儿科常见病的 鉴别诊断

2021年2月28日发(作者：包皮手术后多久可以同房)
1
支气管肺炎鉴别诊断




1
、急 性支气管炎：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但一
般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般 无
明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固
定，随咳嗽而改变。
X< br>线示肺纹理增多、排列紊乱。




2
、急性粟粒 性肺结核：表现为咳嗽与肺炎症状相似，
，
但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、结核菌素 试验阳
性及
X
线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。


< br>3
、支气管异物合并感染：表现为咳嗽与肺炎症状相似，
但有异物吸入史，
突然 出现呛咳，
并结合胸部
X
线检查可以
区别。

4
、 支气管哮喘：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但遇到刺
激物突然发作的喘息，气促，
胸闷，咳嗽，
常在夜间或
（和）
清晨发作、加剧。患儿具有过敏体质和家族过敏史，支气管
激发和舒张试验有助于鉴别。

上呼吸道感染鉴别诊断

1
、过敏性 鼻炎：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状
相似，但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清< br>水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦
可发作，一般不发热，经过数分钟至< br>1
～
2h
痊愈。鼻粘膜苍

2
白、水肿。
2
、流行性感冒：表现流涕、喷嚏与上呼吸
道感染症状相似，但有明显的流感接触史和流行性， 全身症
状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼结膜炎症状明
显有助于鉴别。
3< br>、急性传染病早期：上呼吸道感染常为各
种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、 百
日咳、脊髓灰质炎等，结合流行病学史，临床表现及实验室
资料等综合分析并观察病情演变加 以鉴别。
4
、
急性阑尾炎：
上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常 先于发热，
腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛
点等。白细胞及中性粒细 胞增多。

诊疗计划

1
、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食 。
2
、病因
治疗：抗病毒药物：三氮唑核苷（病毒唑，
virazole）。
3
、
抗感染治疗：青霉素。
4
、对症治疗：①高热：可口服 对乙
酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如
发生高热惊厥者可予镇静、止惊 等处理；②咽痛：可含服咽
喉片。
5
、局部治疗：可用
1%
病毒唑滴 鼻液，每日
4
次；
病毒性结合膜炎可用
0.1%
阿昔洛韦（
aciclovir
）滴眼，每
1
～
2
小时
1
次。
6< br>、支持治疗：给予维生素，补液。
7
、进
一步检查：咽拭子培养，胸部
CT
。
8
动态监测各项生化指

3
标（包括血浆蛋白、电 解质、肾功能、血糖、血气分析
等）
；
9
严密监测各项生命体征变化
（包括血压、
脉搏、
呼吸、
心跳等）
；
10
根据监测结果， 按需补充血浆或白蛋白、电解
质，进一步纠正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；
11
积 极调
节免疫，
保护肾功能；
12
在保证内环境稳定的前提下利尿消
肿 ，
进一步改善症状，提高患者生活质量；
13
评价各相关脏
器功能，维持其相 互平衡；
14
积极预防各种并发症，
消除加
重因素；
15
及 时与患者及其家属沟通，
取得其理解和积极配
合。

急性咽炎鉴别诊断

1
、与扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛与扁桃体炎症状
相似，但急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严
重，检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物 予以鉴别。
2
、疱疹
性咽峡炎：表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎症状相似，
但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭
弓、腭垂、软腭处可见
2
～
4mm
大小疱疹，周围有红晕，破
溃后形成小溃疡可资鉴别。
3
、 咽结合膜热：表现为发热、
咽痛与咽结合膜热症状相似，但后者以发热，咽炎，结合膜

4
炎为特征；
可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，
颈部、
耳
后淋巴结肿大予以鉴别。


支气管炎鉴别诊断

1
、< br>支气管肺炎：
支气管炎与支气管肺炎都有发热、
咳嗽，
早期难于区别，但一般支 气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺
可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可
以 鉴别。胸片可鉴别诊断。
2
、支气管哮喘：支气管哮喘与
支气管炎都有咳嗽、喘息，但 支气管哮喘多见于年长儿，常
有过敏史及家族性过敏史，具有反复发生的哮喘病史，哮喘
发作与 感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨
或夜间突然发作，和（或）加重，应用支气管扩张剂 能迅速
缓解以资鉴别。
3
、毛细支气管炎：毛细支气管炎与支气管
炎都有咳嗽 ，需要鉴别，但毛细支气管炎多见于
6
个月以内
小婴儿。
常突然起病，
病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，
表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音
有助于鉴别。
4
、支气 管淋巴结核：二者相同之处都表现为
咳嗽，然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及

5
哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验
阳性。Ｘ线胸片显示肺门有 结节性致密阴影，其周围可见浸
润以资鉴别。

毛细支气管炎鉴别诊断
1
、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛
细支气管炎，但若三次以上喘息， 则应考虑为婴幼儿哮喘的
可能。
2
、支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽、< br>喘息症状，
需要鉴别，
后者一般不发热或低热，
全身状况好，
以咳嗽为 主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺
部可闻及干湿啰音，
多不固定，
随咳 嗽而改变。
支气管肺炎：
毛细支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息症状，有
必 要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿
罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别 。

