中性粒细胞减少症

2021年2月28日发(作者：阴囊湿疹症状)
中性粒细胞减少症（小儿）


【概述】

中性 粒细胞减少症（
neutropenia
）是由于周围血中性粒细
胞的绝对值（
ANC
）减少而出现的一组综合征。中性粒细胞减少
9
3
的绝对值随年龄而 异，在足月新生儿为
8
×
10
/L
（
8000/mm
），
早产
儿为
6
×
10
9
/L
，
生后
1~2
个月低限为
2.5
×
10
9
/L，
至
1
周岁
时正常低限为
1.5
×
10
9
/L
，
此值直至成人期皆为正常低限。
成人
及儿童的
A NC
低于
1.5
×
10
9
/L
，
生后2
周至
1
岁的婴儿
ANC
低于
9
1
×
10
/L
时，即可诊断为中性粒细胞减少症。当
ANC
低于
0.5
×
10
9
/L
时即称为粒细胞缺乏症，中性粒细胞缺乏常并发 感染甚至
败血症。


【病因与发病机制】

1
．病因


引起中性粒细胞减少的病因很多。
一般 分为先天性或后天获
得性两类。也可根据粒细胞生成减少、无效增殖、破坏过多、复
合因素以及 假性粒细胞减少等分成五大类。
一般而言，
继发性中
性粒细胞减少多见，原发性少见。

（
1
）感染


细菌感染，如伤寒、副伤寒、布 氏杆菌病，
粟粒性结核，严重败血症等；病毒感染，如
流行性感冒
、
麻疹、
风疹
、
病毒性肝炎
等；原虫感染，如
疟疾
、黑热病； 立克次体感
染，如斑疹伤寒等。

（
2
）理化损伤


电离辐射，如
X
线、放射性核素等；化
学品，如铅、苯、汞等；药 物，如抗癌药、氯霉素等。

（
3
）血液病


再 生障碍性贫血
、
急性白血病
、
骨髓增生
异常综合征
、巨幼红 细胞贫血等。

（
4
）自身免疫性疾病


系统性 红斑狼疮
、类风湿性关节
炎、
Felty
综合征、慢性活动性肝炎、新生儿同 种免疫性粒细胞
减少症、纯粒细胞再生障碍等。

（
5
）脾功能亢进


肝硬化
、
疟疾、慢性
溶血性贫血
、晚
期
血吸虫病
、黑热病、原发性脾原性粒细 胞减少症等。

（
6
）遗传因素


先天性中性粒 细胞减少症，即婴儿遗传
性粒细胞缺乏症，
慢性家族性中性粒细胞减少症、
儿童期慢性 粒
细胞减少症、
先天性代谢缺陷病伴发的粒细胞减少症、
胰腺功能
不全伴中性 粒细胞减少症、网状组织生成不良等。

（
7
）其他


周期性粒细胞减少症、慢性特发性粒细胞减
少症、过敏性休克、营养不良等。

2
．发病机制


（
1
）中性粒细胞生成减少


①骨髓遗传性粒系造 血干细胞的缺陷或造血调节障碍：
见于
重型先天性粒细胞减少症、
周期性粒细胞减少症 、
粒细胞减少伴
免疫球蛋白异常及骨髓造血组织被破坏。

②后天获得性粒系 造血干细胞缺陷或异常以及骨髓造血组
织被破坏：
如
再生障碍性贫血
因骨髓多 能干细胞数量减少及功能
缺陷，
或免疫因素使造血干细胞的增殖分化障碍等，
而使骨髓 造
血功能减低。白血病等，由于病变累及多能干细胞及造血组织，
外周血表现为三系减少。X
线、放射性核素、细胞毒药物、某些
化学品及严重感染等，
可直接损伤造血干细 胞，
抑制细胞
DNA
和
蛋白合成，影响细胞的增殖成熟，使骨髓有效储备能力 降低。

（
2
）中性粒细胞无效增生和成熟、释放障碍


见于营养
物质缺乏、代谢紊乱相关性粒细胞减少，如维生素
B
12
、 叶酸缺
乏时，粒细胞无效造血。


由于造血异常，
早期幼稚 中性粒细胞在骨髓内的发育成熟受
阻，幼稚的粒细胞在骨髓内提前破坏，即无效造血，使骨髓成熟
池和贮存池缩小，
使释放入血的中性粒细胞减少。
粒细胞释放障
碍，见于家族性良性 粒细胞减少症。

（
3
）中性粒细胞寿命缩短、破坏增加或消耗过多


多次
输血、某些药物、自身免疫性疾病，可使机体产生抗中性粒细胞
抗体和 凝集素，
通过免疫反应而破坏中性粒细胞。
感染时中性粒
细胞大量逸出血管壁进入炎症 组织导致外周血粒细胞丧失、
消耗
过多。
脾明显肿大，
中性粒细胞分布在脾窦 数量增多且被滞留破
坏，致脾中性粒细胞破坏增加。

