外伤唇裂建议书写

2021年2月28日发(作者：不上火的生活)
唇腭裂


先天性唇腭部裂开畸形

月


月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，
患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”
，今患儿家长要求手术，门诊< br>以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。


面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突
有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约
cm
，距咽后壁
约
cm
，软腭活动度可。


辅助检查：暂缺


初步诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂


手术同意书


术中术后可能发生并发症：

1
：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；

2
：术中术后窒息，术中术后大出血；

3
：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；

4
：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；

5
：术后继发畸形；


术后腭瘘


术后语言功能恢复欠佳


术后需进行语音训练


术后可能入
icu
监护

6
：因意外情况终止手术；

7
：难以预料和避免的并发症。


术前讨论记录


年

月

日


地点：五官科医生办公室


参加人员：
xxx
主治医师
xxx
主治医师
xxx
主治医师


主持人：主治医师


经治医师：某，男女，

岁，因先天性唇腭部裂开畸形

月于

年

月

日入院。专科
检查 ：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽
突有一切迹，悬雍 垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约
cm
，距咽后
壁约
cm
，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝 功、感染全套、胸片、心电图检
查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。

xxx
主治医师：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检 查
无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后
保 持呼吸道通畅，防窒息。

xxx
主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术 禁
忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知
手 术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术
后外形不佳，仍 畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术


后需进行语音训练等。


医患沟通记录


今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：
1
：
患儿左右ⅲ °唇裂，
左右ⅲ°腭裂的诊断
明确，
有手术指证。
2
：
治疗 方案为全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术。
3:
手术及麻醉有一定风
险，如：麻醉意外， 致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术
后感染；伤口裂开，二期愈合，疤 痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发
畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后 需进行语音训练；术后可能入
icu
监护；因
意外情况终止手术；
难以预料和 避免的并发症。
4
：
具体病程及费用情况应根据病情而定，
希
望您能 理解并配合治疗。主管医生：
xxx
。


首次病程记录


年

月

日


某，男女，

岁，因先天性唇腭部裂开畸形

月于今入院，其病史特点如下：
1
：男女
性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形

2
：
:
患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳 、食物鼻腔返流，患
儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。

3
：入院查体：
t p r bp
。心肺腹部未见明显异常。 面型不对称，左右上红
唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至 左右牙槽
突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约
cm
，距咽后壁约
cm
，腭活动度可。
4
：辅
助检查：暂缺


入院诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂


诊断依据：
1
：先天性唇腭部裂开畸形

月；
2
：吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，
患儿易感冒；
3
：查体发 现唇腭部裂开畸形


鉴别诊断：唇腭部外伤：
1
：后天性；
2
：有明确 外伤史；
3
：局部有疤痕


诊疗计划：
1
：口腔外科护理；
2
：作术前相关检 查；
3
：择期行唇腭裂修复术；
4
：术后
止血、预防感染、对症治疗 。


年

月

日
xxx
主治医师查房记录


今日
xxx
主治医师查看病人后分析认为：
患儿左右ⅲ°唇 裂，
左右ⅲ°腭裂的诊断明确，
有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前 检查及准备，若无特殊，可
于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其 是术中术后窒
息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。已执行。


年

月

日

术前主刀医师查房记录


患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、
出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左右ⅲ°
唇腭 裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已
签，术前准备已作 ，待明日手术。


年

月

日

术后首次病程记录


患儿于今日

时在全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术。全麻成功 后，常规消毒铺巾，按
唇裂旋转推进瓣法定点，
并用亚甲蓝画线。
局部注射
1 :20
万肾水，
按画线切开皮肤、
裂隙缘
全


层切开皮肤、
肌层及粘膜，
将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖 ，
则在健侧形成
a
、
c
两皮肤瓣。在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口 腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧
鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复 位。从下到上缝合肌层，根据
皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤
b
瓣，
从下到上缝合
a
、
b
瓣皮肤，
向上旋
转
c
瓣，
与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。
在红唇作患侧蒂在上、
健侧蒂在下 两组织瓣，
交叉缝合修复红唇，形成唇珠。缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。手术顺利，< br>麻醉满意，术中出血约
ml
。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预
防感染对症治疗。