小儿胃炎鉴别诊断

1
、

消化性溃疡：消化 性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛，
但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性，病程
长 ，不难和急性单纯性胃炎鉴别。
2
、急性胰腺炎：急性胃
炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐 ，与急性胰腺炎相似。但急性
胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休

6
克。
可伴恶心、呕吐，
但呕吐后腹痛不缓解，
而急性胃炎
呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作
腹部Ｂ超更易于鉴别。

小儿肠炎（病毒性）


1
、急性细菌性痢疾

小 儿肠炎（病毒性）与急性细菌
痢疾
(
急性菌痢
)
都表现为腹痛、腹泻 ，后者主要在夏秋季发
病，常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每
天
1 0
余次，伴里急后重、恶心、呕吐与脱水，粪便呈脓血
便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可 以鉴别。
2
、食物
中毒：小儿肠炎（病毒性）与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕
吐相同症状，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同
一食物者同时发病，
起病急，
一般不发热，
先呕吐，
后腹泻，
多为水样泻，粪常规无炎性改变，粪便培养物致病菌 生长予
以鉴别。











小儿肠炎（细菌性）

1
、病毒性肠炎

病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹
痛、腹泻， 后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐与稀
便等症状，粪便常规检查可见大量脂肪球，粪便中可检出 轮
状病毒。
2
、霍乱与副霍乱：病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱
均表现为腹泻， 后者的主要表现为

发病急骤，呕吐与腹泻
剧烈，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大 而无粪质，极易
发生脱水、周围循环衰竭、血压下降，严重者出现休克，常

7
伴腓肠肌痉挛。

3
、伪膜性肠炎：小儿肠炎（细菌性）与
伪膜性肠 炎均有腹泻症状，但是后者粪便特点为海水样、有
腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面 积烧
伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。


病毒性心肌炎鉴别诊断

1
、
原发性心内膜弹力纤维增生症：

相似之处为心脏扩大，
反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在
6
个
月以下的小婴儿。
心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病
变累及整个心脏。
心电图及超声心动图检查均显示左 室肥厚
为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心
音减弱，无杂音或有轻度收缩 期杂音。无病毒感染的病史或
症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。
2
、中毒性心 肌
炎：

相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎
具有严重感染 或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、
败血症、
白喉、
猩红热等疾病，
常随原发病感染症状好转

而
逐淅恢复。
3
、
风湿性心脏炎

相似之处有相 同的心慌、
闷气、
胸痛，但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动
的症候如 高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小
结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和
/
或舒张期杂音。
实验室检查可见血沉增快，
C-
反应蛋白阳性，粘蛋白增高及
抗溶血性链球菌
“O”
，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳

8
性等链球菌感染的证据予以鉴别。

特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断：



1
、再生障碍性贫血：相同之处为血小板减少、皮肤出血
点，< br>但是再生障碍性贫血表现为发热、
贫血、
出血三大症状、
肝脾淋巴结不肿大，骨 髓检查可以区别。
2
、急性白血病：
相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是急性白 血病表现
为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片
中可见各期幼稚白细胞及骨 髓检查即可确诊。
3
、过敏性紫
癜：相同之处为皮肤出血点，但是过敏性紫癜为对称性 出血
斑丘疹以下肢为多见，血小板不减少易于鉴别。
4
、红斑性
狼疮：累及血 液时可表现为血小板减少、出血点，有怀疑时
应检查抗核抗体及狼疮细胞
(LEC)
可 助鉴别。


肾病综合症鉴别诊断

1.
急性肾炎：相似之 处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起
病前有咽部或皮肤链球菌感染史，
短期内发生血尿、
蛋白尿、
少尿、肾功能异常、水肿、高血压等，血尿、血清补体
C3
下降，肾活检可鉴 别。
2
、狼疮性肾炎：相似之处水肿、蛋
白尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有 多系统病变，
特别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板
减少及球蛋白明显增高 ，血抗核抗体阳性率可达
95%
，补体
测定可见
C4
、
C1 q
与
C3
一致显著下降。
3
、

过敏性紫癜肾

炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫癜肾炎多发
生在< br>6
～
7
岁以上儿童，
1
、
2
岁以下罕见。< br>秋未至春初多见。
可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜，有关

9
节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询
问病史及细致的临床观察， 努力发现肾外的表现有助于鉴
别。急性肾炎


肾病综合征：相似之处 具有水肿、蛋白尿相同表现，
但是肾病综合征主要表现为水肿、
大量蛋白尿、
低蛋白血 症、
高脂血症，对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。

