大病历模板-住院病历

2021年2月28日发(作者：前列腺癌症状)
住院病历

姓

名：毛明根

性

别：男

年

龄：
40
婚

姻：已婚

职

业：农民

单位或住址：湖南省岳阳市平江县

主诉
：右眼视力下降
1
年

现病史
:
患者 诉于
1
年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，
视物模糊，
无眼涨眼痛
等不适，
在我院门诊就诊，
经检查诊断为
“玻璃体积血
（右）
视网膜 脱离
（右）
”
，
给予药物保守治疗，
患者病情好转，
但患者 仍觉视物模糊，
继续就诊于我科门诊，
经检查诊断为
“玻璃体积血
（右）视网膜脱离
（右）
”
，
于今日收住我科，
起病来，
患者 精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病史 ，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术
史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划 进行。糖尿病病史
1
年
口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。

系统回顾：

头颈五官：右眼视力手动
/30cm
，对光反应迟钝。 左眼视力
0.7
。耳聋、耳鸣、眩
晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、
呼吸困难。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑
便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢 ：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥
胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱 落、色素沉着，无性功能改变。

血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心 悸、舌痛、皮肤粘膜出
血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。

关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个 人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病
或传染病流行区居住史，无 毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较
规律。

家族史：无其他家族性遗 传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高
血压家族史。


体格检查

体温
36.5
℃

脉搏
80
次
/
分

呼吸
15
次
/
分

血压
138/78 mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情
1

籍

贯：湖南省岳阳市平江
县

民

族：汉族

入院日期：
2016
年
04
月
27
记录日期：
2016
年
04
月
27
病史陈述者：本人

可靠程度：可靠

自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良 好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛
痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：
头颅大小及形态正常，
无异常包块或凹陷，
无压痛。
头发色黑，
分布均匀。

眼：
眉毛分布均匀，
无稀疏脱落，
眼睑无水肿，
无倒睫。
眼球无异常凸出 及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白
斑。双 侧瞳孔等大等圆，直径
3mm
，左眼视力
0.7
，直接、间接对光反射存在，
右眼视力手动
30cm
，对光反射迟钝。调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻 ：
鼻外形正常，
无鼻翼扇动，
鼻中隔居中，
鼻腔通畅，
无出血，无异常分泌物，
鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡， 无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌
苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见 肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气
管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部 隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿
块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音 ，肺下界在右锁中线第
6
肋间、双侧腋中线第
8
肋间、双侧肩胛线
第
10
肋间，肺下界移动度
7
厘米。

听诊：双肺呼吸音清， 未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，
无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触 诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内
0.5cm
处，范围
2*2cm
，无弥 散。无抬
举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

右

肋间

左

2
Ⅱ

2.5
2.5
Ⅲ

3.5
3
Ⅳ

6

Ⅴ

8
左锁骨中线距正中线
7.5
厘米。

听诊：心率
80
次
/
分，律齐，心音有力，
A2=P2 ,
未闻及额外心音及心脏杂音，
未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏

次
/
分。 无交替脉，无
水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：
腹部平坦，
腹式呼吸存在，
无腹壁静脉曲 张，
无疤痕，
无胃肠型及蠕动波，
无疝。

触诊：
腹软无紧 张，
无异常包块，
无压痛、
反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。< br>2