卵巢癌诊疗规范(2018年版)

2021年2月28日发(作者：甲醛中毒如何排出体外)
卵巢癌诊疗规范（
2018
年版）


一、概述

在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第
3
位，
位于子宫颈癌和子宫体 恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，
而死亡率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性
健 康的恶性肿瘤。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中
最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的
70%
，其次是
恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占
20%
和
5%
，
本诊治规范主要针对卵巢上皮性癌和恶性生殖细胞肿瘤。

二、诊断技术和应用

（一）筛查方法和高危人群

Ⅰ
期卵 巢癌患者
5
年生存率可超过
90%
。但是卵巢深
处盆腔，当卵巢病变 处于早期时常无特异临床症状，当因
出现症状而就诊时，
70%
的患者已处于晚期。因 此卵巢癌的
早期诊断具有重大意义。可是现有基于普通人群的资料，
无论是
CA125
、经阴道超声单独筛查还是二者联合，均不
能达到满意的筛查效果。对于普通人群的筛查方法， 还需
要进一步的探索。

流行病学统计结果表明普通妇女一生中患卵巢癌的风
险仅为
1%
左右，而
BRCA1
和
BRCA2
胚系突变携带 者在一
生之中发生卵巢癌的风险分别达
54%
和
23%
，是卵巢癌的
高危人群。对于
BRCA
突变携带者，在未完成生育前，推
1
< br>荐从
30-35
岁起开始定期行盆腔检查、血
CA125
和经阴道超声的联合筛查。
BRCA1/2
胚系突变的筛查可采外周血或
唾液标本通过二代 测序（
next generation

sequencing
）的方法< br>进行检测。这两个基因突变的检测，不但有助于确定卵巢
癌的高危个体，对于卵巢癌患者兼有预测 预后和指导治疗
药物选择的意义（详见靶向治疗部分）
。此外，还有
Lynch
综合征、利–弗劳梅尼综合征（
Li-Fraumeni
syndrome
）家< br>族的女性都是卵巢恶性肿瘤的高危人群，需要检测的基因
还包括
MLH1
、MSH2
、
MSH6
、
PSM2
、
TP53
等 。对于家
族史比较明显但无法判断属于哪种遗传性综合征的情况，
可考虑行遗传相关的多基因检 测。检测结果应咨询相关医
师，在发病风险、筛查方法以及诊断和治疗方面得到相应
的指导。< br>
（二）临床表现

1.
症状

上皮癌多见于绝经后 女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢
上皮性癌早期症状不明显，往往是非特异性症状，难以早
期诊断 ，约
2/3
的卵巢上皮性癌患者诊断时已是晚期。晚期
时主要因肿块增大或盆腹腔积液 而出现相应症状，表现为
下腹不适、腹胀、食欲下降等，部分患者表现为短期内腹
围迅速增大， 伴有乏力、消瘦等症状。也可因肿块压迫出
现大小便次数增多的症状。出现胸腔积液者可有气短、难以平卧等表现。

2

卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见于年轻女性，临床表 现与
上皮癌有所不同，早期即出现症状，除腹部包块、腹胀外，
常可因肿瘤内出血或坏死感染而 出现发热，或因肿瘤扭转、
肿瘤破裂等而出现急腹症的症状。约
60%
～
70 %
的患者就诊
时属早期。

2.
体征


临床查体可发现盆腔包块、或可扪及子宫直肠陷凹结
节。上皮性癌多为双侧性、囊实性或实性，结节不平 感，
多与周围粘连。有淋巴结转移时可在腹股沟、锁骨上等部
位扪及肿大的淋巴结。恶性生殖细 胞肿瘤
95%
以上为单侧
性。合并大量腹水者腹部检查时移动性浊音阳性。

（三）辅助检查

1.
肿瘤标志物检查

血
CA 125
、人附睾蛋白
4
（
HE4
）是卵巢上皮癌中应用
价值 最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复
发监测。

（
1
）
CA125

最为常用的卵巢癌肿瘤标志物，尤其是 浆液性卵巢癌
的首选肿瘤标志物。
CA125
的阳性率与肿瘤分期、组织学
类 型有关，晚期、浆液性癌患者的阳性率显著高于早期及
非浆液性癌患者（早期卵巢癌的阳性率约
43.50%
～
65.70%
，
晚期卵巢癌的阳性率约
84.10%
～
92.40%
）。有研究发现，
CA125
在绝经后人群的应用价 值更高，在绝经后人群中，
3

