-
眼科病历
一、眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项
:
(一)病史
1.
主诉
应注明眼别。
2.
现病史
详细记 录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附
记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.
过去史
详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.
个人史
记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.
家庭史
记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查
眼部检查部分列入眼科 情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容
填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必 要的文字说明。
眼科情况
下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.
视力
包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.
眼睑
①皮肤
:
色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、 脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态
:
睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、 下垂、闭合不全。③睑缘
:
有无红
肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:
方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤
眉毛
:
有无脱落、变色。
3.
泪器
①泪腺
:
有无皮肤 红肿、压痛、肿块。②泪点
:
大小、位置,是否闭塞。③泪小
管
:
有 无狭窄、阻塞。④泪囊
:
有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其
性 状。⑤鼻泪管
:
有无狭窄、阻塞。
4.
眼球
①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大 小、形
状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。
5.
结膜
睑结膜
①贫血或充血( 弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否
模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤 痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④
出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无 分泌物,性状及量多少。
球结膜
①充血范围及程度 ,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、
范围、位置),水肿。②光滑,透明,湿润,干 燥,比托(
Bitot
)斑色素沉着。③疱疹,
溃疡,损伤,异物。④睑裂斑,翼状胬 肉,血管瘤,痣及新生物等。
6.
角膜
① 形状,大小,厚薄,弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度,
混浊(疤痕性抑浸润性)大小、 形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位
置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物 ,有无水肿,后弹力层皱褶等。⑤知
觉。
7.
巩膜
颜色、色素、充血、隆起、结节
、压痛、新生物、损伤。
8.
前房
①深度
:
双眼比较、
CT
值。②房水
:
房水闪光,浮游颗 粒,渗出物、血、脓
(色、形、量、位置)。
9.
瞳孔
大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接) ,调节反
应,辐辏反应。
10.
虹膜
①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连
(前、后)、膨隆、震 颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节
、新生物、异物。⑥
睫状体部压痛。
11.
晶体
是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无 虹膜阴影)。
有无异物、脱位、色素沉着。
12.
玻璃体
有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度) 、纤维增殖、
新生血管等。
13.
眼底(绘图)(< br>1
)视盘
:
颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷
(杯 盘比),筛板小点,血管状况。(
2
)黄斑部
:
中心凹反射及附近情况,有无 水肿、渗
出物、出血、裂孔或囊样变性。(
3
)视网膜血管
:
有无屈 曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁
反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。(4
)一般情况
:
①颜
色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增 殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形
状、范围、部位)。(
5
)新生物、寄生虫、异物 、新生血管。(
6
)视网膜脱离
:
部位、范
围、高起屈光度数、裂孔 (绘图)。
14.
其他检查
(
1
)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。(
2
)前房角镜检查(须绘
图)。(< br>3
)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。
(4
)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。
(< br>5
)色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼
OD
或
RE
左眼
OS
或
LE
双眼
散光轴在
90°
凸透镜
球面镜
联合
耶格(
Jaeger
)氏近视
力
周边前房深度
荧光素染色
眼内压
数指或指数
手动
眼电图
视觉诱发电位(反应)
人工晶状体
OU
ax90°
或
×
90°
+
Sph
或
S
〔〕
J
CT
或
CK
FI
IOP
CF
或
FC
HM
EOG
VEP,VER
IOL
散光轴
屈光度
凹透镜
圆柱镜
三棱镜屈光度
角膜后沉着物
视盘直径,瞳距
丁达尔氏现象
杯盘比
光感
无光感
光反应
视网膜电图
Ax
D
-
Cy1
或
C
Δ
KP
PD
Tyn
C/D
LP
NLP
LR
ERG
二、眼科病历举例
入院记录
***
,男,
58
岁,已婚,
***
人,汉族,农民,住< br>***
金桥乡沈家村。于
1992
年
2
月
27
日晚
20
时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降,伴左侧头痛、恶心、呕吐
15小时急诊入
院,同日记录。
患者于今晨
6
