脑梗死教案

2021年2月28日发(作者：有氧运动心率)
教学内容：
脑梗死病人的护理

教学目的：
了解脑梗死疾病，了解脑梗死护理评估，护理诊断，掌握脑梗死的护理措施

教学方法：
多媒体直观教学











运用神经基础学











结合临床病例联系实际











启发或提问结合教学

教学重点：
脑梗死分为
1
脑血栓形成
2
脑栓塞。掌握这两个病的概念，发病机制临床表 现。
了解疾病的诊断及鉴别，了解疾病的预防措施。掌握脑梗死的护理评估，诊断。
熟练掌握脑 梗死的护理措施。了解护理评价。

教学难点：
掌握脑梗死每个发病阶段的侧重点的护理措施



脑梗死概念：

脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，
导
致局灶性脑供血不足而发病；也有因异常物体
(
固体、液体、气体
)
沿血液循环进入脑动脉或
供应脑血液循环的颈部动脉，
造 成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏
死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死 ，占本病的
40
％～
60
％，后者称为脑栓塞占
本病的
15
％～
20
％。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，
也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓
塞引起，
由于
CT
和
MRI
的普及应用，
有人统计其发病率 相当高，
约占脑梗死的
20
％～
30
％。
脑梗死是脑血管病 中最常见者，约占
75
％，病死率平均
10
％～
15 %
，致残率极高，且极易
复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。



1
脑血栓形成

脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改 变的基础上，
在血流缓慢、
血
液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭 塞而言。

发病机制

各种病因导致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化，< br>进而导致血管内膜增厚管腔狭窄闭塞和
血栓形成，
脑组织局部供血动脉血流突然减少或停 止造成该血管供血区的脑组织缺血缺氧其
结果是脑组织坏死、软化，


脑血栓

并伴有相应部位的临床症状和体征如偏瘫失语等。



脑梗死发生率颈内动脉系统约占
4/5
椎
-
基底动脉系统 约为
1/5
闭塞的血管依次为颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉、大脑前动脉
及椎
-
基底动脉等。



闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变 血栓形成或栓子。
脑缺
血一般形成白色梗死梗死区脑组织软化、
坏死伴脑水肿和毛细血 管周围点状出血大面积脑梗
死可发生出血性梗死。缺血缺氧性损害可出现神经细胞坏死和凋亡两种方式。

临床表现

2.
主要临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年 动脉炎所致者以中青年多见常在安静
或睡眠中发病，
部分病例有
TIA
前驱症 状如肢体麻木无力等局灶性体征多在发病后
10
余小
时或
1
～
2
天达到高峰病人意识清楚或有轻度意识障碍。常见的脑梗死临床综合征包括：



(1)
颈内动脉闭塞综合征：严重程度差异颇大，取决于侧支循环状况颈内动脉卒中 可无症状
症状性闭塞出现单眼一过性黑蒙偶见永久性失明
(
视网膜动脉缺血
)
或
Horner
征
(
颈上交感神
经节节后纤维受损
)
伴对侧偏瘫、
偏身感觉障碍或同向性偏盲等
(
大脑中动脉缺血
)< br>，
优势半球
受累伴失语症非优势半球可有体象障碍。
颈动脉搏动减弱或血管杂音 亦可出现晕厥发作或痴
呆。



(2)
大脑中动脉闭塞综 合征：
主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫
(
基本均等
性
)< br>、
偏身感觉障碍及偏盲
(
三偏
)
；
优势半球受累出现 完全性失语症非优势半球出现体象障碍。
皮质支闭塞：①上部分支卒中：包括眶额、额部中央前回及顶前 部分支导致病灶对侧面部、
手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，
下肢不受累伴
Broca失语
(
优势半球
)
和体象障碍
(
非优势半球
)
，
无同向性偏盲；
②下部分支卒中：包括颞极、
颞枕部和颞叶前中后部分支较 少单独出现，导
致对侧同向性偏盲下部视野受损较重；
对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显 受损，
病觉
缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现
Wernic ke
失语非优势半球出
现急性意识模糊状态。
深穿支闭塞导致对侧中枢性均等性偏瘫，
可伴面舌瘫，
对侧偏身感觉
障碍可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变出现皮质下失语。



脑血栓病人



(3)
大脑
前动脉闭塞综合征：
交通动脉前主干闭塞可因对侧代偿不出现症状；
交通动脉后闭 塞导致对
侧中枢性面舌瘫与下肢瘫；
尿潴留或尿急
(
旁中央小叶受损
)
，
淡漠反应迟钝欣快和缄默等
(
额
极与胼胝体受损
)强握及吸吮反射
(
额叶受损
)
；优势半球病变可出现
Broca
失语和上肢失用。



皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感 觉障碍
(
胼周和胼缘动脉闭塞
)
；对侧肢体短暂性
共济失调、强握反 射及精神症状
(
眶动脉及额极动脉闭塞
)
。深穿支闭塞则引起对侧中枢性面< br>舌瘫上肢近端轻瘫
(
累及内囊膝部及部分前肢
)
。