CA125
诊断卵巢癌的敏感度（
79.1%
～
90.7%
）和特异度
（
79.1%
～
89.8%
）均优于绝经前人群（敏感度
69.8%
～
87.5%
，
特异度
63.3%
～
85.7%
）。外科手术或化疗后，
87%
～
94%
的
卵巢癌病例中血
CA125
浓度与疾病进 程相关性较好，可提
示肿瘤的进展或消退。满意减瘤术后，
7
天内
CA125
可下
降到最初水平的
75%
以下。

（
2
）
HE4

HE4
是近
10
余年来应用于临床的肿瘤标志物，其对卵
巢
癌
的
诊
断
特异
度
（
约
90%
～
95%
）
显
著
高
于
CA125
（
76.6%
～
86.5%< br>）。
HE4
水平不受月经周期及绝经状态的
影
响
，
在
绝
经
前
人
群
中
，
其
诊
断
卵
巢
癌
的
特
异
度
（
88.40%
～
96.80%
）优于
CA125
（
63.30%
～
85.70%
）。

（
3
）
ROMA
指数

ROMA
指数是将
CA125
和
HE4
的血清浓度测定与患者
绝经状态相结合的一个评 估模型，其值取决于
CA125
、
HE4
的血清浓度、激素和绝经状态。研究 显示，对于绝经
前的患者，
ROMA
指数诊断卵巢癌的敏感度平均为
76.0 0%
（
70.20%
～
81.00%
）
，
特异< br>度约
为
85.10%
（
80.40%
～
88.80 %
），而在绝经后的患者中，其敏感度约为
90.60%
（
87.40%< br>～
93.00%
）
，
特异
度约
为
79.40 %
（
73.70%
～
84.20%
）。

（
4
）其他

卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关的标志物包括：甲胎蛋白
4

（
alpha-fetal
protein
，
AFP
）， 升高可见于卵黄囊瘤、胚胎
癌
和
未
成
熟
畸
胎
瘤
；
人
绒
毛
膜
促
性
腺
激
素
（
β
-human
chorionic
gonadotrophic
hormone
，
β
-hCG
），升高见于卵巢
非
妊
娠
性
绒
毛
膜
癌< br>；
神
经
元
特
异
性
烯
醇
化< br>酶
（
neuron-
specific
enolase
，< br>NSE
），升高见于未成熟畸胎瘤或伴有神
经
内
分
泌
分
化
的
肿
瘤
；
乳
酸
脱
氢
酶
（
lactic

acid
dehydrogenase
，
LDH
），升高常见于无性细胞瘤；
CA19-9
，
升高常见于 未成熟或成熟畸胎瘤。

2.
影像学检查

卵巢癌的主要影像学检 查方法包括超声检查（经阴道
/
经腹超声）、
CT
扫描、
MRI扫描等，可以明确肿瘤形态、
侵犯范围等，有助于定性诊断；如怀疑有邻近器官受侵和
远处 转移，可相应行胃肠造影检查、静脉尿路造影检查和
胸部
CT
检查等。综合应用上述影 像学检查方法，可实现对
卵巢癌的术前临床分期、术后随诊观察和治疗后疗效监测。

（
1
）超声检查

超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法，可明确卵 巢
有无占位性病变，判断肿瘤的良恶性。肿瘤形态学特征是
超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的主要标准 。

经阴道超声检查（
TVS
）探头接近卵巢，图像分辨率高，
不受 肥胖及肠气干扰，对卵巢癌的诊断有更高的敏感度和
特异度。没有性生活史的女性可采用经直肠超声。经 腹超
声是阴道超声的重要补充，比如肿瘤过大，阴道超声无法
5

获得整个 肿瘤的视野。此外，经腹超声还可以评估卵巢癌
对周围脏器的侵犯、腹膜后淋巴结转移及腹腔种植转移情
况，如有无输尿管扩张、腹水、腹膜种植。

彩色多普勒有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别 ，同良性肿
瘤相比，卵巢恶性肿瘤表现为更高的峰值流速、更低的血
流阻力指数。超声造影可见 观察肿瘤内部血供情况，特别
是与微血管的显示优于多普勒，有利于鉴别诊断及疗效评
价，特别 是抗血管生成等分子靶向药物的疗效评价。另外
可以用超声微泡对比剂介导靶向药物及基因治疗。