（
4
）粒细胞分布异常


疟疾
、病毒感染、细菌 内毒素等
均可使循环池中的中性粒细胞转移到边缘池，
附着于血管壁，
使
循环 血液中的中性粒细胞减少。
粒细胞分布异常所致的中性粒细
胞减少，称为假性粒细胞减少症或转 移性中性粒细胞减少症。

（
5
）其他因素引起粒细胞减少。


【诊断要点】


诊断要点概述

1
．诊断步骤


（
1
）病史：有无药物、 感染、毒物接触等病因；患儿种族；
家族成员中有无慢性或反复感染史；
检查家族成员的中性粒 细胞
绝对数；
家系中有无
1
岁以下死亡原因不明者。
发生粒细胞减少
的缓急及程度、发病年龄、次数、发作规律和家族史。

（
2
）临床 表现及体格检查：发病时间随病因不同而异，起
病可急可缓。
多种原因引起的粒细胞减少症，< br>其临床症状与中性
粒细胞减少的程度有关。
轻者多为口腔黏膜溃疡、牙龈炎、皮肤
疖肿等：重者除皮肤、口腔黏膜感染外，可有肺、
泌尿系感染
，
甚至败血症等表现及 体征。
体格检查应注意检查口腔黏膜、
牙龈、
淋巴结、肝、脾、肛周等。

（
3
）实验室检查

①血象示
ANC
减少：婴幼儿
ANC<1.0
×
10
/L
；儿童
ANC<1.5
×
10
9
/L
，且无红细胞及血小板的减少，即
可诊断中性粒细胞减 少症。

9
②定期检查血象：有家族史者应检查其家庭成员的
ANC
。在
6~8
周中每周
2~3
次检查白细胞计数及分类，以确定中性粒细胞减少周期。

③骨髓涂片或活检及造血干细胞培养染色体检查：
骨髓象见
粒系减少或成熟停滞。骨髓干细胞培养见
CFU-G
集落生成不良。
骨髓涂片可了解粒 系增生程度，
成熟度及形态异常。
如果粒细胞
增生亢进，
提示粒细胞无效生成 或破坏过多；
如果粒系增生低下
或成熟障碍，
或退行性病变，
提示中性粒细胞 减少是由于骨髓增
生不良所致。

④肾上腺素试验：测定粒细胞的分布，皮下注射0.1%
肾上
腺素
0.3ml
，
20min
后，如果白 细胞升高
2.0
×
10
9
/L
，或粒细胞
数增高达 原来水平的
1
倍以上，
或达到正常值，
提示附着于血管
内壁的白细胞 比率增加，
如无脾肿大，
则可考虑循环池白细胞减
少，边缘池白细胞较多，即所谓假性 粒细胞减少症。

⑤骨髓粒细胞贮备功能检查：
伤寒疫苗刺激试验已少用；
初
胆烷醇酮试验：
0.1 mg/kg
静脉注射后
30min
内，正常 者白细胞
减少，
继之粒细胞骤增，
至
12h
达高峰，
24h
后恢复到原来水平。
泼尼松龙试验：口服泼尼松龙
40mg
，正常人服后5h
粒细胞应超
过
2
×
10
9
/L
。 脂多糖试验：脂多糖
5~10 g
肌内注射，
24h
白细
胞升高2.0
×
10
9
/L
，或比原来增高
1
倍为正 常。

⑥粒细胞破坏增多的实验室检查

A
．白细胞凝集素 ：可在免疫性粒细胞减少症血清中发现，
有助于免疫抗体致粒细胞减少的诊断。
多次接受输血、
非粒细胞
减少症等也可出现假阳性。

B
．血清溶菌酶测定 ：血清溶菌酶来自粒细胞和单核细胞，
血清溶菌酶浓度可在一定程度反映粒细胞的破坏情况。
如 血清溶
菌酶浓度减少，
提示骨髓粒细胞再生障碍；如其浓度升高，则示
有粒细胞破坏过 多；浓度正常，提示为粒细胞分布异常。

C
．植物血细胞凝集刺激反应：用于判断药物对白细胞的毒
性。

⑦免疫学检 查：抗人球蛋白试验、抗中性粒细胞抗体测定、
抗核抗体及类风湿因子测定等若为阳性，
提示为 免疫性粒细胞减
少。利用荧光显微镜测定中性粒细胞的荧光。利用
125
I
标 记的抗
免疫球蛋白测定中性粒细胞抗体更为敏感。血清免疫球蛋白定
量，以排除低丙种球蛋白血 症所致严重感染，继发粒细胞减少。
T
、
B
细胞测定，
以助网状组织 发生异常的诊断。
T
抑制细胞的分
析，以助细胞免疫缺陷伴中性粒细胞减少症的诊断。

