窦性心律过速 短PR综合症 (1)

2021年2月28日发(作者：茶枯)
心律失常

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37
度医学网



【概述】



正常心律起源于窦房结，频率
60
次～
100
次
/min
（成人）
，比较规则。窦房结冲动经正
常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人
0.12
～
1.21秒）
；冲动经束支及
其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜
0. 10
秒）
。心律失常（
cardiac
arrhythmia
）指 心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
“心律紊乱”或
“心律不齐”等词 的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，
更为确切和恰当。



【诊断】



[
心律失常的分类
]


心律失常可按发生原理，
心律失常时心率的快慢，
以及心律失常时循环障碍严重程度和
预后分类。



按发生原理，
心律失常分为冲动发生异常、
传导异常以及冲动发生与传导联 合异常。
这
种分类方法主要根据实验研究结果，
在临床诊断技术目前尚难确定心律失常 电生理机制的状
况下，
实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如 由异常自律
性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过速。



按心律失常时心率的快慢，
心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。
近年 来有些学者
还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，
将心律失常分为致命性、
潜 在致命性和良性
三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。



心律失常性质的确诊大多要靠心电图，
但相当一部分病人可根 据病史和体征作出初步诊
断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等）
，发作起止与 持续时间。发作时有
无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因 、频率
和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。



发作时体检 应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。
听诊心音
了解心室搏动率的快 、
慢和规则与否，
结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，
有助于作出
心律失 常的初步鉴别诊断。
心率缓慢
（＜
60
次
/min
）
而规则的以窦性心动过缓、
2
∶
1
或
3
∶
1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。心率快速（＞
100
次/min
）
而规则的常为窦性心动过速、
室上性心动过速、
心房扑动或房 性心动过速伴
2
∶
1
房室传导，
或室性心动过速。窦性心动过速较少 超过
160
次
/min
，心房扑动伴
2
∶
1
房室传导时心室率
常固定在
150
次
/min
左右。不规则的心律 中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤
动或扑动、
房性心动过速伴不规则房室传导阻滞 为多；
慢而不规则者以心房颤动
（洋地黄治
疗后）
、窦性心动过缓伴窦性心律 不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。
心律规则而第一心音强弱不等（大炮音）
，尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）
的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室 性心动过速。



颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心 律失常的性质。
为避免发生低
血压、
心脏停搏等意外，
应使患者在平卧位有心 电图监测下进行，
老年人慎用，有脑血管病
变者禁用。
每次按摩一侧颈动脉窦，
一次按摩持续时间不超过
5
秒，
可使心房扑动的室率成
倍下降，还可使室上 性心动过速立即转为窦性心律。



心律失常发作时的心电图记录是确诊心 律失常的重要依据。
应包括较长的Ⅱ或
V1
导联
记录。注意
P
和
QRS
波形态、
P-QRS
关系、
PP
、
PR
与
RR
间期，判断基本心律是窦性还是
异位。房室独立活动时，找出
P
波与
QRS
波群的起源（选择Ⅱ、
aVF
、
aVR
、
V1
和
V5
、
V6
导联）
。
P
波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作
P
波较明显的导联的长记录。必要
时还可 以用食管导联或右房内电图显示
P
波。
经上述方法有意识地在
QRS
、
ST
和
T
波中寻
找但仍未见
P
波时，考虑有心房 颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐
个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断 心律失常的性质。



发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜 病、
心肌病、心肌炎等器质性心脏
病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、 放射性核素显影、心血管造影
等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。



动态心电图通过
24
小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主 神经系统对
自发心律失常的影响，
自觉症状与心律失常的关系，
并评估治疗效果。然而难以记录到不经
常发作的心律失常。



有创性电生理检 查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外，
还能在心律失常
发作间歇应用程序电刺激 方法判断窦房结和房室传导系统功能，
诱发室上性和室性快速心律
失常，
确定心律失常 起源部位，
评价药物与非药物治疗效果，
以及为手术、
起搏或消融治疗
提供必 要的信息。



