EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南

2021年2月28日发(作者：阑尾炎手术要多少钱)
EHRA/ESC
心脏起搏器与心脏再同步治疗指南

20
１
4-1
０－１７

22
：
38来源
:
丁香园作者
:
郭继鸿

昃峰


随着临床诊疗得不断进展，
心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中得广泛应用，
越来
越多得患者从中受益
.
2
０
13

年欧洲心律学会

／

欧洲心脏病学会（
EHRA/ESC
）公布了新得心
脏起搏器与心脏再同部步化治疗指南
[
1]
。该指 南得公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏
再同步化治疗理念得进一步更新
.

与既往指南相比
,
新指南中关于起搏得适应证削减，而心脏再同步化治疗（
c
ＲＴ
)
适应证放
宽。新指南共包括

６
5

条推荐意见
,
其中
,
Ⅰ类推荐意见约占

３
5
％
,
Ⅱ
a

与Ⅱ
b

类推荐意见各
约占
32
％

与

１７％，Ⅲ类推荐意见约占
1
５
%
.
在证据等级方面
,
只有
9
％

为
A

级证据。

一、心脏起搏器治疗

（

一
)
缓慢性心律失常得分类、临床症状及诊断

对于缓慢性心律失常 得治疗，
新指南关注得重点在于，
患者得心律失常就是持续性还就是非
持续性、患者得 心律失常就是否有心电图记录
,
而不同于既往指南将患者按照病因
(

例如，
窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞

）

进行分类

指南根据缓慢性心律失常得发作特点分为持续性缓慢型心律失常与间歇性缓 慢型心律
失常
,
其中持续性缓慢型心律失常根据病变得部位分为窦房结功能不全与房室 传导阻滞
两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确得心电图记录分为两类
(

图
1
）。

?
图

１

需要起搏治疗患者得缓慢型心律失常分类


缓慢型心律失常临床症状可以由 多种机制引发，最常见得机制为缓慢型心律失常导致得脑
血流灌注不足
,
常见得症状包 括晕厥、头晕、乏力等

（

表
1)
.
症状性得 心动过缓则就是起搏
器治疗得重要指征，因此判断症状与心动过缓得关系十分得重要。另外
,< br>在诊断方面持续性
缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，
而间歇性缓慢型心 律失常通常需要根据
长程得监测才能做出相应得诊断。记录到一次事件往往需要很长得时间
,< br>而反复发生得事件
可造成患者伤害，甚至死亡。表
2

列出了相关症状发作频率及建议使用得心电监测技术。




表
1

心动过缓

（
SB

与
AV

传导阻滞
)

得典型症状












表
2
根据症状发作频率，建议选用得心电图检测技术

（

二）持续性缓慢型心律失常得起搏治疗

1
、

病态窦房结综合征

对于病态窦房结综合征得患者
,
大量得临床试验证实

［２
]
，起搏治
疗并不能延长患者得寿命
,
起搏治疗得核心意义在于改善临床症状 （如晕厥、
乏力等
)
。因此
,
有无心动过缓相应得临床症状就是决定 起搏器治疗得关键
.
临床试验也证实，无症状得窦性
心动过缓患者并不能从起搏治疗中 获益
[
３
]
。指南得具体建议如下
:

Ⅰ类
:
明确得症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。

Ⅱ

b

类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。

Ⅲ类
:
可逆原因导致得心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。

对于窦房结功能不 全患者而言，首选得起搏模式为频率适应性双腔起搏
(
DD
Ｄ
R)
， 而不推荐
右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征得发生率，并降低诱发房颤与心功能不全得风险。

2
、

获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征得患者不同
,
起搏治疗对于房室传导阻滞得患
者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者 中也就是必要得
.
对于二度
Ⅱ型及三度房室传导阻滞得患者，起搏治疗可以明显预防晕 厥得发作
,
同时提高患者得生存
率。对于二度Ⅰ型房室传导阻滞得患者，起搏治疗指征 目前存在争议
,
除非患者有明确得房
室传导阻滞相关得临床症状
,
或 经电生理证实传导阻滞得部位位于希氏束或希氏束以下。具
体得指南建议如下：

Ⅰ类 ：度Ⅱ型及三度房室传导阻滞
,
无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器
.

Ⅱ
a

类
:
二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确得临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水
平
,
考虑植入永久性起搏器
.< br>
Ⅲ类：可逆原因导致得房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。


对于上述患者起搏模式得选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍
,
首选 得起搏模式为
DD
Ｄ
R
，其次为

Ｄ
DD

与频率适应性心室起搏
(
ＶＶ
IR)< br>;
如果患者窦房结功
能正常，首选得起搏模式为
DDD
,
其次为心房心室双感知得心室起搏
(VDD
）

与
VVIR
；对于
合并房颤得患者，则首选
V
ＶＩ
R
起搏
,
可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量
,
提高生活质量。

(
三）间歇性缓慢型心律失常得起搏治疗

1
、

有明确心电图记录得缓慢型心律失常

对于窦房结功能障碍

（

包括快慢综合征

）

得患
者，有明 确心电图记录得缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件
,
则建议植入永久起搏器：
① 患者持续存在无症状得窦性心动过缓
(

心率
40
?
50

次
/

分）
,
但记录到间歇得症状性窦性
停搏或窦房阻滞。②快慢综合征：

快速心律失常终止后得长间歇
,
通常认为停搏
>
３
秒即可
引起晕厥
.
症状与记录到得心动过缓相关，建议植入永久起搏器
.