⑧中性粒细胞寿命测定：用
DF
P
标记中性粒细胞，做其寿
命测定，可以观察中性粒细胞的生存期。

⑨其他：
粒系祖细胞体外培养，
以测定粒系祖细胞在培养剂
中的集落数及其分布，
如果集落形成减少，
提示造血干细胞 的缺
陷或免疫抑制因素抑制干细胞的增殖所致。
测定被裹有人免疫球
蛋白的中性粒细胞 吸附的兔抗人免疫球蛋白的含量，
且能定量检
测出每个中性粒细胞上的
IgG
的含量。
肝脾
B
型超声检查及核素
扫描可以了解有无脾肿大。
血清维 生素及叶酸浓度测定，
以助叶
酸或维生素
B12
缺乏所致粒细胞减少的诊断。

2
．诊断要点


确定有无中性粒细胞减少；根据病史症 状
体征及实验室检查，做出粒细胞减少的病因诊断。


分型分期

32
1
．白细胞减少症

本症少数可 无症状，常在血液检查时发
现。
多数病儿有头晕、
乏力不适、
食欲不好。有的病儿不易感染，
有的常有反复感染，如感冒、皮肤感染、中耳炎、泌尿道感染。
外周血 白细胞总数一般不低于
2
×
10
9
/L
，
波动性较 大，
中性粒细
胞百分数正常或稍降低，
红细胞及血小板正常。
骨髓除粒系可有
核左移或核分叶过多外基本正常。

2
．中性粒细胞缺乏症

该病多系机体对药物或化学品过敏
所致。起病急，服药者常于服药后
6
～
1 0d
突然寒颤、高热、头
痛、困倦、乏力、全身及关节酸痛。咽峡炎伴颌下、颈部淋巴结
肿大，扁挑体、唇、舌、口腔、皮肤、鼻腔、直肠、肛门、阴道
等部位发生坏死性溃疡。
常见 感染部位有充血疼痛和压痛，
部分
病儿感染缺乏相应的体征。
本症容易继发脓毒败血症 ，
过去病死
率可达
70%
～
90%
，近年来由于积极正确使 用抗生素抗感染及支
持对症治疗，病死率下降至
25%
。

3
．
周期性中性粒细胞减少症

本症是一种周期性发作嗜中
性粒细胞减少症伴各种感染的先天性疾病。
可能是常染色体显性
遗传病，也可能是获得性的。大 约
75%
的病例于幼年起病，也可
发生于任何年龄。
女性发病多于男性。可散 发或家族性发病。其
发病可能是骨髓衰竭的表现，可能为未定型干细胞调节异常所
致，
可累及红细胞系和巨核细胞系。
也有研究表明周期性粒细胞
减少症发作时，集落刺激因子（CSF
）形成增高。有的病人血清
白细胞凝集素阳性。


临床表现：周期性中性粒细胞减少，每次发作
3
～
10d
，间
歇期
14
～
35d
，多数为
21d
。周期性粒细胞减少伴发热、 口腔、
阴道和直肠黏膜溃疡，咽峡炎、牙周病、肺炎、疖肿等，少数病
儿可有关节痛、脾肿大、 淋巴结肿大、腹痛等表现。?


实验室检查：血常规：发作时白细胞
<(2.0
～
4.0)
×
10
9
/L
，
9
中性粒细胞
<0.10
。重症病例
ANC<0.2
×
10< br>/L
，甚至完全消失。
约有半数病例可有单核细胞和嗜酸粒细胞绝对值增加。
少 数病例
红细胞与血小板可有类似的周期性减少改变。
骨髓象：
呈周期性
骨髓粒 细胞系发育障碍，
即成熟停滞，缺少晚期粒系祖细胞。造
血干细胞培养：示发作期明显减少，间 隙期可正常或低下。

4
．脾性中性粒细胞减少症

本病有脾功能亢 进的表现，脾
肿大，外周血有白细胞和粒细胞的减少，骨髓呈增生明显活跃，
粒细胞有成熟停滞 。
红细胞和血小板有不同程度减少。
临床可分
为两种类型。?


（
1
）原发性脾性粒细胞减少症：本症由脾脏本身的病变引
起。临床特点为： 中性粒细胞减少常达（
1
～
2
）×
10
9
/L，脾肿
大、脾区疼痛；骨髓中粒系增生亢进；脾切除后几小时白细胞数
可增加约
2 0
倍左右。?


（
2
）继发性脾性粒细胞减少症： 本症脾脏病变继发于其他
疾病，如
肝硬化
、红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性感染（< br>结核
病
）、肿瘤细胞浸润等。?