信号平均心电图（
signal
averaged
ECG
）又称高分辨体表心电图（
high
resolution
body
surface
ECG
），可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电
位。
心室晚电位 的存在为折返形成提供了有利基础，
因而记录到心室晚电位的病人，
其室性
心动过速、 心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。



运动试验可能在心律失常发作 间歇时诱发心律失常，
因而有助于间歇发作心律失常的诊
断。
抗心律失常药物
（尤其是致心室内传导减慢的药物）
治疗后出现运动试验诱发的室性心
动过速，可能是药物致心 律失常作用的表现。




【治疗措施】



心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。
除病因治疗外，
尚可分为药 物治疗和非
药物治疗两方面。




病因治疗包括纠正心 脏病理改变、
调整异常病理生理功能
（如冠脉动态狭窄、
泵功能不
全、自主神 经张力改变等）
，以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物
不良副作用等）
。



药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和
（或）
加速传导的药物，
如拟交感神
经药（异丙肾上腺素等）
、迷走神经抑制 药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢
钠）
。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延 长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的
明、洋地黄制剂）
、拟交感神经药间接兴奋迷走神 经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。



目前临床应用的抗心律失常 药物已有
50
种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用
来分类（
Vaug ham Williams
法）
（表
3
）
。Ⅰ类药抑制
0< br>相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制
程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰ
a
、Ⅰ
b
和Ⅰ
c
亚类，分别以奎尼丁、
利多卡因和恩卡尼 作为代表性药物。
Ⅱ类为肾上腺素能
β
受体阻滞剂；
Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物；Ⅳ类为钙内流阻滞剂，
以维拉帕米为代表性药物。近
年又
Sicilian Gambie
分类法。
抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常 的病理组织，
仅使病变
区内心肌细胞电生理性能如传导速度和
（或）
不应期长 短有所改变，
长期服用均有不同程度
的不良副作用，
严重的可引起室性心律失常或心脏 传导阻滞而致命。
因而临床应用时宜严格
掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用， 包括半衰期、吸收、分解、排泄、活
性代谢产物、剂量和副作用（表
4
，
5< br>）
。

表
3

抗心律失常药物的分类

类别亚类电生理效应代表制剂新制剂

传导速度不应期
Ap
时限

Ⅰ
(
钠通道阻滞剂
)

Ⅰ
a
↓↑大多↑奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺阿义马林
(ajmaline)
吡美诺
(pirmenol)
安搏律定
(aprindine)
Ⅰ
b
↓或↑↓↓利多卡因

苯妥英美西律
(mexiletine)
妥卡尼
(tocainide)
Ⅰ
c
↓↑
=
恩卡尼
(encainide)


氟卡尼
(flecainide)
劳卡尼
(lorcainide)
普罗帕酮
(propafenone)
乙吗噻嗪
(ethmozin)
Ⅱ
(
β
受体阻滞剂
)


↓
=
↑普萘洛尔其他
β
阻滞剂

Ⅲ
(
动作电位时限延长
)


↓
=
↑↑胺碘酮索他洛尔
(sotabl)
Ⅳ钙内流阻滞剂

↓↑


维拉帕米苄普地尔
(bepridil)







地尔硫卓



表
4

常用的抗快速心律失常药用法

类型药名适应证剂量和用法主要不良反应

室

上

性室

性治疗量维持量

Ⅰ
a
奎尼丁
< br>quinidine++++
口服
0.2
～
0.4g,
每2h1
次，共
5
次
/d
，复律

口服
0.2g
，
3
～
4
次
/d
，治疗过早搏动口服0.2
～
0.3g
，
3
～
4
次
/d< br>，长效制剂
0.3g
，每
8
～
12h1
次低血压、抑 制心肌收缩、室内传导阻滞、严重室性心律失常、胃肠道反应