(4)
大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞
引起对侧同向性偏盲，
上 部视野损伤较重黄斑视力可不受累
(
黄斑视觉皮质代表区为大脑中、
后动脉双重血液供 应
)
。中脑水平大脑后动脉起始处闭塞可见垂直性凝视麻痹动眼神经瘫、
核间性眼肌麻 痹眼球垂直性歪扭斜视
(verticalskewdeviation)
。优势半球枕叶受累 可出现命名
性失语、失读不伴失写双侧大脑后动脉闭塞导致皮质盲记忆受损
(
累及颞叶
)
，不能识别熟悉
面孔
(
面容失认症
)
幻视和行为 综合征。深穿支闭塞：丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病
侧小脑性共济失调、
意向性震颤舞 蹈样不自主运动对侧感觉障碍；
丘脑膝状体动脉出现丘脑
综合征：对侧深感觉障碍自发性疼痛、 感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈
-
手足徐动症等。



(5)
椎
-
基底动脉闭塞综合征：基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血 管事件引起
脑干梗死出现眩晕、呕吐四肢瘫、共济失调昏迷和高热等。中脑受累出现中等大固定瞳孔，< br>脑桥病变出现针尖样瞳孔。
常见眼球垂直性歪扭斜视娃娃头或冰水试验眼球水平运动缺如或
不对称眼球向偏瘫侧同向偏视垂直性眼球运动可受损。中脑支闭塞出现
Weber
综合征(
动眼
神经交叉瘫
)
、
Benedit
综合征
(
同侧动眼神经瘫，对侧不自主运动
)
。脑桥支闭塞出现
Millard-G ubler
综合征
(
展及面神经交叉瘫
)Foville
综合征(
同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧
偏瘫
)
小脑上、小脑后下或小脑前下 动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕呕吐、眼球震颤、
共济失调、
站立不稳和肌张力降低等，< br>可出现脑干受压和颅内压增高症状。
基底动脉尖综合
征由
Caplan(198 0)
首先报道，
基底动脉尖分出两对动脉小脑上动脉和大脑后动脉分支供应中
脑丘脑小 脑上部、
颞叶内侧及枕叶血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，
栓塞性通常在基底动
脉尖 。
导致眼球运动及瞳孔异常如单或双侧动眼神经部分或完全麻痹、
一个半综合征、
眼球
上视不能
(
上丘受累
)
光反应迟钝而调节反应存在
(
类似
Argyll-Robertson
瞳孔，顶盖前区病
损
)
；
一过性或持续数天的意识障碍反复发作
(
中脑或丘脑网状激活系统受累
)；
对侧偏盲或皮
质盲
(
枕叶受累
)
；严重记忆障碍(
颞叶内侧受累
)
。中老年卒中突发意识障碍又较快恢复出现
瞳孔改变、 动眼神经麻痹、垂直注视障碍，无明显运动、感觉障碍应想到该综合征的可能；
如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍更支持；
CT
及
MRI
见双侧丘脑枕叶、
颞叶和中 脑病灶可
确诊。



(6)
小脑后下动脉或椎动脉闭塞综 合征：
也称延髓背外侧
(Wallenberg)
综合征是脑
干梗死最常见类 型导致眩晕呕吐眼球震颤
(
前庭神经核
)
；
交叉性感觉障碍
(
三叉神经脊束核及
对侧交叉的脊髓丘脑束受损
)
；同侧
Horne r
征
(
下行交感神经纤维受损
)
；饮水呛咳、吞咽困
难和声 音嘶哑
(
疑核受损
)
；同侧小脑性共济失调
(
绳状体或小脑 受损
)
。小脑后下动脉解剖变
异较多，常见不典型临床表现。

并发症

肺部感染



1.
肺部感染是主要并发症之一重症卧床患者常合并肺部感染。


脑血栓

上消化道出血



2.
上消化 道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑
干病变所致现在认为与视丘 下前部后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。
自主神经中枢在
视丘下部，
但其高级中 枢在额叶眶面海马回及边缘系统，
消化道出血的机制与上述部位原发
或继发的病灶有关。

褥疮



3.
褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致 局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺
血、坏死的一系列表现脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢 体瘫痪长期卧床，活动不便，
容易对于骨隆起等部位压迫使局部组织缺血及缺氧。

抑郁症

4.
脑血管病后抑郁症和焦虑反应脑血管病后抑郁是脑血管病较为常 见的情感障碍，
临床
应予以高度重视。



(1)
抑郁反应的特征性症状：①心情不好心境悲观自我感觉很坏②睡
眠障碍失眠多梦或早醒。
③食 欲减退，不思饮食。
④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力
不足，
缺乏活力。⑤生活 不能自理，
自责自罪，消极想死⑥体重迅速下降⑦性欲低下甚至没
有性欲。



(2)
焦虑反应的特征性症状：①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状如注意力不集中记忆力下降，
对声音敏感和容易激惹。
③同时有躯体症状，
包 括交感神
经兴奋症状，如血压升高心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

诊断及鉴别

1.