对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同
,
无论有无症状，
二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞就是指南推荐得起搏器植人指征
.
对于反射性得晕厥，
指南指出即使这部分患者出现间歇性得心动过缓或心脏停搏，
起搏治疗
对于预防晕厥得发作方面无明显获益
［

4]
。
一般情况下 反射性晕厥得患者不推荐永久起搏器
植入，除非患者年龄偏大

（
4
０

岁以上
)
、反复出现无征兆得晕厥发作、 心电图明确记录到
心动过缓或窦性停搏得证据。

有明确心电图记录得间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南建议为：

Ⅰ类
:
①存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致得症状性心动过缓
.
②
间歇性得三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞
(

包括慢心室率得房颤患者

Ⅱ
a

类：①反射性晕厥患者，年龄
≥
40

岁，出现反复发作得无征兆得晕厥，并且记录到
症状性得心脏停搏与
(
或
)

房室阻滞
.
②既往有晕厥病史
,
记录到无症状得心脏停搏

〉
6

秒

（

心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起

）、

Ⅲ类：可逆原因导致得心动过缓，不建议植入起搏器。

2
、

可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）

Ⅰ类：
①束支阻滞、
不 明原因得晕厥与电生理异常。对于晕厥、束支阻滞与电生理检查阳性
结果

（

定义为
HV
间期
>
７
0

毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度
得希氏束

－

浦肯野纤维传导阻滞
)

得患者，应进行起搏治疗< br>.
②交替性束支阻滞。有症状或
无症状得交替性束支阻滞得患者均应进行起搏治疗。
Ⅱ
b

类：

部分不明原因晕厥合并束支阻滞得患者，可考虑进行起搏治疗。

Ⅲ类
:

无症状得束支阻滞患者
,
不推荐起搏器植入。

另外
,
对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应得治疗流程
(

图
2
）
，
根据患者射血分
数分为两种情况
,
射血分数
<35
％

得患者可以考虑
I
Ｃ
D

或
C
Ｒ
T-D

得植人，但应根据患者具
体情况
,
射血分数
> 35
％

得患者根据情况行电生理检査
,
必要时可以植人植入型
Hol
ｔ
e
r
（Ⅱ、
R
、

植人型循环记录仪
)

协助诊断，做出恰当得治疗
.

(2)
对于反射性晕厥，无明确心电图记录得患者起搏器植人指征如下
:

Ⅰ类：

心脏抑制型颈动脉窦综合征患者
,
无征兆得晕厥反复发作， 建议进行起搏治疗。

Ⅱｂ

类
:

对于直立倾斜试验诱发得，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年
龄

＞
40

岁
,
在其她治疗失败后，可进行起搏治疗。

Ⅲ类
:

血管迷走性晕厥，非心脏抑制型
,
不推荐起搏治疗。

(3
）

对于不明原因晕厥得患者，如果
A
Ｔ
P

试验阳性
,
可以考虑植人永久起搏器治疗
(
Ⅱ
b

类
推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。

（

四）特殊情况得起搏器治疗

心肌梗死后缓慢型心律失常得起搏治疗

急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在
2
?
7

天内自行恢复。
前壁心肌梗死得患者通常会出现新发得束支阻滞与一过性得房室传导阻滞，
永久起
搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者得预后，因此指南建议如下：

Ⅰ类
:

少数急性心肌梗死患者
,
房室传导阻滞转为永久性
,
可以按照上述房室阻滞患者起搏器
植入指征进行治疗。

Ⅲ类：

急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞
,
不推荐永久起搏器治疗。



图
2

束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应得治疗流程

2
、

外科术后缓慢型心律失常得起搏治疗

心脏外科手术、
介入治疗动脉瓣 膜置换术及
心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，
如 果
缓慢型心律失常持续存在则应进行相应得起搏器治疗，指南推荐如下：

Ⅰ类：①心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，
发生髙度或三度房室阻滞，
临床观察时间
可以延长至
7
天，
如
7

天后上述心律失常仍未恢复 则建议植入永久起搏器。
部分患者逸搏心
律慢
,
恢复得可能性小
,< br>临床监测时间可以适当缩短。②心脏外科或心脏移植术后，病态窦房
结综合征患者临床监测时间可 以从
5

天延长至数周，然后再决定就是否性永久起搏治疗。