普鲁卡因胺

procainamide++++
静注每
5min100mg,
共
1.0< br>～
1.2g,
静滴
0.5%
每
min5
～
1 0mg
，共
1
～
2g
口服
0.5
～
1. 0g,5
次
/d
口服
0.25
～
0.5g,
每4
～
6h1
次低血压、
心室内传导阻滞、
室性心律失常、
长期服用发生红斑狼疮样或类风湿样表现

N-
乙酰普鲁卡因胺

N-acetylpro-
cainemide++++
口服
500
～
2500mg
，每
6h1
次口服
500
～
10 00mg
，每
6h1
次同上，不引起红
斑狼疮样等表现

丙吡胺

disopyramide++++
静注开始
5
～
15min
内
100mg,
随后静滴每
h20
～
3 0mg
口服
100
～
200mg,4
次
/d
口服
100
～
200mg,
每
6
～
8h1
次抑 制心脏传导和心肌收缩、
胃肠道反
应、口干、尿潴留

安他唑啉

antazoline++++
静注一次
100
～
200mg 口服
0.1
～
0.2g,4
次
/d
口服
0.1
～
0.2g,4
次
/d
嗜睡、恶心、呕吐

吡美诺

pirmenol++++
静脉给药
2.5mg/kg，在
1h
内注完

口服
100
～
200mg,
每
d2
次静脉滴注
0.25mg/min
口服
100～
200mg,
每
2
次
/d
咽干、头痛、眩晕、失眠、 尿潴留、便秘、严重快速异位心律失
常

常咯啉

pyrozoline++++
静注一次
1.5mg/kg
口服
0 .2
～
0.3g,3
～
4
次
/d
口服
0. 2g,2
～
3
次
/d
恶心、呕吐、皮肤变色、肝肾功能损害、白细< br>胞减少

阿义马林

ajmaline++++
静注
50mg(5
～
10min
注完）

口服
100mg,3< br>次
/d
口服
50mg,3
次
/d
嗜睡、呕吐、肝功能 障碍、粒细胞减少、静脉给药可有
灼热感

Ⅰ
b
利多卡因

lidocaine/++
静注
50
～
100mg,
每5
～
10min50mg,
共
250
～
300mg < br>肌注
250
～
300mg
静滴每
min1
～
3mg
窦性停顿、房室传导阻滞、抑制心肌收缩、嗜睡、言
语吞咽障碍、四肢抽动

苯妥英

phenytoin+++
静注
100mg(5min注完
),
然后每
5
～
10min100mg,
共
300
～
1000mg
口服或静注
0.1g,3
～
4次
/d
头晕、嗜睡、粒细胞减少，静脉给药有局部刺激、低血压、呼吸抑制、窦性
停顿、室性心律失常

美西律

mexiletine/++
静注< br>100
～
200mg
或静滴
250
～
500mg < br>口服
200
～
300mg,3
～
4
次
/d< br>静滴每
min1
～
2mg
口服
200
～
3 00mg,3
～
4
次
/d
心动过缓、低血压、头晕、恶心、呕吐
妥卡尼

tocainide/++
静滴每
min30
～
45mg,
共
15min
口服
400
～
60 0mg,3
次
/d
口服
400
～
600mg,3
次
/d
眩晕、复视、胃肠道反应

卡马西平

carbama zepine+++
口服
100
～
200mg,3
～
4次
/d
口服
100
～
200mg,3
次
/d< br>眩晕、嗜睡、消化不
良

安搏律定

aprindine++ +
静滴
200mg(
每
min2mg),30min
后
10 0mg,6h
后
100mg
口服
50
～
75mg,
每
6h1
次口服
25
～
50mg,2
～
3
次
/d
头晕、手或指震颤、共济失调、胃肠道反
应、粒细胞减少、抑制心肌收缩
Ⅰ
c
恩卡尼

encainide++++
静注
1
～
2mg/kg, 15min
以上注完

口服
25mg,3
～
4
次< br>/d
，可逐渐增至
50mg,3
～
4
次
/d
口服
25mg,3
～
4
次
/d
头晕、胃肠道反应、
皮疹等，严重心律失常