时劈柴时,左眼被柴片击伤,即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼,
并流出少量血水,片刻后眼睑出 现青肿,即至当地卫生院就诊,伤眼涂金霉素眼膏后用纱
布覆盖,并给三七伤药片和去痛片口服,经服药 后眼痛稍觉减轻。因农活忙,回家后仍下
地劳动,午后起感左眼胀痛,逐渐加剧,且伴左侧头痛、恶心, 曾呕吐胃内容物二次。服
去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊,给静脉注射
50%
葡萄糖液
60ml
,肌注灭吐
灵、安定后转来本院。经本科急诊,诊断为左眼挫伤、 继发性青光眼、前房积血,立即入
院。
20
岁时患过
“
肝炎
”
。最近
7
~
8
年有时感头昏、头 痛,血压最高达
22.7/13.3kPa(170/10
0mmHg)
,服药和休息 后血压可降至正常。
生于原籍,未到过外省。务农,冬闲时兼做竹木器 活。嗜烟酒,每日约吸烟一包,饮
白酒
2~3
两。
25
岁结婚,妻及 一子二女均健康。父亲于
1956
年死于
“
肺病
”
。母亲于
1971
年因脑溢血病故。
体格检查
体温
37.1
℃,脉搏
86/min
,呼吸
20/min
,血压
20.0/12.0kPa(150/90mmH
g)
。发育良好。营养中等 ,神志清楚,检查合作,自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血
管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无 异常,眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分
泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无发绀,苔白腻 ,扁桃体不肿大,咽部无充血,
6
|
颌面中龋,
|5
残冠。颈软,颈 静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸
形,呼吸匀称,两肺呼吸音清晰,未闻干、湿罗 音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外
1cm
处,无震颤,叩诊心浊音界向左下扩大,左缘距 前正线第
5
肋间
9cm
,第
6
肋间
11c
m
。锁骨中线距前正中线
10cm
。心率
86/min
,律齐,A
2
>
P
2
。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂
音,无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第
5
肋间,肝下缘达 剑突下
3cm
,肋缘下未触及。肠
鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,运动 无障碍,生理反射存在,未引出病理
反射。外生殖器肛门未见异常。
眼科情况
(书写格式同入院病历,见下页)。
6||5
检验
血像
:
白细胞计数
7.6×
10
9
/L
(
7600
),中性
76%
,淋巴
24%
,红细胞
4.20×
10
12
/
L(420
万
)
,血红蛋白
140g/L
,尿常规阴性。 粪常规阴性。
最后诊断(
1992-2-27
)
初步诊断
同右
1.
挫伤,左眼
(
1
)青光眼,继发性
(
2
)前房积血(
++
)
(
3
)晶体半脱位
(
4
)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(
5
)虹膜睫状体炎,外伤性
(
6
)玻璃体积血
(
7
)角膜擦伤
(
8
)球结膜裂伤及结膜下出血
(
9
)皮下出血,上、下睑
2.
沙眼Ⅱ
+
,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.
老年性白内障,初发期。双眼
4.
老视,右眼
5.
残冠
|5
,龋病
6|
6.
原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼
工作单位职别
住址
入院日期
病史采取日期
病史记录日期
病情陈述者
江苏太仓县金桥乡农民
***
1992-2-27
21:00
1992-2-27
1992-2-27
患者本人
入院病历
姓名
***
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
男
58
岁
已
***
汉
主诉
左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐
15
小时。
现病史
今晨
6
时劈柴时,左眼被柴爿击伤, 即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,并
流出少量血水。片刻之后,眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊, 伤眼涂以金霉素眼膏后
覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙,回家后仍 下地劳
动。午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服
止痛片无效,乃再次到卫生院就诊,给静脉注射
50%
葡萄糖液
60ml
,肌 注灭吐灵、安定
后,随即转来本院。经急诊检查,诊断为左眼球挫伤、前房积血,继发性青光眼,立即入
院。
过去史
20
岁时患过
“
肝炎
”
。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器
:
平时两眼发痒,时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系
:
无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系
:
近
7
~
8
年来时感 头晕、头痛,血压高时达
22.7/13.3kPa
,服药和休息后可降至
正常。近< br>3
年常服中草药,血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿
史。
消化系
:
无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系
:
无经常牙龈、鼻腔出血,无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系
:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系
:
无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系
:
无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史
:
无。
中毒及药物等过敏史
:
无。
个人史
:
生于原籍,未到过外省。平时务农,冬闲时兼做竹木器具。嗜烟,每到约一
包。每天饮白酒< br>2~3
两。
25
岁结婚,妻及一子二女均健康。
家族史
父亲于
1956
年前死于
“
肺病
”
;母亲于
1971
年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况
体温
37.1
℃,脉搏
86/min
,呼吸
20/min
,血压
20.0 /12.0kPa(150/90mmH
g)
,发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不 时呻吟,神志清楚,检查合作。
皮肤
色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结
全身浅表淋巴结不肿大。
头部
-
-
-
-
-
-
-
-
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