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2020
急性肝衰竭的病因及治疗进展（完整版）
摘要
急性肝衰竭（
ALF
）常用来描述出现或发展为肝功能异常的 急性发作，
是一种少见但严重危及患者生命的临床综合征，常会导致黄疸、凝血
病和肝性脑病以 及多器官衰竭。
ALF
的病因广泛，在全球范围内，不
同地区往往呈现出不同的流行病 学特征。随着专科诊疗及重症监护水
平逐步提高，
ALF
的预后有了显著改善。目前< br>ALF
的临床治疗方法包
括病因治疗、对症支持治疗、免疫治疗、人工肝和肝移植等。本 文将
对
ALF
的病因进行总结，并就
ALF
的最新治疗进展展开论述 。
在急性肝衰竭（
Acute liver failure
，
ALF
）中，由于肝细胞坏死，导
致肝功能严重障碍，患者常在短期内出现黄疸、昏迷 等症状，并迅速
发展为肝
-
肾综合征和肝性脑病等临床综合征，可严重危及患者生命。
早期诊断、早期综合治疗是改善预后的关键。
ALF
的临床诊断需要依
据病史 、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
美国肝病研究学会《急性肝衰竭处理指 南》中认为，有任何急性肝炎
的临床表现或者实验室检查结果提示为急性肝炎的患者，均要进行凝
血酶原时间和神志的评估，
一旦出现凝血酶原时间延长
4
～
6 s
或
INR
≥
1.5
都要高度怀疑是
ALF
。
ALF
的早期管理有助于优化肝脏再生条件
和治疗并发症。
1.
流行病学
ALF
的病因因地理区域和人群而异。 在发展中国家，病毒性肝炎依旧
是造成
ALF
的最常见原因。而在发达国家，公共卫生 措施，包括改善
的卫生设施和疫苗接种计划，大大降低了病毒性肝炎在发达国家的发
病率。所以 对乙酰氨基酚（
Acetaminophen,
APAP
）所致的肝细胞
损 伤是发达国家发生
ALF
的主要原因。一项澳大利亚单一中心研究报
道了
20 02~2017
年
169
例
ALF
患者，其中
APAP是最常见的原因，
占
ALF
病例的
50%
。除此之外，仍有较多
ALF
患者病因不明。
2.
急性肝衰竭的病因
ALF
的病因主要分为传染性和非传染性两类 ，包括
APAP
过量所致肝
损伤、病毒性肝炎、肝缺血、自身免疫性肝炎、妊娠相关损 伤以及非
APAP
类药物、
中药和抗结核药引起的药物性肝损伤等。
确定患者
ALF
的病因对于指导临床治疗、评估肝移植的必要性和预测结局有着非常
重要的作用 。
2.1
病毒性肝炎
暴发性病毒性肝炎是发展中国家发生
ALF
的主要原因。
嗜肝病毒
(甲型
肝炎、乙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎
)
均具有发展为
ALF
的风险，这
取决于病毒的不同特定类型。其他原因
(
爱泼斯坦
-
巴 尔病毒、单纯疱
疹病毒等
)
所致爆发性病毒性肝炎往往发生在特殊患者群体
(
妊娠、免
疫功能低下的患者
)
。而由丙型肝炎引起的
ALF
非常少见。
2.2
对乙酰氨基酚
APA P
具有剂量依赖性肝毒性，在摄入后不久即在血浆中存在并可检
测，但
APAP
半衰期很短，因此只有大约一半的急性肝损伤或
ALF
患
者能检测到。
AP AP
过量继发的肝损伤可在摄入后
8
～
12h
内开始导
致转 氨酶急剧升高。与
ALF
的其他病因相比，
APAP
过量继发的肝损
伤不需肝移植的自发恢复率更高。
2.3
缺血性肝炎
缺血性肝炎是住院患者尤其是重症监护病房患者血清氨基转移酶升高
的原因之一。引 起缺血性肝炎最常见的原因是由于动脉血氧不足和
（或）由于肝淤血、循环衰竭和（或）低心输出量导致 的肝灌注不足。
治疗通常包括对基础疾病的管理，最常见的是针对心血管系统。通过
恢复血管内 容量，可以迅速改善心脏血流动力学，所以由缺血导致的
ALF
在及时处 理后短期预后良好，但如果导致血液动力衰竭的根本原
因不可逆，缺血性肝炎的长期预后难以预测。
2.4
自身免疫性肝炎
由自身免疫性肝炎引 起的
ALF
表现为急性至亚急性肝损伤，常常难以
确诊。若
ALF
的 患者同时存在其他自身免疫性疾病，应考虑自身免疫
性肝炎为导致
ALF
的病因。这种 类型的患者通常存在球蛋白分数升高
及自身抗体阳性，同时常始于隐匿性肝损伤，可能需要进行肝活检以
确定诊断。由自身免疫性肝炎引起的
ALF
预后尤其差，通常需考虑肝
移植。
2.5
其他病因
导致
ALF< br>的其他病因包括中暑、妊娠相关损伤（如妊娠急性脂肪肝和
溶血
-
肝脏转氨酶增 高
-
血小板减少综合征）、
Budd-Chiari
综合征、
威尔逊 病、非
APAP
类药物所致肝损伤、静脉阻塞性肝病和弥漫性浸
润性恶性肿瘤等。在这 些病因中，可以根据病因特点进行特定的治疗
或干预。
3.