过敏性紫癜

1
、特发性血小板减少性紫癜：相似之处均表现为皮肤出
血点，
但是依据特发性血小板减 少性紫癜的出血点形态不高
出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。
2
、败
血症：相似之处均表现为皮肤出血点，但是败血症病人中毒
症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹 处涂片检菌可为阳性以
资鉴别。
3
、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，
则有助于鉴别。
4
、肠 套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛，
但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿。表现为阵发性哭叫，腹
部触及包块，
腹肌紧张时应疑为本病。
钡灌肠透视可予鉴别。
5
、阑尾炎：二 者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过
敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。





姓名：医范文










入院日期：
2009
年
6
月
8
日

性别：男













出院日期：
2009
年
6
月
23
日

年龄：
51
岁












住院天数：
15
天

入院情况：患者因“患者腰疼
3年，右下肢疼痛
1
年，左下
肢无力半年，加重
2
个月。”入院。入院查体：

患者脊柱
轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻

度受限，
L4-
S1
棘突及右侧椎旁压痛，
无放射痛，
臀肌无萎缩，
坐骨神 经
干压痛：

左（
-
），右（
+
），梨状肌紧张试 验（
-
），直腿
抬高试验：
（
-
）
，
四肢 肌张力正常，
左

大腿综合肌力
4
级，
左踝背伸肌力
4
级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及
外

侧痛觉减退（
7 /10
分），余部位感觉正常。左小腿周径
（膝下
1cm
）
较右小腿 小
1.5cm
。

双肱二、
三头肌反射
（
++）
。
双膝、
右踝反射
（
++
）
，
左踝 反射
（
-
）
巴氏征
（
-
）
。

双



侧髌阵挛、踝阵挛未引出。





入院诊断：腰椎间盘突出症













诊疗经过：
入院后给予每周
1
次针刀整复镇痛术及微波治
疗仪治疗； 并给与理

疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰
腿疼消失，患者好转出院。

出院诊断：腰椎间盘突出症

出院情况：患者自述腰腿疼消
失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正

常，右小
腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（
8/10
分），余部位感觉
正 常。左小腿

周径（膝下
1cm
）较右小腿小
1.5cm
。 直腿抬
高试验：（
-
），余同入院。

出院医嘱：
1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能
锻炼
10
分钟。














2
、
3
个月后门诊复查。




今日上午牛主治医师查房，
认为根据病史及体征可诊断为联< br>合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能
与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严 格而加重心脏负担
有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠
盐，补充钾盐，加 强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服
用维持量
0.25mg/d
，
但患者 心衰时间长，
心肌情况和肝功能
均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，
呼吸较平稳，心率
70
～
80/min
，浮肿减轻。

孙主治医师巡视病房，
详询病史，< br>仔细体检，
除发现已获
体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈
木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见
Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看 ，也较支持，望
对家族成员作详细调查（预约体检）
。左颈动脉搏动较弱，
提示从该侧 灌流至半球的血循环量不足，
脑血管造影完全证
实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环 治疗为主，
应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明
日检查出血时间、血凝时 间、血小板计数和优球蛋白情况，
如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子
（TPA
）或抗栓酶
-3
（精氨酸酯酶）溶栓治疗。


1991-4-1
主任巡诊记录



主管医师汇报病史、检查发现，以及入院
48
小时以来
的诊疗经过。



孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中
动脉形成和
I
型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步
打算用溶栓剂（尿激酶
4
万
U
）静滴，每日
2
次，预计疗程
7
天。



高主任分析：本病人发

病特点符合高血压脑卒中，发
病年龄较小 ，仅
49
岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及
其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀 治疗，偏瘫症状明显
好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率
90/
mi n
，
眼底有血管硬化征象，
血沉
19mm/h
，
较正常男子 稍高，
意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作
脑电图
+
压 颈试验，脑血流图
+
压颈试验。本例发病已
5
～
6
天，估计 血栓干涸。尿激酶恐难奏效；
TPA
、抗栓酶
-3
成品
供应困难；故 现仍以一般活血化瘀治疗为妥。


高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查
情况，确诊为脑血栓形成。



目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右
上肢Ⅲ级，右下肢 Ⅳ级，精神状态好转。

黄
×
×
主治查房后，认为诊断比较明确，现 在患儿月龄小，
耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治
疗，缓解症状，择期 手术。


阶段小结的内容包括：

（
1
）

入院日期、小结日期。

（
2
）

患者姓名、性别、年龄。

（
3
）

主拆、入院情况、入院诊断。

（
4
）

诊疗经过、目前情况、目前诊断。

（
5
）

诊疗计划、注意事项。

（
6
）

医师签名。

【示例】

首次病程记录

2003
．
3
．
14
．
10
：
30

1
．病例特点：

（
1< br>）青年女性，
24
岁，病程
2.5
个月
.
（
2
）临床表现：咳嗽、活动后气促。

（
3
）既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接
触史。
（
4
）查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及
少量爆裂音，
P< br>2
>A
2
。