超声用于治疗后定期随访，廉价、无辐射是其最大的
优势，重点观察肝脾脏有无转移、双肾 有无积水、腹膜有
无种植、有无腹水、阴道残端及周围有无新出现病灶、髂
血管旁淋巴管囊肿有 无及进展情况，髂血管旁、腹膜后淋
巴结、锁骨上及腹股沟淋巴结有无转移。另外老年或病情
严 重患者，需心脏超声检测心功能，血管超声检测深静脉
血栓等并发症，超声造影可协助鉴别瘤栓与血栓。

超声介入方面，对于预计难以满意减瘤或患者体弱难
以耐受大手术的患者，可选择超 声引导下穿刺获取细胞学
或病理学诊断。穿刺部位可选择盆腔肿瘤、增厚的大网膜、
腹膜等部位 。另外盆底腹膜增厚明显者，可经阴道或直肠
超声引导下穿刺活检。但需要指出的是，对于术前综合影< br>像评估无明确转移的孤立性卵巢肿瘤，尤其是可疑早期卵
巢癌者，需谨慎选测穿刺活检，原因是避 免因穿刺导致的
6

医源性肿瘤播散
。

（
2
）腹盆腔
CT
扫描

腹盆腔
CT扫描是卵巢癌最常用的检查方法，可观察病
变内微小脂肪、钙化，有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的
检出；
CT
扫描速度快，一次屏气即可同时完成对腹部和盆
腔的扫描，对于评 价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值，
可辅助临床分期，为首选检查方法。在患者没有对比剂禁
忌的情况下应行增强扫描。上皮性卵巢癌原发灶的
CT
影像
多表现为盆腔或下腹部不规 则形或分叶状囊实性肿瘤，囊
壁及囊内间隔薄厚不一，可伴结节状、乳头状突起；实性
部分形态 不规则、密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化。
腹水及腹膜、网膜转移在卵巢癌中常见，
CT< br>影像上可表现
为网膜区扁平样、饼状软组织肿块，密度不均，边缘不规
则，界线不清。腹 膜转移表现为腹腔内、肝、脾、结肠等
脏器表面不规则软组织结节及肿块等。但
CT
对 于早期卵巢
癌、卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低。

（
3
）盆腔
MRI
软组织分辨率高，其多参数、动态增强扫描 可显示病
变的组织成分性质和血流动力学特点，对于脂肪、出血等
成分的观察有优势，其鉴别卵 巢良恶性肿瘤的准确度可达
到
83%
～
91%
；
MRI有助于确定盆腔肿块起源，并辅助
CT
进行卵巢癌的术前分期。卵巢癌原发灶的
M RI
影像特点与
CT
相似，以囊实性肿块、不规则囊壁及分隔、乳头结节及
7

不均匀强化为主要特点，但
MRI
扫描范围有限，且对因运
动引起 的位移敏感，因此对腹膜转移和大量腹水患者显示
效果不如
CT
，可作为腹盆腔
CT
的有效补充。盆腔动态增
强
MRI
延迟期联合弥散加权成像（
DWI
）可辅助临床对患
者行肿瘤原发灶减灭术的术前评价；结合临床血清肿瘤标
志物
CA125
检测，可对卵巢癌术后复发进行预测和评价。

（
4
）单光子发射计算机断层扫描（
SPECT
）

SPECT
全身骨显像有助于卵巢癌骨转移的诊断，全身
骨显像提示骨可疑转移时，对可疑部 位可增加断层融合显
像或
MRI
、
CT
等检查进一步验证。

（
5
）
PET-CT
PET- CT
是先进的功能影像学检查手段，能够反应病灶
的代谢状况，治疗前
PET-CT< br>显像有助于卵巢癌良恶性的鉴
别诊断，有利于发现隐匿的转移灶，使分期更准确；
PET -
CT
同步增强
CT
扫描有利于小病灶的检出。但
PET-CT价
格仍较高，并不推荐为常规检查。主要用于常规影像学检
查诊断分期不明确，有可能影响 治疗方案、治疗后评价疗
效或复发后确定转移范围等情况。根据美国国立综合癌症
网络（
National Comprehensive Cancer Network
，
NCC N
）指
南，对于下列情况，如临床认为需要，可推荐使用
PET- CT
：
①

盆腔肿物良恶性难以鉴别时；
②
卵巢上皮来源肿 瘤治疗
结束后随访监测；
③
恶性生殖细胞肿瘤及恶性性索间质肿
瘤，随访过程 中出现典型症状、体检发现异常或肿瘤标志
8

物升高；
④
I
期
2
、
3
级及
Ⅱ
～
Ⅳ
期的 未成熟畸胎瘤、任意
期别的胚胎性肿瘤、任意期别的卵黄囊瘤和
Ⅱ
～
Ⅳ
期的无
性细胞瘤化疗后的随访监测。