氟卡尼

flecainide++++
静注
1
～
2mg/kg, 10min
以上注完

口服
50
～
100mg,2
次
/d
，
可逐渐增至
200mg,2
次
/d
口服< br>50
～
100mg,2
次
/d
头晕、
头痛、
恶心、
乏力、神经过敏、感觉异常，严重心律失常

劳卡尼

lor cainide++++
静滴每
min2mg
，或以
100mg1h
滴完

口服
100mg,2
次
/d
，可逐渐增至
2 00mg,2
次
/d
口服
100mg,2
次
/d
失 眠、多梦、焦虑、头晕、
头痛、恶心、呕吐、感觉异常，严重心律失常

普罗帕酮

propafenone++++
静注
70mg/
次，
3
～
5min
内注完

口服
150mg,3
～
4
次
/d
口服
300
～
600mg/d
恶心、呕吐、头痛、晕眩、立位低血压、房室与
室内传导阻滞

乙吗噻嗪

ethmozin++++
静注
1.8mg/kg, 10min
以内注完

口服
150
～
300mg
，
3
次
/d
口服
100mg
，
3
次
/d
恶心、呕吐、头痛、眩晕、共济失调、低血
压

西苯唑啉

cibenzoline++
静注
1
～
2mg/kg
口服
30
～
80mg,3
～
4
次
/d
，
或
120
～
160mg,2
次
/d
口服
30～
80mg,3
次
/d
，
恶心、
呕吐、
腹泻、
口干、头晕、乏力、嗜睡、肝功能损害，心律失常、心功能抑制

Ⅱ普萘洛尔

propranolol+++
静注
0.5
～
1mg(5
～
10min
注完）

口服
20mg,3
～
4
次
/d
口服
10
～
20mg,3
次
/d
心动过缓、低血压、心力衰竭、哮喘等

吲哚洛尔

pindolol+++
静注
0.2
～
1mg
口服
5
～
10mg,3
次
/d
口服
5
～
10 mg,3
次
/d
阿替洛尔

atenolol+++
口服
25
～
50mg
，
1
～
2
次
/d
口服
25
～
50mg
，
1
次
/d
美托洛尔

metoprolol+++
口服
25
～
50mg
，
2
～
3
次
/d
口服
25mg ,2
次
/d
倍他洛尔

betaxolol+++
口服< br>10
～
20mg,1
次
/d
口服
10
～20mg,1
次
/d
醋丁洛尔

acebutolol+++
静注
10
～
20mg
口服< br>100mg,3
次
/d
口服
100mg,3
次
/d
艾司洛尔

exmolol+++
静滴每
min25
～300?
g/kg/
氟司洛尔

flestolol+++
静 滴每
min0.5
～
10?
g/kg/
Ⅲ溴苄铵

bretylium/+
静注
250mg,
每
6
～
8h1
次

口服
0.1
～
0.4g,3
～
4次
/d
口服
0.1g,3
～
4
次
/d
血压波动、恶心、呕吐、体位性低血压

胺碘酮

amiodarone++++
静注
250
～
500mg
口服
200mg,3
～
4
次
/d
口服
200mg, 1
～
2
次
/d
心动过缓、皮肤变色、角膜微沉淀、甲状腺功
能失调、严重心律失常、肺纤维化

索他洛尔

sotalol++++静注
20
～
60mg/
次，
10min
以上注完

口服开始
80
～
160mg,2
次
/d
口服开 始
80mg,2
次
/d
类似普萘洛尔的不良反应，偶有神经系统
反应 和严重室性心律失常

倍他尼定

bethanidine/+
口服 开始
5
～
10mg,2
次
/d
，
以后增至
10
～
30mg,3
次
/d

口服最大维持量
200mg/d
与溴苄铵的不良反应同，主要为体位性低血压

Ⅳ维拉帕米

verapamil+++
静注
5
～
10mg(5
～
10min
注完）
。

口服
80mg,3
～
4
次
/d

口服
80mg,3
～
4
次
/d

房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭

苄普地尔

bepr idil+++
静注
3
～
4mg/kg1
次

口服
300
～
800mg,1
次
/d
口服
300
～
800mg,1
次
/d
类似维拉帕米的不良反应，可致室性心律
失常

地尔硫卓

diltiazem++/
静注每次
75
～
150?
g/kg
口服
60
～
90mg,3< br>次
/d
口服
60mg,3
次
/d
类似维拉帕米的不良 反应，可致皮疹