诊断依据中年以上有高血压及动脉硬化病史突然发病一至数天内出现脑局灶性
损害的症状体征并 可归因于某颅内动脉闭塞综合征临床应考虑急性血栓性脑梗
死可能。


< br>
或
MRI
检查发现梗死灶可以确诊。
有明显感染或炎症性疾病
史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。

2.

鉴别



脑出血，脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、
病情进展快、高< br>血压史常提示脑出血
CT
检查可以确诊。

防治措施

1.
预防性治疗对有明确的缺血性卒中危险因素如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭
窄等 应尽早进行预


脑血栓

防性治疗。
抗血小板药阿司匹林
50
～
100mg/d
、
噻氯匹定
250mg/d
对脑卒中二级预防有
肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。




2.
针对可能的病因积极预防




(1)
对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平因为血压过高易使脑内微血管瘤 及粥
样硬化的小动脉破裂出血；
而血压过低脑供血不全，
微循环淤滞时易形成脑梗死。
所以应防
止引起血压急骤降低脑血流缓慢，血黏度增加以及血凝固性增高的各种因素。




(2)
积极治疗短暂性脑缺血发作。




(3)
讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。




(4)
注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好 如吸烟、酗酒、
暴饮暴食。
要以低脂肪低热量，
低盐饮食为主并要有足够优质的蛋白质 维生素纤维素及微量
元素饮食过饱不利于健康霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要 禁食。




(5)
当气温骤变气压、温度明显变化时， 由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应
而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差免疫能力降 低发病率及死亡率均比平时高，
所以要特别小心。




(6)
及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木软弱乏力，
嘴歪流 口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。

脑栓塞

脑栓 塞是指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起
动脉管腔闭塞，< br>导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、
偏身麻木、
讲话
不清 等突然发生的局源性神经功能缺损症状。该病占脑血管病的
15-20
％。最常见的栓子来源于心脏，约
14-48
％的风湿性心脏病病人发生脑栓塞；心肌梗塞、心内膜炎、心房纤 颤、
心脏手术时易诱发本病；
非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑脱落、
外伤骨折或 气胸、
潜
水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。

临床表现

1.
起病极急，
常在数秒钟或很短时间症状达高峰，
少数呈阶梯式进行性恶化。


2.
部分病
人有短暂意识模糊、
头痛、
抽搐，
较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化


脑栓塞

并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元（脑疝）的危险。



3.
神经系统局源症状和体征发生突然。



4.
大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧
偏瘫（程度严重）
、偏侧麻木（感觉 丧失）
、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表
现失语，非优势半球受累时则发生失用 症。



5.
颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症
状常 常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。



6.大脑前动脉：不
常见，
一侧可引起对侧偏瘫，
（下肢重上肢轻）
、强握反 射及尿失禁。双侧受累时可引起情感
淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。



7.
大脑后动脉：可有同侧偏盲、
对侧偏身感觉丧失、
自发的丘脑性疼痛、
或突然发生不自主的偏身抽搐症；
优势半球受累时
可见失读症。< br>
8.
椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异
常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

诊断及鉴别诊断

对年 轻病人突然出现偏瘫，
一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，
有心脏病史
者诊断不难。对于无心脏病史，
临床表现像脑栓塞者，应注意查找非心源性栓子的来源，以
明确 诊断

防治措施

大多数病人、
病人亲友及部分医务人员在对待该病 的治疗中，
更多想到或期望的是有更好的
药物（实际上


脑栓塞
--
诊断

目前用于脑栓塞治疗药物的作用是十分有限的）使 病人早日康复，而忽视了其他治疗方面，
如：病人的饮食，由于相当数量的脑栓塞病人出现生活不能自理 ，
甚至饮食不能（因吞咽困
难）
，若不给予鼻饲（经鼻插一管到胃，经此管将食物直接 注入胃内）
，病人的营养、身体内
新陈代谢都会很快出现新的问题，
如此，
即 使对脑栓塞本身的治疗用药再好，
也难以收到好
的治疗效果。因此，应当把病人的生活护理、饮 食、其他合并症的处理摆在首要的位置。脑
栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水 肿、保护脑功能。抗凝、溶栓
等治疗多仅在发病的早期有作用，
因此更强调早期治疗。
皮下注射低分子肝素
（副作用较小）
等抗凝剂对早期的脑栓塞具有一定治疗作用，因抗凝剂（尤 其是肝素）引起出血的副作用，
应用时应排除脑出血，
并注意对患者血凝状态进行监测。
溶栓类药物
（如尿激酶、
链激酶等）
亦可能仅在早期发挥作用。
用血管扩张 剂及降血压的药物时，
一定注意病人的血压，
此类药
物所致的血压过低将会导致脑缺血 的进一步加重，
应十分注意。
低分子右旋糖酐可帮助降低
血粘度、
甘露醇等高 渗脱水剂可缓解脑水肿，
但应用时要注意病人的心脏功能、
肾功能情况，