3.
细胞学和组织病理学检查

大多数卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸腔积液， 行腹水或
胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。

组织病理学是诊断的金标准。对于临床 高度可疑为晚
期卵巢癌的患者，腹腔镜探查活检术不但可以获得组织标
本，还可以观察腹盆腔内 肿瘤转移分布的情况，评价是否
可能实现满意减瘤手术。

4.
胃肠镜检查

在盆腔肿块患者中需排除胃肠道原发肿瘤卵巢转移者，尤其相对年轻，血清
CA19-9
、
CEA
升高显著的患者需行胃
肠检查，排除胃肠道转移性肿瘤。

5.
腹腔镜检查

作为一种微 创性手术，对于部分盆腔包块、腹水患者
需排除盆腔炎性包块或结核性腹膜炎时，可行腹腔镜探查
活检，避免不必要的开腹手术。腹盆腔探查还可用于判断
能否实现满意的减瘤手术，这部分内容详见治 疗部分。

三、鉴别诊断

临床上发现盆腔包块时，需与以下疾病相鉴别。

1.
子宫内膜异位症：此病 也可形成盆腔包块伴血清
CA125
升高。但此病常见于生育期年龄女性，可有继发性、
9

渐进性痛经、不孕等，血
CA125
多为轻中度升高，查体可
伴有盆底、骶韧带触痛性结节。

2.
盆腔炎性包块：盆腔炎症也可形成囊实性或实 性包块，
与卵巢癌相似，多伴有血
CA125
上升。盆腔炎性包块患者
往往有 人工流产术、上环、取环、产后感染或盆腔炎等病
史。临床主要表现为发热、下腹痛等，双合诊检查触痛 明
显，抗炎治疗有效后包块缩小，
CA125
下降。

3.
卵巢良性肿瘤：良性肿瘤常发生于单侧，活动度较好，
表面光滑，包膜完整。患者一般状况较好，
CA125
正常或
仅轻度升高。影像学多表现为壁光滑的囊性或实性包块，
一般无明 显腹盆腔积液。

4.
盆腹腔结核：患者常有结核病史和不孕病史，可有消
瘦 、低热、盗汗等症状。腹膜结核合并腹水时，可合并
CA125
升高。有时临床难以鉴别，腹水 细胞学检查未能查
到恶性肿瘤细胞，难以明确诊断时，可考虑腹腔镜探查明
确诊断。

5.
卵巢转移性癌：消化道、乳腺原发肿瘤等可转移至卵
巢。卵巢转移性肿瘤常表现为 双侧实性或囊实性包块。胃
癌卵巢转移瘤也称为库肯勃瘤。鉴别诊断主要是通过临床
病史、影像 学、病理及免疫组织化学染色来鉴别。

四、病理分类和手术病理分期

组织 病理组织学检查是卵巢癌诊断的金标准。卵巢上
皮性癌主要病理类型有：浆液性癌（
80%），子宫内膜样癌
10

（
10%
）、透明细胞癌（
10%
）、黏液性癌（
3%
），除此
之外，还有其他一些少见病理类型（表< br>1
）。其中浆液性癌
最
常
见
，
分
为
低
级
别
（
LGSC
）
和
高
级
别< br>浆
液
性
癌
（
HGSC
）。在基因水平，低级别浆液性 癌具有高频的

KRAS
和
BRAF
突变，但罕见
TP53
突变；高级别浆液性癌
以遗传学高度不稳定和几乎所有病例皆有

TP53
突变为特征。
低级别浆液性癌通常是双侧发生，镜下有多种结构模式，包括单个细胞和形状不规则的小细胞巢杂乱地浸润间质，
微乳头或较少见的大乳头，外围分开的透明 空隙；不同的
浸润模式通常并存。很多

LGSC
有并存的交界性浆液性肿
瘤
/
非典型增殖性浆液性肿瘤成分。与
< br>HGSC
相比，坏死几
乎从未检测到，沙粒体很常见，核分裂活性很低（通常
< 3/10HPF
）
。
HGSC
通常由实性细胞团块组成，有裂隙样腔
隙。常有乳头状、腺样和筛状区域。坏死常见。

核大，深
染和多形性，常有大的奇异形核或多核。核仁通常明显，
可能很大、嗜酸性。 核分裂象很多，常有非典型核分裂象。
沙粒体多少不一。卵巢生殖细胞肿瘤主要包卵黄囊瘤、无
性细胞瘤和畸胎瘤三大类，还有一些起源于单胚层的肿瘤
（表
1
）。各种组织学类型的 卵巢上皮癌在发病机制、免疫
表型、突变基因和预后方面均有所不同（表
2
）。

