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人民医院
姓名:
***
住院号:
入院记录
姓名
: ***
职业
:
无
性别
:男
住址
:
***
¥
#@%
年龄
:
14
岁
入院 日期
:
2012
年
02
月
03
日
14:00
婚姻
:未婚
病史记录时间
:
2012
年
02
月
03
日
14
:
30
籍贯
:
***
¥
#@%
病情陈述
者
:患者本人
民族
:汉族
主诉
:喘息、气促、胸闷
1+
年,再发
1
周
现病史
:
1+
年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性 加重,
伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病 情反复发作,频率增加,程度加重,曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”,
病程后期使用
“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
1
周前上述症状反复发作,今为系统诊治
遂入我院 。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差,大小便如
常,体重无明显增减,体力 无明显下降。
既往史
:既往体健,否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病 、等慢性病史,
否认肝炎、伤寒、结核等传染病史,
个人史
:无烟酒嗜好, 否认手术、外伤史,否认输血及血制品史,否认药物、食物过敏
史,预防接种:按计划接种。出生并生于 原籍,无外地久居史,未到疫区久居住。生活
规律,无毒物、粉尘及放射线接触史,
婚育史
:未婚
月经史
:无
家族史
:家庭成员均体健,否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体
格
检
查
体温
:36
℃,脉搏
:72
次/分,呼吸
:20
次/分 ,血压
:110/75mmHg
,
一般情况
:发育正常,营养中等 ,体型中等,精神差,神智清楚,急性病容,被动体位。
皮肤黏膜
:无水肿、及蜘蛛 痣,皮肤无黄染,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结
:全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官
:急性病容,面色 苍白,头颅形态无畸形,头发分布均匀,头皮无破溃,眼睑
无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔 等大等圆,直径约
2.5mm
,对光反射灵敏,
乳突无压痛,外耳道无异常分泌物,, 口唇无发绀,咽部稍充血,扁桃体无肿大。
颈部
:颈软,气管居中,无静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。
胸部及肺部:双侧胸廓对称无畸形,语音震颤无增强及减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干
湿性啰音。
< br>腹部:
腹平,未见肠型及蠕动波,腹部无压痛及无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未扪及
肿 大,肝肾区无叩击痛,腹肌无紧张,移动性浊音阴性。
***
人民医院
姓名:
***
住院号:
神经系统
:神清,语明,记忆力、计算力、定向力可,四肢肌力及肌张力可,角
膜,腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在,巴宾斯基征,克尼格征,戈登
征等病理征未 引出。
肛门及外生殖器
:未查。
专
科
情
况
体温
:36
℃,脉搏
:72
次/分,呼吸
:20
次/分,血压
:110/75mmHg
,
口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充 盈,双肺呼吸音粗,未闻及干
湿啰音及哮鸣音。心界不大,心率
72
次
/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂
音,
辅
助
检
查
暂缺
初步诊断:支气管哮喘
医师签名:
病历完成时间
2012
年
02
月
03
日
15:00
***
人民医院
姓名:
***
住院号:
2012
年
02
月
03
日
15
:
00
首次病程记录
患者
***
,男,
14
岁,因“喘息、气促、胸闷
1+
年,再发
1
周”于
20 12
年
02
月
03
日
14:00
入院。
一、病例特点:
1.14
岁男性,起病急,逐渐加重;
2.1+
年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重, 伴
咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病
情反复 发作,频率增加,程度加重,曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”,病
程后期使用
“沙 美特罗替卡松”可完全缓解。
1
周前上述症状反复发作,今为系统诊治遂
入我院。门诊 以“支气管哮喘”收入我科
3.
查体:体温
:36
℃, 脉搏
:82
次/分,呼吸
:23
次/分,血压
:110/75mmH g
,神志
清楚,查体合作,急性重病容,头颅五官无畸形,口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大 ,
颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大,心率
82
次
/
分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝< br>颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征
未引出。< br>
5.
辅助检查:暂缺
二、拟诊讨论:
初步诊断:支气管哮喘
依 据:
14
岁男性,起病缓,病程长,有喘息、气促、胸闷等相关症状,
呈阵发性发作, 经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作,频率增
加,程度加重,病程后期使用“沙 美特罗替卡松”可完全缓解。查体:双肺呼吸音粗,
未闻及干湿啰音。故考虑该病,进一步完善胸片等相 关检查排外。
鉴别诊断:支气管炎:本病患者多表现为单纯咳嗽为主征,无 气促及呼吸困难,发
绀,肺部无固定湿啰音,胸片见肺纹理增粗紊乱,无片状高密度浸润灶。而本患者病 情
特点及体征均不支持,暂不考虑。
诊疗计划:
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