心可定

segontin/+
口服
15
～
60mg,3
次
/d
口服
15
～
30m g,3
次
/d
心动过缓、低血压

Ⅴ毛花甙
C+++
静注
0.6
～
0.8mg,2h
后再注
0.2
～
0.4mg
静注
0.4mg,1
次
/d
室性心律失常、房
性 或房室交接处性心动过速、房室传导阻滞、胃肠道反应

地高辛
+++
静注< br>0.25
～
0.5mg,4
～
6h
后再注
0.25m g

口服
0.25
～
0.75mg,3
次
/d< br>，共
2d
口服
0.2
～
0.5mg,1
次
/ d
洋地黄素甙
+++
口服
0.2
～
0.3mg,
然后每
6h0.1mg,1d
内
0.5
～
0.7mg
口服< br>0.05
～
0.1mg,1
次
/d
新福甙
+++< br>口服
0.1
～
0.2g(
精制品
0.5
～
1 mg),1
次
/d
口服
0.1
～
0.2g(
精制品
0.5
～
1mg),1
次
/d
其

他新斯的明
+/
肌注
0.5
～
1.0mg
静注
5
～
10mg/
腹痛、恶心、肌肉抽搐、心动过缓

腾喜龙依酚氯胺
+/
静注
5
～
10mg/


苯肾上腺素
++/
肌注
0.5
～
1.0mg使收缩期血压升高到
21.3kPa(160mmHg)/


甲氧明< br>++/
静注
5
～
10mg,
使收缩期血压升高到
21 .3kPa(160mmHg)
，停止注射
/
心室内传导阻
滞、心房停顿、胃 肠道反应

氯化钾
++
静滴
0.3
～
0.5%，每
h1g
，共
1
～
2g
。口服
1
～
2g
，
3
～
4
次
/d
口服
1g< br>，
3
～
4
次
/d
心
室内传导阻滞、心房停顿 、胃肠道反应

硫酸镁
++
静注
1
～
3g(
将
10%20ml
针剂稀释一倍
)
，
10min
以上注完 ，继而静滴，缺镁者第一
日
6
～
9g,
第二日
2
～
3g/
血压下降、呼吸心搏停顿、心动过缓、房室和室内传导阻滞、乏力、
瘫痪、嗜睡 、昏迷

三磷酸腺甙
+/5
～
10mg
或
15～
20mg
生理盐水
20ml
稀释，
在
5s
内 推注完毕，
无效者
3
～
5min
后可重复
/
房室传 导阻滞、心脏停搏、室性心动过速

苦参
++
静注
60mg
。
肌注
20
～
40mg
，
口服
1.5
～< br>3.0g,3
次
d
口服
1.5
～
3.0g,3
次
d
恶心、
反酸、
中上腹痛


表
5

常用的抗缓慢心律失常药用法

药


名适应证剂量和用法主要不良反应

治疗量维持量

异丙 肾上腺素高度或完全房室传导阻滞、病窦、心脏骤停静滴
1
～
3?
g/min (1
～
2mg
置入
5%
葡萄糖液
500ml
中滴注 每分
1ml)
舌下含每
3
～
4h10
～
15mg
同左头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心，心绞痛加重，快速心
律失常

床黄 碱高度或完全性房室传导阻滞肌肉或皮下注射
1
次
15
～
30mg
口服
25mg
，
3
次
/d
口服
25mg, 3
次
/d
神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失常、高血压