（
5
）辅助检查：外院检查结 果：
2003
年
3
月
8
日血常
规：
WBC 7.0
×
10
/L,N 0.74,
嗜酸性粒细胞计数正常。
2003
年
3
月
3
日肝肾功能正常；
Ig
、补 体、抗
ENA
抗体、抗
dsDNA
、
ESR
、
CR P
、蛋白电泳正常。

血气分析：
pH
值
7.447,PCD
2

41. 1mmHg,PO
2
80mmHg,HCO
3
27.8mmoI/L;
支原体抗体
IgM1:80;TB- AB
（
-
）；
CEA
正常。

2003
年
2
月
25
日及
2003
年
3
月
8
日胸片，
2003
年
2
月
28
日及
200 3
年
3
月
5
日
CT
：
双下肺片状影，病变有加重
趋势。

我院检查：
2003
年
3
月
14
日血气分析：
pH7.481,PCO
2
436mmHg,P O
2
80.4mmHg,HCO
3
24.8mmoI/L.
肺功能
:
限制性通气功能障碍
,
弥散性功能障碍
.
2.
拟诊讨论
:(
入院诊断
,
依据其鉴别诊断
)
患者影像学
表现为双肺弥漫性间质浸润
,
有咳嗽
,
气短
,I
型呼吸衰竭
(
呼
9
衰
),
抗感染治疗无效
.
间质病变有原因清楚的和不清楚的
,
分别进行讨论
:
（
1
）感染性疾病
:
普通感染不支持
,
因为患者应用多种
抗生 素
,
病变还在加重
.
支原体、衣原体感染也不像，这种感
染影像学上 多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明
显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以
目前不能确定为感染性疾病。

（
2
）肿瘤：病变进展很快，要警惕肿瘤的可能。

（
3
）血管炎：目前无全身受累的证据，故不能诊断。

（
4
）外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽，
气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸 润，但患者无特殊
环境接触史，不支持。

（
5
）结缔组织病：很多 结缔组织病都可导致肺间质病
变，但目前无证据。

3
．病例分型：
C
型。

4
．诊疗计划：

（
1
）完常规检查：三大常规，肝、肾功能。

（
2
）胸部高发分辨
CT
。

（
3
）肿瘤：腹部
B
超、盆腔
B
超、肺癌筛选、癌标记
物的检查系列。

（
4
）痰找病原学。

（
5
）查免疫指标。

（
6
）氧疗，缓解
I
型呼吸衰竭。

（
7
）必要时行支气管镜或肺活检。

（
8
）目前对症处理为主。


医师签名：×××

日常病程记录

1982.6.24.11:30
胸穿记录


患者入院后即 行胸腔穿刺抽气
.
于右锁骨中线第
2
肋间
,
常规皮肤消毒< br>,
术者戴消毒手套以
2%
普鲁卡因行局部麻醉注
射后
,
用
8
号针头、
50mL
注射器穿刺抽气
1000mL
，保 留针头
固定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见
气泡溢出。术中患者无特殊不 适，自觉术后胸闷、气促有所
减轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。


医师签名：×××


1982
．
6
．< br>25
．
14
：
30
下午杨××主治医师看过患者，认为患 者气管左移，右
肺叩诊呈鼓音，呼吸音仍消失。胸透：右侧气胸。穿刺抽出
气体，自发性气胸已 确定。但患者仍有气促、胸闷，气管左
移，右肺呼吸音仍消失，建议作胸腔插管闭式引流。杨××
主治医师施行手术，
于右侧腋前线第
4
肋间，
常规消毒皮肤，
局麻 后切开皮肤，分离皮下组织，插入直径
5mm
套管针，拔
去针心，用硅胶管插入胸膜腔 中，退出套管，固定硅胶管于
胸壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管，可见气泡溢出。缝合
皮肤， 局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服。

昂昂

医师签名：×××

1982
．
6
．
25
．

昨夜患者呼吸平 稳，
胸闷、
气促消失，
入睡良好，
稍咳。
予氨茶碱口服，
略 有恶心感，
食纳欠佳。
进食稀饭
50g,
大便
结
.
查
:
无发绀及气捉
,
呼吸
20
次
/min,
气管居中
,
双肺叩诊呈
过清音
,
双肺呼吸音减弱
,
对称
,
右肺基底部可闻少许湿
啰
音
.
心率
90< br>次
/min,
律齐
.
插管部位伤口干燥
,
无渗出,
水封瓶已
更换无菌盐水
.

