逸搏和逸搏心律

2021年2月28日发(作者：mahua)
逸搏和逸搏心律

窦房结是心脏的最高起搏点，
在所有的心肌自律细胞中其自 律性最高。
除窦房结以外，
心脏尚有许
多潜在的起搏点主要有三处即心房、
房 室交界区和心室各处均有自己固定的频率。
在许多情况下，
潜在
起搏点被最高起搏点窦 房结发出的较快冲动所抑制，
不能控制心室。
当窦性激动不能下传时，
潜在的起
搏点即被动的发放冲动，使心脏避免过久的停搏。

心动过缓时，
在长间歇后延迟出 现的被动性异位搏动称逸搏起搏点。
在心房称房性逸搏在房室交界
区称房室交界区性逸搏，在心室者则称室性逸搏。
如果逸搏连续出现
3
次或
3
次以上，< br>即成为逸搏心律。
通常较窦性频率为慢。
比窦性心率稍快的逸搏心律，
则称加速 性逸搏心律或称非阵发性心动过速。
临床
上以房室交界性逸搏最为多见
,
室性 逸搏次之，房性逸搏较少见。


交界性逸搏和交界性逸搏心律

(junctional escape and junctional escape rhythm)
1.
交界性逸搏的心电图

(1)
典型的心电图特点：

①在较长间歇的心动周期之后出现的
QRS
波，其形状、时限为室上性。
< br>②大多数交界性逸搏看不见
P
’波，少数在
QRS
前后可见逆行
P
’波。在Ⅱ、Ⅲ、
aVF
导联
P
’波倒置，
在
aVR
、
V1
导联直立。
逆行
P
’波可出现在
QR S
波之前
(P
’
-R
间期＜
0.12s)
，
或在
QRS
波之后
(R-P
’间
期＜
0.20s)
，或埋在
QRS
波中
(
图
1)
。

③如果出现数次交界性逸搏，则每次逸搏周期固定。

④有时
QRS
波前后可出现窦性
P
波，但
P-R
间期＜
0.10s(
图< br>1)
。


(2)
对典型心电图特点的详细描述：

①交界区的自律性比窦房结低，因此交界性逸搏的逸搏前间期要比窦性周期长，一般为
1.0< br>～
1.5s
。在
同一心电图上，逸搏的出现常与前一心搏相隔一个固定的时间， 即逸搏周期。如出现数个交界性逸搏，
其逸搏周期恒定，相差应＜
0.08s
。

②由于交界性逸搏的激动是按正常房室传导系统下传心室，
所以
QRS
波 形态、
时限与窦性的
QRS
波相同。
但如果发生时相性室内差异性传导时，< br>QRS
波可发生畸形。由于此是发生于延迟的心搏，故不能用传导
阻滞尚处于相对不应期 等来解释，但其发生的机制目前尚不清楚。

③逆行
P
’波：交界性逸搏的激 动一方面通过正常的房室传导系统下传至心室；一方面大多通过中结间
束或后结间束向心房逆行传导，< br>心房除极向量指向左上方，
所以在额面上
P
环为－
60
°～－
90
°。
投影
于Ⅱ、Ⅲ、
aVF
导联轴的负侧，
P
波倒置，为逆行
P
’波。投影于
aVR
导联轴的正侧
P波直立，投影在
Ⅰ导联轴的正侧或等电位处，Ⅰ导联的
P
波直立
低平或双 向。

④逆行
P
’波与
QRS
波的关系：大多数交界性逸搏 看不到逆行
P
’波，只是在少部分病例可于
QRS
波前
后见到逆行< br>P
’波。这是因为交界性逸搏的起搏点激动，前向性传导与逆向性传导的速度不同有关
也

1
与起搏点的位置有一定关系
例如
当起搏点发出的激动逆行传导 比前向传导快，则逆行
P
’波在
QRS
波前
(P
’
-R
＜
0.12s)
；当激动前传比逆传快，则逆行
P
’波在
QRS
波之后
(R-P
’＜
0.20s)
；当激动前传
和 逆传的速度相等，则
P
’波重叠在
QRS
波群中。

⑤在交 界性逸搏激动发生的前后；如果窦房结也发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房结控制心房、
交界性逸 搏控制心室的局面。
两者的激动在房室结发生干扰，
窦性激动不能下传心室，
交界性逸 搏激动
也不能逆传入心房。此时窦性
P
波可在
QRS
波之前。但P-R
间期＜
0.12s
，常在
0.10s
内。窦性
P
波也
可位于
QRS
波之后或相重叠。