临床对脾脏不肿大 的脾性中性粒细胞减少症的诊断较为困
难，其临床少见，常发病于女性，常有反复口腔溃疡或感染史，< br>少数病例可有代偿性单核细胞增多症。

5
．慢性中性粒细胞减少症?


（
1
）慢性增生低下性中性粒细胞减少症：本病病因不明。
也有作者认为是
再生障碍性贫血
的一种变异。
本病临床有反复感
染，轻度至中 度脾肿大，而切脾无效。白细胞总数正常，
ANC
常
低于
0.7
×< br>10
9
/L
，淋巴细胞和（或）单核细胞增多，常有轻度贫
血或血小板 减少。
骨髓粒系增生极度低下，红细胞、血小板基本
正常。免疫抑制剂治疗无效。预后较好。?


（
2
）慢性特发性中性粒细胞减少症：见于儿童、成人， 一
般无症状，病因不明。本症外周血中性粒细胞低于
2
×
10
9/L
，部
分病例低达（
0
～
0.8
）×
10< br>9
/L
，单核细胞数常增多。脾不肿大。
骨髓中未见分叶核粒细胞。多数病人血 清未发现白细胞凝集素。
肾上腺皮质激素和脾切除治疗无效。
本病预后较好。
一般不须 治
疗，如果有抑制因子存在，可置换血浆或试用泼尼松
40
～
80mg/次，隔日口服治疗。本病与家族性中性粒细胞减少、家族性良性
中性粒细胞减少症、
儿童慢 性良性中性粒细胞减少症、
成人慢性
特发性中性粒细胞减少等症系同一组疾病。
对慢性 原因不明的中
性粒细胞减少症的诊断必须慎重。?


（
3< br>）儿童慢性粒细胞减少症：本病无家族史。其发病是由
于中性粒细胞在循环血中一过性破坏过多所 致。
临床表现为出生
后即有反复化脓性感染，如口腔炎、口腔溃疡、中耳炎、肺炎及
皮 肤感染等，且感染易被抗生素控制及完全恢复。经
2
～
3
年以
后中性 粒细胞数恢复正常，
易感染性减少，预后较好。外周血白
细胞总数及中性粒细胞减少，
当有化脓性感染时，
中性粒细胞数
可升高，单核细胞和嗜酸细胞常增多，红细胞及血小板正常。 骨
髓增生良好，
粒系发育阻滞于中幼粒和晚幼粒阶段，
浆细胞比例
增高，淋巴 细胞增多，红细胞及巨核细胞系正常。骨髓有丝分裂
指数增高。
CFU-GM
正常。肾 上腺素试验及氢化可的松刺激试验
正常。
Rebuck
皮肤开窗试验正常
-< br>低下。
本病必要时可给予
G-CSF
治疗。

6
．遗传性中性粒细胞减少症?


（
1
） 慢性良性中性粒细胞减少症：本病为常染色体显性遗
传病，
有的病例有家族史。
可能为 粒细胞过度破坏使骨髓粒细胞
储存池耗尽所致。
常在生后
6
～
20< br>个月发病。
临床表现有间歇性
中性粒细胞减少，
易并发口腔炎、口腔溃疡，病儿 感染易被抗生
素控制。
可伴有高丙种球蛋白血症。
白细胞总数及中性粒细胞均
减少，
但当化脓性感染时中性粒细胞数可上升，
单核细胞和嗜酸
粒细胞常增多，
红细胞及血小板正常。
骨髓中粒系发育阻滞于中
幼粒或晚幼粒细胞阶段，
浆细胞比例 增高，
红细胞系及巨核细胞
系正常。

（
2
）家族性良性中 性粒细胞减少症：本病为常染色体显性
或隐性遗传，
可能为原粒细胞至早幼粒细胞分化、
成熟障碍所致。
本症预后较好。?


临床特点：
①新生儿 至婴儿期发病；
②轻度至中度中性粒细
胞减少〔（
0.8
～
1.5< br>）×
10
9
/L
〕，半数伴单核细胞及嗜酸性粒
细胞增多；③ 轻度皮肤、黏膜感染至重度感染；④骨髓细胞结构
正常，早幼粒分化为中幼粒成熟停滞；⑤皮窗试验：中 性粒细胞
游出减少；⑥
CFU- GM
减少及小集落；⑦肾上腺素试验及氢化可
的松刺激试验反应不良。?


本症可予
G-CSF
治疗。

（
3
）婴儿遗传性粒 细胞缺乏症：是常染色体隐性遗传性疾
病。父母常有近亲关系。发病机制不清，可能为骨髓造血功能障< br>碍，储备功能低下。少数病例输注正常血浆治疗有效。病情严重