医师签名
:
×××

临床病例讨论记录

【内容与要求】

临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会
诊、术前 讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的
的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员

对确诊困难或疗效不确切病例讨 论的记录。须另立专页
作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、
地点、主持人及参 加人员姓名、专业技术职务、病例报
告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、
主持 人的总结意见，最后为记录者签名。

【格式】

时间：×年×月×日

地点：

参加人员：（全名及职称）

主持人：（实际主持人，职称）

病例报告人：×××

患者病历简要：（姓名、性别、年龄、住院号、入
院诊断）

发言人：

×××：（全名及职称）

×××：（全名及职称）

总结意见：（主持人的总结意见）

1
．

2
．

录者：×××

【示例】

时间：
1993.3.18.15:00
地点
:
四病室医师办公室

参加人员
:
李启教授、 石林副教授、周权主治医师、
张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学。

主持人：石林副教授。

病例报告人：张兰住院医师。

病例简要：
患者初晓，
男，
66
岁，
住院号：
784736
。

入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。

发言人：
< br>周权主治医师：该患者系老年男性
,
有长期腹泻史
,
体查主要为消瘦< br>,
无其他阳性发现，腹泻原因可能有：
①炎症；②消化道肿瘤。


石林副教授
:
该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是
否由肠结核引起，但目前 证据不足
,
可做小肠钡餐和
/
或
钡灌肠检查
,
若无 异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检
查。

李启教授：该患者应考虑肠肝癌，消化道肿 瘤不能
排除，患者
AFP
增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核
药物做治疗试 验，同时追踪
AFP
变化，做肝脏
CT
检查
和胃肠钡餐、结肠镜检查 。

总结意见：

1
．断目前考虑：（
1
）肠结核 ；（
2
）消化道肿瘤。

2
．处理：（
1
）先用抗 结核药物做诊断情形治疗。
（
2
）踪
AFP
。


（
3
）
做肝脏
CT
，
胃肠钡餐、
结肠镜检 查。




记录者：×××

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转科及接收记录


【内容与要求】

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科
室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师

分别书写的记录。包括转科记录和 接收记录。转科记录
由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况
除外），可在病程记 录内接着写，不另立专页。接收记
录由转入科室医师于患者转入后
24
小时内守成，要 另
立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者
姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗
经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医
师签名等。
< br>接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性
别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目
前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、
医师签名等。转入后不足24
小时死亡者，书写接收记
录、抢救经过（上级医师查房）、
24
小时 内接收死亡记
录（参照
24
小时内入院死亡记录）。

【示例】

转科记录

1992
．
6
．< br>25
．
10
．
00
周××，女，
30
岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂
工人。

患者因怕热、
多汗、
多食、
消瘦，
曾测
T
4
28 3.1mmol/L
（
20
μ
g/mL
），摄
131
I
率
3
小时
98%
，
24
小时
90%< br>，经
甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗
10
个月，病情控制，
自行停药， 停药后半年复发，今年
4
月出现心房颤动。

入院体检：
T38
?，
P 120
次
/min,
心律绝对不齐，
肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。

实验室检查：（
1
）
T
4
283.1mmol/L,T
3
4.62mmol /L:
摄
131
I
率
3
小时
93.7%,24小时
100%;(2)
肝、肾功能，
电解质均正常；
（
3
）
3
血胆固醇
3.88mmol/L;(4)TSH,TRH
兴奋试验均提 示病变部位在甲状腺
;(5)
心电图示心房
颤动。

入院后经甲巯咪 唑治疗
2
个月，病情已控制。心率
80
～
90
次
/ min,
心律绝对不齐，体重较重，又是复治，
估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有 手术指
征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外
科手术。手术凶险性及预后已与本 人及家属交代，患者
家属表示理解。

转科诊断：
1.
甲状腺功能亢进

2.
毒性弥漫性甲状腺肿大

3
．持续性心房颤动

师签名：×××

年×月×日

接收记录：

周× ×，女，
30
岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂
工人。
患者因怕热、
多汗、
多食、
消瘦，
曾测
T
4
258mmol/L
，
摄
131
I
率
3
小时
98%
，
24
小时
90%
，经甲巯咪唑治疗
10
个月，病情控制，自行停药， 半年后复发，今年
4
月出
现心房颤动，静脉注射毛花苷
C
（西地兰） 后心率减慢，
口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。
4
月
10
日 又
出现心房颤动，并持续至今。因
T
4
及摄
131
I
率仍高，收
入内科诊治。经甲巯咪唑治疗
2
个月病情控制，心率减
慢至80
～
86
次
/min
，心律绝对不齐，体重增加，出汗
减少，食欲正常。由于患病已
5
年，病情较重，又是复
治，有手术指征。目前心、肝 、肾功能正常，无手术禁
忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备
后，可行甲腺功 能亢进症状已控制，经半个月术前准备
后，
可行甲状腺次全切除术。
转本科前，
已与家属交代：
①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能
术后甲状腺功能减退而 需甲状腺素替代治疗；③手术过
程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状
腺手术可 能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。

体检：
T37
?，
P 74
次
/min,BP 130/80mmHg,
发育
营养正常，上眼睑挛 缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体
不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无
怒张。 双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性
啰
音。心
界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、 趾。手指震颤阳
性。

外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺
呈弥 漫性对称性Ⅱ度肿大，质地柔软，光滑，无结节，
未触及震颤，血管杂音轻微。