急性肝衰竭的治疗
ALF
病情严重，临床 症状复杂，病死率高，预后较差。早期诊断、早
期综合治疗是治疗成功的关键。综合治疗手段包括：(1)
基础治疗，维
持水、电解质、酸碱及热量平衡并加强监护；
(2)
清除致病因素；
(3)
减少内毒素、氨等毒物生成，纠正代谢紊乱；
(4)
改 善肝脏血循环及提
高氧供；
(5)
促进肝细胞再生；
(6)
防治一切 可能或已出现的并发症，如
出血、感染、脑水肿等；
(7)
人工肝脏支持治疗；
(8)
肝移植等。
3.1
支持治疗
< br>应为
ALF
患者提供全面的医疗支持治疗，以解决可能涉及的多个器官
系统功能 障碍。支持治疗的总体目标是稳定新陈代谢、优化肝脏再生
的条件、预测和预防并发症，同时还要不断评 估天然肝的恢复情况和
潜在的移植需求。患者所需的监测水平取决于临床情况，如有凝血功
能障 碍、脑病和（或）肾功能不全的患者应在重症监护环境中进行监
测。同时应充分利用心血管监测功能，评 估患者对液体和血管活性药
物的需求，还要动态监测动脉血气，使其保持在正常范围内。
ALF
患者的代谢特征包括肝摄取葡萄糖的量增加、肝糖酵解增加、糖
异生 受损以及乳酸清除受损等。营养不良在肝衰竭患者中普遍存在，
且是影响患者发病率和病死率的独立危险 因素。所以在治疗过程中，
需要强调对
ALF
患者的营养支持治疗。与其他重症患者一 样，营养不
良的
ALF
患者应立即开始肠内营养和（或）肠胃外营养。无营养不良
的
ALF
患者如在
5
～
7d
内无 法恢复正常进食，
则应提供营养支持。
在
治疗过程中，如何选择肠内和肠外营养，主要 基于对胃肠道整体功能
的判断。在必要时应补充适量营养素、维生素和微量元素。
但需注意的是，一方面
ALF
患者能量需求增加，但另一方面，高热量
饮食可 能会诱发高血糖和高血脂症等并发症。因此，在营养支持中需
要注意避免营养不良和并发症。对于并发肝 性脑病的患者，在补充蛋
白的同时应经常测量血氨水平，对于存在高氨血症恶化或颅内高压高
风 险患者，应在短期内降低蛋白负荷。
3.2
病因治疗
ALF
病因对指导治疗和判断预后具有重要价值，病因治疗主要针对诱
因和 发病原因两类。治疗时应首先考虑去除诱因，如重叠感染、各种
应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血 等。
再根据患者具体情况进行个体化治疗：
(1)
妊娠急性脂肪 肝和溶血
-
肝
脏转氨酶增高
-
血小板减少综合征所致
ALF
以及妊娠晚期出现先兆子
痫和肝损伤的
ALF
患者应立即分娩，一般预后良好 ，若终止妊娠后病
情仍继续进展，则应考虑行人工肝和肝移植治疗；
(2)
与乙型肝炎 病毒
相关的
ALF
患者应接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗；
(3)
因药物肝毒
性所致
ALF
，应停用所有可疑的药物并追溯过去数月的药物史。对于
过量服用
APAP
所致肝损伤的患者中，
静脉注射
N-
乙酰半胱氨酸被公
认为是有效的，并已被证明可提高肝损伤患者在服药后早期和晚期的存活率。
3.3
全身并发症的处理
3.3.1
心肺功能障碍
在患有
ALF< br>的患者中，多系统器官衰竭通常表现为一系列受影响的系
统，包括心血管系统和呼吸系统。由于呕 吐和血管扩张引起的口服摄
入不足和液体流失，有效血液量在初期可能较低，从而导致出现与低
血容量性休克相符的一系列症状。因此，需要维持有效的循环量（主
要是晶体）来保持肾脏和大脑的灌注 。
ALF
患者的心血管支持方法与
其他重症患者的心血管支持方法没有明显不同，其重 点是早期恢复循
环量、全身灌注和氧气输送。在尽管容量增加但仍持续低血压的患者
中，去甲肾 上腺素是首选的升压药。在
ALF
中，肺损伤的患病率相对
较低，但是，对于躁动或昏 迷的患者，建议进行气管插管和镇静，以
更好地控制氧气和二氧化碳水平并预防吸入性肺炎。
3.3.2
脑水肿和肝性脑病
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