置腭裂开口器，
再次口腔消毒。
裂隙缘注射
1:20
万肾水，
剖开裂隙缘及悬雍垂，
剥离鼻
腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和 粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。翼颌韧带内侧
和硬腭区注射
1:20
万肾水，
从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，
翻起硬腭组织瓣，
拨断翼钩，游离腭大血管神经 束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明
胶海绵，
轻松缝合固定，
组织瓣尖端轻松缝合固定。
手术顺利，
麻醉满意，
术中出血约
ml
。
清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。


年

月

日


术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线
在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。嘱多进食，加强
口腔 卫生。


年

月

日
xxx
主治医师查房记录


术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线
在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。今日
xxx
主治医师查房分析认为：患儿情况 较好，
无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。已执行。篇二：唇裂的护理


唇裂患者的护理


一、

观察要点

1.
知识缺乏（父母）

父母对疾病相关知识不了解及缺乏正确的喂养知识。
2.
有受伤的危险（手术伤口裂开）

因患儿不合作，易搔抓伤口、哭闹，以及


不良喂养方式可导致手术伤口裂开。

3.
有感染的危险

若唇部伤口不清洁，未及时清除鼻涕、血痂或食物残渣等，


易导致伤口感染。

4.
有窒息的危险

全麻术后呕吐、误吸或喂养方式不当可导致窒息。

二、

护理措施


唇裂采用手术修复，多采用全麻的方法麻醉。最基本的修复原则就是尽量保留正常组织
和人中结构，为唇畸形的再次矫正创造好的条件。


（一）

一般护理

1.
饮食指导

指导患儿父母改变喂养方式，停止使用奶瓶和吸吮母乳（因患儿


术后短期内需要减少唇部运动，
频繁的吸吮易引起口腔内产生负压而导致伤口 裂开）
，
改
用汤匙或唇裂专用奶瓶喂养，以便术后患儿适应这种进食方式。
2.
术前准备


（
1
）

入院后完善各项检查，患儿一般情况多应达到“三个十”的标准，即体


重达
5kg
，血红蛋白
10g/l
以上，手术时间 至少为患儿出生后
10
周。


（
2
）

向患儿父母介绍，术前注意患儿的保暖，衣着薄厚恰当，防止感冒，以


免影响手术。


（
3
）

皮肤的准备：术前
1
日清洁上下唇、口周及鼻部，可用棉签蘸清水清洁


鼻腔。


（
4
）

手部运动的束缚：需准备限制手运动的束缚带或夹板，以免患儿的手抓


伤口。


（
5
）
1
岁以内婴儿可术前
4
小时禁奶、水，
1
岁以上患儿术前
6
小时禁食水。


特别强调家长在患儿具体禁食水时间前一定要喂饱患儿，以免患儿禁食水时间过长引起
哭闹。


（
6
）

抗生素的给予：遵医嘱术前半小时应用抗生素。


（二）

心理护理


入院后评估患儿家属的心理需求，
术前要与家长充分沟通，
交代围手 术期及术后
24
小时
可能出现的情况。家长多对手术效果存在过高的期望值，应帮助家 长正确认识疾病，介绍先
天性唇裂的相关知识，如治疗程序及可能达到的效果，避免过分担忧，并鼓励他 们积极参与
社会活动和人际交往。