转科诊断：
1.
甲状腺功能亢进

2.
毒性弥漫性甲状腺肿大

3
．持续性心房颤动

拟行手术：甲状腺次全切除术

师签名：×××

年×月×日

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交接班记录

【内容与要求】

1
．

交班记录 为入院后至医师交班前的病情小
结，要求简要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连
续进 行。
本记录紧接病程记录书写，
不另立新页。
一般患者，
经管
1周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记
录中写明，但危重患者任何时候交班，均应有交 班记录。由
交班的住院医师、进修医师或实习医师书写。若住院医师、
实习医师同日交班，可由 实习医师书写，住院医师修改、签
名。不同日则各级医师应分别书写。实习医师所管患者在交
班 时每个患者均应有交班记录；
交班记录应当在交班前由交
班医师书写完成。其主要内容如下：< br>
（
1
）患者入院后至交班前已经确诊的疾病及诊断依据
或尚未肯定诊 断的原因。

（
2
）小结前一阶段的治疗情况及效果。

（
3
）对下一阶段尚需进行的检查项目及治疗的建议，
上级医师或本人计划进行而未来得 及完成的诊疗操作及其
他事项。

2
．
< br>接班记录应在病程记录上紧接交班记录书
写，不另立新页。由接班的住院医师、进修医师或实习医 师
书写，于接班后
24
小时内完成。在书写接班记录前，应参
阅交班记录及温 习了解病史和诊疗情况，并进行体格检查。
要注意简明扼要。

【示例】

交班记录

2003
．
3
．
30
．
16
：
00
张×××，女，
29
岁，因劳累后心悸、气促
5
年，发热
3
天，不能平卧
1
天，于
2000
年
3
月
21
日上午
9
时急诊抬
送入院。
< br>入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心
脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅵ级；②支气管 肺炎；③慢性扁
桃体炎。
入院时体查发现：
T38
?，
P81
次
/min
,R26
次
/min
。
端坐体位。嘴唇发绀 ，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下
可触及一肿大的淋巴结，直径
1.5cm
×1.5cm,
质稍软，移动
度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干
啰
音，双肺底可闻及细湿
啰
音。心尖
搏动 弥散，以左侧第
5
肋间锁骨中线外
2.5cm
处最明显，无
抬举感， 心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，心率
100
次
/ min,
节律 绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，心尖
区可闻及
3/6
级收缩期吹风样杂音及舒张期 隆隆样杂音，
前
者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短绌。肝脏
右肋缘下< br>4cm
、剑突下
6cm
处可触及，质中等，边缘锐，表
面光滑，轻压 痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻
叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水
肿。血常规：
WBC 12.8
×
10
/L,N0.82
。

入院后经积极抗感染 、强心、利尿、抗凝、护心与支持
治疗，患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能
9
平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿
减轻，血常规复查已正常。

目前诊断：同入院时诊断。

建议：

1
．

继续抗凝、护心与支持治疗。

2
．

间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心
力衰竭。

3
．

复查胸片及腹部
B
超。

4
．

患者情绪低落，应注意鼓励和安慰，对其进
行开导。



















































医师签名：×××

交班记录

2000
．
3．
30
．
16
：
00
张××，女，
29岁，因劳累后心悸、气促
5
年，发热
3
天，不能平卧
1
天，于
2000
年
3
月
21
日上午
9
时急 诊抬送
入院。入院时体查发现：
T38
?，
P 81
次
/min,R 26
次
/min
。
端坐位。嘴唇发绀 ，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下可
触及一肿大的淋巴结，直径
1.5cm
×1.5cm,
质稍软，移动度
可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减< br>弱，可闻及散在的干
啰
音，双肺底可闻及细湿
啰
音。心尖搏
动 弥散，以左侧第
5
肋间锁骨中线外
2.5cm
处最明显，无抬
举感，
心尖部可触及舒张期震颤，
心界向两侧扩大。
心率
100
次
/min,
节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻
及
3/6
级收缩 期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，
前者向腋
下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，脉搏短绌。肝 脏右肋缘
下
4cm
、剑突下
6cm
处可触及，质中等，边缘锐，表面 光滑，
轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。
移动性浊音阳性。甲床轻度发 绀，双下肢凹陷性水肿。血常
规：
WBC 12.8
×
10
/L,N0.82
。

入院诊断：①风湿性 心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心
脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅳ级；②支气管肺炎；③慢性扁
桃 体炎。

诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、
护心与支持治疗，患者 病情好转，体温病情好转，体温降至
正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移
动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。接班
时体查：
T36.5
?,
能平卧，嘴唇无发绀，咽部不充血，扁桃
体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未 闻及
啰
音。
心率
70
次
/min
，节律绝对不整齐 ，心音强弱绝对不一致，
脉率
59
次
/min
。心尖区可闻及
3/6
级收缩期吹风样杂音及
舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下
1 cm
、
9
剑突下
2cm
处可触及，
质中等，
边缘 锐，
表面光滑，
轻压痛，
移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