⑥交界性逸搏的激动 可逆传入心房，与窦性激动在心房内相遇而形成房性融合波。其形态介于逆
P
’与
窦< br>P
形态之间。

(3)
房室交界性逸搏的特殊类型：

①加速的交界性逸搏及交界性逸搏功能低下：
加速的交界性逸搏是指房室交界性逸搏发生在与上述逸搏
相同的条件下，但其出现的周期短于
1.0s
，甚至不到
0.7s
。 提示当时心肌房室间交界性组织有异常高
的自律性。相反亦有在窦性停搏达
4.0s
以 上才出现交界性逸搏，甚至停搏更长时间而无逸搏出现。提
示房室交界性起搏功能异常低弱或受抑制(
图
1B)
。

②过缓的房室交界性逸搏：逸搏周期＞
1.50s
，频率＜
40
次
/min(
图
2)
。< br>

③逸搏
-
夺获二联律：又称为伪反复心律。
多见于窦房阻 滞时。
心电图特点：
在每一个交界性逸搏之后，
紧跟一个窦性搏动。此类激动夺获心室 的
P-QRS-T
波，
P
波是窦性的。大多见于
P-P
相距 太长，超过逸
搏时间与逸搏后的不应期之和所致
(
图
3)
。

2.
交界性逸搏心律的心电图表现

(1)
典型心电图特点：

①连续出现
3
个或
3< br>个以上的交界性逸搏
(
图
4)
。

②心室率缓慢：为
40
～
60
次
/min
，节律整齐
R-R
间期相等。

③
QRS
波正常或伴有室内差异性传导。

④
QRS
波前后可有逆行
P
’波：或重叠于
QRS
波。如QRS
波前有
P
’波，则
P
’
-R
间期＜0.12s
，如
QRS
波后有
P
波，则
R-P
’间期＜
0.20s
。


2


(2)
对典型心电图的详细描述：

①房室交界性逸搏心律缓慢而匀齐，频率为
40
～
60
次
/min
，其
R-R
间期较窦性周 期长，而与逸搏前间
期相等。小儿的频率在
1
岁以内为
80
～
100
次
/min
，
1
～
6
岁为
58< br>～
80
次
/min
，
7
～
14
岁时 与成年人相
同。交界性逸搏心律通常节律整齐，但也可不齐，
R-R
间期不等，相差可 ＞
0.12s
。其原因为：
A.
在交
界性逸搏心律开始时需要一个很 短的准备过程，
即最初时
R-R
间期较长，
以后逐渐缩短直至稳定，
此称
起步现象；
B.
房室交界性发生了隐匿性房室交接夺获，
使交界性提前激 动，
需要重安排周期使下一次交
界性冲动延缓发生；
C.
房室交界性逸搏心律 的起搏点发放的冲动不匀齐。

②多数情况下交界性逸搏心律的心房是由窦房结控制，
心室则由交界性控制。
交界性冲动可逆传至心房，
可与窦性冲动在心房相遇而形成房性融合波， 窦性冲动也可下传发生心室夺获。

③在很少见的情况下：交界性存在
2
个起 搏点，上部起搏点可引起逆行
P
’波；下部起搏点下传心室产
生
QRS
波，它们的频率各自不同。

④交界性逸搏心律通常不受乏氏动作、
颈动脉窦按摩、
压迫眼球等刺激迷走神经兴奋方法的影响，
但可
随心率的快慢而改变，当心率增快时交 界性逸搏心律可消失，
转变为窦性心律；当心率减慢时，
窦性心
律可转变为交界性逸搏 心律。此为频率依赖性
3
相性交界性逸搏心律。

(3)
房室交界性逸搏心律的特殊类型：

①房室交界性逸搏心律伴传导阻滞 ：在交界性逸搏心律时，
P
’
-R
间期＞
0.12s
时应诊 断一度前向传导
阻滞；
R-P
’间期＞
0.20s
时应诊断一度逆向 传导阻滞。也可合并二度房室传导阻滞，前向二度传导阻
滞文氏型不常发生。英氏型罕见。
< br>A.
房室交界性逸搏心律伴一度前向传导阻滞
(
图
5)
。
B.
房室交界性逸搏心律伴一度逆向传导阻滞
(
图
6)



C.
房室交界性逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室传导阻滞
(
图
7)
。



3
D.
房室交界性逸 搏心律伴二度Ⅰ型前向房室传导阻滞
(
图
8)
。

E.房室交界性逸搏心律伴三度房室传导阻滞
(
图
9)
。


②交界性逸搏心律伴频率依赖性束支内传导阻滞的文氏现象
(
图
10)
。



③房室交界性逸搏心律形成的反复心律：
当异位心律伴有 逆行心房传导时，
有时此一激动可再传回心室
引起另一次心室激动，形成反复心律。常见于房室 交界性逸搏心律、室性心动过速及室性期前收缩等。
发生的基础是房室交接处传导的抑制不均匀，
其中一部分阻滞较重，
另一部分较轻，
其中阻滞较重的区
域有单向传导阻滞
(
图
11)
。



反复心律心电图诊断：逆行< br>P
’波出现在交界性或室性异位激动之后，其
R-P
’间期延长超过
0 .20s
，

4