脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

2021年2月28日发(作者：不育不孕治疗)
脊髓灰质炎减毒活疫苗
BOPV
（第
2-4
剂）接种告知书


脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。
临床表现为发热、
咽痛
和肢体疼痛等，
部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。
本病多发于小儿，故
称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【
接种对象
】≥
3
月龄儿童。

【
接种程 序
】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（
IPV
）和脊髓灰质炎减毒
活疫苗（
bOPV
）序贯接种程序：满
2
月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第
1
剂次（
IPV
），满
3
、
4
月龄和
4
周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（
bOPV
）
各
1
剂 次。

【
常见不良反应
】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐 、腹泻和
皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医
院进行 对症治疗。

【
禁忌
】
已知对疫苗中的任何组分，
包括辅料 及硫酸庆大霉素过敏者禁用；
发热
或急性疾病期患者应推迟接种；
严重慢性疾病、过敏体质者禁用；
患任何神经系
统性疾病者禁用。

【
注意事项
】
患有血小板减少症或者出血性疾病者，
肌肉注射本品后可能会
引起出血；< br>正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，
接种本疫苗后产生
的免疫反应可能减弱 ，
接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。
未
控制的癫痫患者和其他进行 性神经系统疾病患者慎用。


以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日

联系电话：

详细住址：
















































.
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童
(
有□、无□
)
接种禁忌，并了解了该疫苗
接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。

以下内容由预防接种工作人员填写：

接种日期：年月日

接种单位：告知人员签名：


脊髓灰质炎灭活疫苗
IPV
（第
1
剂）接种告知书