目前诊断：同入院时诊断。

接班诊疗计划事项：

1
．

继续抗凝、护心与支待治疗。

2
．

间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心
力衰竭。

3
．

复查胸片及腹部
B
超。




















































医师签名：×××

出院记录

【内容与要求】

出院记录是患者住院诊疗经过的小结，
便于以后复诊时
参考。

其内容与要求如下：

1
．入院、出院日期，住院天数。

2
．
入院时病情摘要及入院诊断。
住院期间的病情变化及
诊疗经过。

3
．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的
恢复程度、后遗症等。


4
．出院诊断。

5
．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数
量、剂量、用法。

6
．
出院记录在出院后
24
小时内完成；
写在门诊病历上< br>的住院经过亦可参考以上要求，
但需更加简明扼要，
并记录
各种主要号码，如住 院号、
CT
、
MRI
、
X
线号等。

【示例】

入院日期：
1993.4.11
出院日期：
1993.5.30
住院天数：
49
天

入院诊断：
1.
风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能
IV
级

2
．风湿活跃

患者林祥，男，
17
岁。因关节疼痛
5
年，劳累后心悸、
气促
2
年，加重
1
个月入院。
5
年前始感双膝关节疼痛。近
2
年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院 时体
查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体
I
度肿大。颈静脉怒张， 双肺底少量细湿
啰
音。心尖搏动在左
侧第
6
肋间锁骨中线外
1.5cm
处，
可触及舒张期震颤。
心率
120
次
/min ,
律齐，
P
2
亢进。心尖区可闻及
3/6
级收缩期吹
风样杂音及舒张期隆隆样杂音，
P
2
>A
2
。腹平软，肝于右锁骨
中线肋缘下
3cm
，剑突下
5cm
处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；
腹水征阴性。
双下肢明显凹陷性水肿。
血沉
50mm/h
。

住院经过：
住院后胸部
X
线摄片
（
X
线号
1234
）
未左房、
左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维< br>B
超示风心
病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利
尿等治疗 ，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏
缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈 静脉
动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率
76
次
/min
，律齐。心脏
杂音无变化。
肝于右锁骨中线肋缘下
2cm
处可扪及，
双下肢
无水肿。血沉
10mm/h
。

出院诊断：
1.
风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能Ⅲ级

2
．风湿活跃

出院医嘱：
1.
全体
1
个月。

2
．避免体力劳动。

3
．避免感冒，限制钠盐摄入。

4
．出院带药：地高辛
0.25mg p.d
×
7
；

维生素
B
1
10mg t.i.d
×
30
；硝酸异山梨
醇酯（消心痛）
10mg t.i.d
×
30
肠溶阿司匹林
0.9 t.i.d
×
30
；

5.
定期复查。（一个月后或病情变化）










































医师
签名：×××








转院病历

【内容与要求】

住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交
患者或其家属携带。

转院记录内容包括：

1
．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、
职业、现住址

（电话）、主诉、入院时间、转院时所在的
科室或病区等。

2
．入 院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验
室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时 诊
断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。

3
．转院的原因及必要的说明。

4
．患者或其家属意见

5
．最后诊断。

6
．主管医师签名。

7
．科主任签名。

【示例】

患者刘某某，
女，
26
岁，
已婚，
汉族，
农民，
长沙县人，
湖南省重 型机械厂工人。因转移性右下腹痛
12
小时于
2000
年
3
月
2
日
8
时急诊入院。患者于
2000
年
3
月
2
日
6
时始
感中上腹阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午
2
时许疼痛转移
至右下腹，
呈持续性绞痛，
20
时来我院急诊，以急性阑尾炎
收住院。
既往体健。
自去年
3
月后无前无端猜疑丈 夫有外遇，
时常尾随其后跟踪监视，凡丈夫与异性交往即认为是“谈情
说爱”，为此经常与丈夫 口角。半年后患者情绪低落，坐卧
不宁，觉得活着没意思，曾割腕自杀未遂。近半月来生活疏
懒 ，不修边幅，常彻夜不眠。
1
周前在省精神病院就诊，诊
断为“精神分裂症，偏执型” 。

入院时体查：
T37.9
?，心肺正常，腹平，右下腹固定
压痛 ，麦氏征（
+
），轻度肌紧张，肠鸣音正常。血常规检
查
WBC12
×
10
/L
，
N 0.85, L 0.15
。胸透、腹透均正常。 入
院诊断为急性阑尾炎，
入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾
切除术，术中见阑尾明显 充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。
手术经过顺利，术后恢复良好，切口愈合等级
II
甲 ，病理
报告为急生化脓性阑尾炎。因患者精神症状继续进展，且我
院未设精神科，经该院某某副 主任医师会诊后，认为有转院
指征。征求患者家属意见，同意转湖南省精神病医院治疗。

最后诊断：
1.
急性化脓性阑尾炎（术后）

2
．精神分裂症（偏执型）

医
师签名：×××

科
主任签名：×××




再次或多次住院病历

【要求】

1
．患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医院时应书
写再次或多次入院记录，并在患者入院后
24
小时内完。