（三）

术后护理

1.
麻醉恢复期的护理

该阶段一般为术后
4~6
小时。


（
1
）

观察患儿呼吸：去枕平卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物排出，保持


呼吸道通畅，血氧饱和度应在
95%
以上。


（
2
）

观察伤口状况：注意术区肿胀情况，如严重肿胀，呈青紫色，提示有明


显渗血，观察患儿有无明显吞咽动作（如患儿频繁吞咽，可能口内伤口有出血）
。


（
3
）

为避免患儿搔抓唇部伤口，可适当限制双上肢活动，必要时可约束。


（
4
）

如有鼻塞，应密切观察固位情况，防止鼻塞吸入鼻腔，误入气管。
2.
患儿完全清醒
6
小时后，可给予少量清水，若无呛咳、呕吐，可开始喂流食，


指导患儿家属用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。

3.
唇部伤口的减张

对于裂隙较宽的患儿或双侧完全性唇裂的患儿可应用减张


胶条，但要观察有无皮肤过敏现象，并保持减张胶条清洁，污染后要及时更换。

4.
唇部伤口的局部清洁

应在术后
24~48
小时进行，每日用生理盐水清洁擦拭，


擦拭时掌握从上向下擦的原则，避免反复擦拭，保持伤口清洁。也可外涂减轻局部反应
及瘢痕增生的软膏。

5.
遵医嘱给予抗生素，注意观察患儿用药后反应。

6.
伤口愈合良好，可在术后
5~7
天拆线。婴幼儿 由于不配合，多在全麻下拆线，


拆线后 严密观察患儿生命体征，
如无异常，
清醒后
4
小时后即可进流食。
（

四）

健
康指导

1.
教会患儿父母清洁唇部伤口的方法。

2.
防止患儿跌跤及碰撞伤口，以免伤口裂开。

3.
遵医嘱复诊，不适随时就诊。

4.
如唇部及鼻部修复仍有缺陷，适当时候可行二期修复。

5.
术后两周内需进流食，仍用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。术后
1
个月即可用


普通奶瓶。篇三：第十二章

先天性唇腭裂与面裂

第一次课


教案首页


教
案
续
页

篇四：唇腭裂专科病历
(
入院记录
)

四川大学华西口腔医院


唇、腭裂专科病历（入院记录）


姓名：

病室：

床号：
(
转载于
:
外伤唇裂建议书写
)
住
院号：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

职业：

出生时间：

出生地：

工
作单位：

邮编：

电话：

家庭地址：

邮编：

电子邮件：

电话：
________
入院日期：

病历记录时间：

年

月

日

时

病历叙述者：

主诉：


现
病
史
：

入院时一般情况：精神：

饮食：

睡眠：

大小便：

既往
史：


传
染
病
史
：

过敏史：

预
防接种史：

手术
外伤史：

输血史：

系统回顾：


个人史：


特殊生活嗜好：

无

有：

婚
姻史：


未婚：


已婚：

配偶情况：

月经
生育史：


体格检查：


体温

脉搏

呼吸

血压

体重

身长


发育：良好

一般

差


皮肤粘膜：正常

异常（紫绀

黄染

皮疹

其它

）

淋巴
结：正常

异常（肿大

压痛

其它

）


颈部：颈软

气管居中
(
其它
)

胸部：正常

异常（漏斗胸

心脏杂音

哮喘

喉鸣

心律不齐

干湿罗音

其它

）

腹部：正常

异常（疝

肝、脾肿大

其它

）


脊柱四肢：正常

异常
:

神经系统：正常

异常
:

眼睑外形、功能、眼球位置：正常

异常：


其它器官畸形情况：附耳

耳前瘘

下唇瘘

其它


肛门、外生殖器：正常

异常：


其它

亲属情况：


父：姓名：
_________
年龄：
__ __
民族：
____
职业：
_______
学历：
________
畸形：
无

唇裂

腭裂

其它

生活习惯
:
吸烟
(
是

否
)
饮酒
(
是

否）

其它

母：
姓名：
_________
年龄：
__
__
民族：
____
职业：
_______
学历：
_______ _
畸形：无

唇裂

腭裂

其它

生活习惯：
吸烟
(
是

否
)
饮酒
(
是

否
)
其它

受孕时：
感冒
（是

否）

生殖道感染（是

否）

服药：无

有：


流产史：无

有

流产次数
___ _

产前
b
超检查：已发现

未发现

未作


生产情况：自然分娩、剖腹产、难产


婴儿哺养：哺育人：
（父母、祖父母、其它

）

喂养：母乳

牛奶

混合喂养

兄、
弟、姐、妹的先天性畸形史：无

唇裂

腭裂

其它

叔、姨、
祖父母的先天性畸形史：无

唇裂

腭裂

其它

既往唇腭裂手
术治疗情况：


唇裂初期治疗情况：


唇裂：

左

ⅰ
o
ⅱ
o
ⅲ
o
隐裂

无


右

ⅰ
o
ⅱ
o
ⅲ
o
隐裂

无


手
术
史
：
第
一
次





年



月

，
年
龄




岁



月






手
术
医
院

术式：
millard
法
tennison
法

华西法


前唇原长法

前唇加长法

其它


鼻畸形矫正术：

是

否


术后并发症：

无

感染

裂开（部分，全部）

其它

腭裂初期治疗情况：


腭裂：ⅰ
o
ⅱ
o
左侧ⅲ
o
右侧ⅲ
o
双侧ⅲ
o
无


手术史：第一次

年

月

，年龄

岁

月

手术医院：


术式：犁骨瓣法
sommerlad
兰氏法