病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小、
生长方式、病理分型、分化程度、脉 管癌栓、转移范围等，
早期癌还需明确卵巢表面或输卵管浆膜面是否受侵等，还
11

有免疫组化以及分子病理学指标。此外，还可附有与卵巢
癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断 预后等相关的分子
标志物的检测结果，提供临床参考。

目前，基于基因组学、蛋白组 学和代谢酶学等现代分
子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高
的特异度和准确 度，并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、
转移复发倾向以及判断预后。

表
1
卵巢上皮癌
/
生殖细胞肿瘤的组织学类型

浆液性肿瘤

良性

浆液性囊腺瘤

浆液性腺纤维瘤

浆液性表面乳头状瘤

交界性

ICD-O
编码


8441/0
9014/0
8461/0

交界性浆液性肿瘤
/
非典型增殖
8442/1
性浆液性肿瘤

交界性浆液性肿瘤
-
微乳头亚型
/
8460/2*
非浸润性低级别浆液性癌

恶性

低级别浆液性癌

高级别浆液性癌

黏液性肿瘤


8460/3
8461/3

12

黏液性囊腺瘤

8470/0
黏液性腺纤维瘤

9015/0
交界性


交界性黏液性肿瘤
/
非典型增殖
8472/1
性黏液性肿瘤

恶性


黏液性癌

8480/3
子宫内膜样肿瘤

良性

子宫内膜样囊肿




子宫内膜样囊腺瘤

8380/0
子宫内膜样腺纤维瘤

8381/0
交界性


交界性子宫内膜样肿瘤
/
非典型
8380/1
增殖性子宫内膜样肿瘤

恶性


子宫内膜样癌

8380/3
透明细胞肿瘤

良性



透明细胞囊腺瘤

8443/0
透明细胞腺纤维瘤

8313/0
交界性


交界性子宫内膜样肿瘤
/
非典型
8380/1
13

增殖性子宫内膜样肿瘤

恶性


透明细胞癌

8310/3
Brenner
肿瘤

良性



Brenner
瘤

9000/0
交界性


交界性
Brenner
瘤
/
非典型增殖性
9000/1
Brenner
瘤

恶性


恶性
Brenner
瘤

9000/3
浆
-
黏液性肿瘤

良性



浆
-
黏液性囊腺瘤

8474/0*
浆
-
黏液性腺纤维瘤

9014/0*
交界性


交界性浆
-
黏液性肿瘤
/
非典型增
8474/1*
殖性浆
-
黏液性肿瘤

恶性


浆
-
黏液性癌

8474/3*
未分化癌

8020/3
间叶肿瘤


低级别子宫内膜样间质肉瘤

8931/3
14

高级别子宫内膜样间质肉瘤

8930/3
混合性上皮
-
间叶肿瘤


腺肉瘤

8933/3
癌肉瘤

8980/3
生殖细胞肿瘤

无性细胞瘤

卵黄囊瘤

胚胎性癌


9060/3
9071/3
9070/3
非妊娠性绒癌

9100/3
成熟性畸胎瘤

9080/0
未成熟性畸胎瘤

9080/3
混合性生殖细胞肿瘤

9085/3
单胚层畸胎瘤和起源于皮样
囊

肿的体细胞型肿瘤

卵巢甲状腺肿，良性

9090/0
卵巢甲状腺肿，恶性

9090/3
类癌

8240/3
甲状腺肿性类癌

9091/1
黏液性类癌

8243/3
神经外胚层型肿瘤

皮脂腺肿瘤



皮脂腺腺瘤

8410/0
皮脂腺癌

8410/35
15

其他罕见的单胚层畸胎瘤

癌




鳞状细胞癌

8070/3

其他



表
2
卵巢上皮癌各亚型常见免疫组化标记和突变基因


高级别浆液性癌

常见免疫组化标记

P53+
WT1+
Pax8+
High Ki-67
低级别浆液性癌

WT1+
Pax8+
p53
野生型

Low Ki-67
宫内膜样癌

ER+
Pax8+
Vimentin+
WT1-
p53
野生型

透明细胞癌

HNF beta+
WT1-
ER-
16

常见突变基因

TP53
BRCA1
，
2
BRAF
KRAS
PTEN
CTNNB-1
（
beta-
catenin
）

KRAS
PTENPIK3CA