2
．第二次住同一医院书写再入院记录，第三次以上住
同一医院应写明第几 次住院，如第三、第四次住院相同。

9
3
．患者本次住院的住院号与第一次住院相同。

4
．患者的一般资料，每次入院都需重写，不能写“见
第一次入院记录”。

5
．主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及
持续时间。

6
．书写现病史时，首先应对本次住院前历次住院经过
进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。住院次数多时，
在小结再次住院经过时，
重点小结本次住院的前次住院及出
院后到本 次发病的情况。
以往的住院仅交代住院次数及住院
日期及何种原因住院即可，
如第四次 入院记录重点小结第三
次住院及出院后情况，
并对于第一、
第二次住院可交待第一、< br>第二次因何原因何时住本院。

7
．既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 等无明
显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。

8
．再次 或多次入院记录可由住院医师、进修医师书写。
也可以由实习医师书写后，由上级医师或教师修改，个别 修
改可由老师签名认可，
修改过多，
影响病历整洁时应重抄后，
带教老师签名 认可方归入病历中。

【格式】


姓名：

出生地：

性别：

民族：

年龄：

职业：

婚姻：

住址：

入院日期：

记录日期：

病史陈述者：

主诉：

现病史：< br>1.
上次（多次）住院情况；
2.
本次住院情况。
既往史、个人史、月 经史、婚育史、家族史等无变化可
见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现药物过敏，手
术 、外伤、输血、绝经等，可补充记录。

体格检查：方式同入院记录。

实验室特殊检查结果：



院诊断：

．

．

．

入
1
2
3

医
师签名：×××






【示例】

姓名：彭某某

出生地：湖南省
望城县坪塘镇

性别：男

民族：汉

年龄：
42
岁

职业：公务员

婚姻：已婚
< br>住址：长沙市政
府宿舍
2
区
3
栋
402
号< br>
入院日期：
2003.5.26.22
时

记录日期：
2003.5.27.
病史陈述者：患者本人

主诉：双下肢浮肿，水尿
6
天。第二次住入本院。

现病史：患者于
2001
年
4
月
5
日因双下肢浮肿，蛋白
尿半月第 一次住本院。诊断为原发性肾病综合征，系膜增殖
型肾炎。经用泼尼松、环磷酰胺及综合治疗
1
个月，浮肿消
失，蛋白尿由
6g/d
，定
+++
转为
0.35g/d
，定性
+
，于
2001
年
5
月< br>16
日出院。

出院后一直坚持服药，
泼尼松为
60mg/d
，
尿蛋白转阴后
每周减量
5mg
，减至
5mg/d
时维持
3
个月，复查血、尿常规
正常后停用。停药两年来，自我感觉良好，每隔
1
～
2
个月
复查一次尿蛋白均为阴性。今年
5
月
20
日淋雨受凉后出现
发热、咽痛、测体温
38.2
?，
3
天后发现双下肢踝关节以下
开始浮肿，
并逐渐血上延至大腿，
压之凹陷，
并感 腹部增大，
纳差。尿量较前减少，约
400 mL/d;
自觉腰部胀痛，但无明
显尿频、尿急及尿痛。

本次起病以精神状态及体力尚可，睡眠好，大便正常。

既往体健，
个人史、
婚育史、
家族史见第一次入院记录。

体检检查：
T37
?
P 87
次
/min R 18
次
/min
BP140/90mmHg
发育正常，
营养中等 ，
被动体位，
神清合作，
慢性病容，
皮肤巩圆膜无黄染，浅表淋巴结不大，头 颅五官无畸形，瞳
孔等大等圆，
外耳道无溢脓，
鼻翼无扇动，
颈软，
气管居中，
甲状腺不大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，胸廓大小正
常，双侧对称，双肺语颤 正常，叩诊清音，未闻及干、湿
啰
音。心尖搏动不明显，心界无扩大，心率
87
次
/min
，律齐，
无杂音。腹稍显饱满，无压痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音存大。双肾区轻叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢
大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平 复缓慢。肛门及外
生殖未查。膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。

门诊资料 ：
2003
年
5
月
23
日，尿沉渣红细胞
4500 0/ml
，异
形
75%
。均一形
25%
，白细胞
2
～
7/HP
，颗粒管型
3
～
8/HP
。
血 液生化：
三酰甘油
7.5mmol/L,
胆固醇
12.3mmol/L,血清总
蛋白
58
g/L,
清蛋白
25g/L
,
球蛋白
33g/L
，
尿素氮
7.1mmol/L,
血肌酐
168mmol/L
。

入
院诊断：

原
发性肾病综合征

系
膜增殖型肾炎

肾
功能不全代偿期

医
师签名：×××

24
小时入出院记录


【要求】

1
．患者入院不足
24
小时出院者，如病情危重，家属放

弃治疗或欺也理由放弃住院者，
应书写
24
小时入出院记录。

2
．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般