护理查房唇腭裂

2021年2月28日发(作者：种头发要多钱)
















护

理

查

房

记

录
（首页）

科室：

十五区

主持人：

记录者：

日期：


参加人员：

查房内容：

大家下午好！欢迎大家来参加本次的护理查房，：今天我们护理查房的对 象以
及疾病是：
18
床陈俊涛，诊断：
双侧完全性腭裂；
我们主要从 以下几个方面进
行介绍：
1
、病情介绍
2
、疾病相关知识介绍3
、护理诊断
4
、护理措施
5
、健康
教育。下面请
同学介绍下该患者的病情
：

一、

病情介绍：


患儿陈俊 涛，男，
7
岁。以
“
出生时即发现口顶部裂开畸形
”
为主诉 入院。缘于出生时
即被家人发现双侧上唇及口顶部裂开畸形，
口鼻相通，
吮吸无力，< br>易呛咳。
曾于
2010
年在本院行
“
唇裂修补术
”< br>，术后切口愈合良好，唇部外形得以改善。今为进一步修
补口顶部裂隙，就诊于我院，门诊拟“1.
先天性双侧完全性腭裂；
2.
双侧唇裂术后
”
收住入院。 近期睡眠良好，食欲尚可，无发热、无咳嗽咳痰、流涕，大小便正常。
入院查体：
T
：
36.2
℃、
P
：
86
次
/
分、
R
：
21
次
/
分、
BP
：
102/68m mHg
，
体重
:18Kg
。
神志清楚，营养中等。头颈部浅表淋巴结 未触及肿大。专科检查
:
口外：唇裂术后面
容。双侧上唇可各见一手术疤痕，宽约2mm
，由唇红缘延伸至双侧鼻孔基底部，唇
红缘连续。双侧鼻孔稍塌陷。口内：张口度、 张口型正常。腭部可见一裂隙由悬雍
垂经软硬腭交界至切牙孔，并延伸至双侧牙槽嵴，裂隙最宽位于软硬 腭交界处，约
1.5cm
。裂隙双侧粘膜良好无破溃、糜烂等，软腭及悬雍垂较短小。双侧腮腺 、颌
下腺及舌下腺正常，导管口未及异常分泌物。舌活动自如，感觉正常，咽不红，双
侧扁桃体 未见明显红肿。辅助检查：
2017-07-07
胸片（
XD009787
） ：心肺膈未见
明
显
异
常
；
血
常
规
：
WBC8.22×
10^9/L,NEUT%47.10%
，
LYMPH% 41.60%,HGB131g/L,PLT264×
10^9/L;
生化全套
ALP 197IU/L
；
手术前四项
检查未见明显异常；乙肝六项皆阴性；丙肝抗体、梅毒抗 体、艾滋病抗体皆阴性。
各项手术前检查及全身检查，未发现明显手术禁忌症，手术治疗为治愈该病有效 手
段。术前诊断：
1.
先天性双侧完全性腭裂；
2.
双侧唇裂术后。
2017.7.12
患儿在全麻
下行双侧完全性腭裂修补术
.
术后 呼吸平顺，手术切口无渗血，口内分泌物嘱其轻
轻吐出、拭去，遵医嘱予一级护理、禁食
6小时后流质饮食、止血、补液、止吐及
氧气吸入
1
升
/
分等处理 。

术后第
1
天，查体：
T37.8
℃，神志清楚，术区切 口未见明显渗血，切口两侧打包
碘仿纱条在位，缝线无松脱。

术后第
2天，家属代诉患儿无咳嗽咳痰、无发热流涕。查体：
T37.5
℃，术区切口
未见 裂开，缝线无松脱，碘仿纱条在位。今日停用抗生素。嘱注意保持患儿口腔卫
生及保暖、营养支持，继续 辅以物理降温。病情续观。

主持人：听完同学的病情简介，我们对于该病人病情有了初步的了 解，接下来
让我们回顾一下疾病相关知识，现在我们有请

同学给我们讲诉：

1
．定义

腭裂不仅有软组织畸形，大部分腭裂患者还可伴有不同程度的骨组 织缺损和畸
形，
在吮吸，
进食及语言等生理功能障碍方面远比唇裂严重。
由于 颌骨生长发育
障碍还常导致面中部塌陷，严重者呈碟形脸，咬合错乱（常呈反颌或开颌）。

2.
病因


1

腭裂发生的原因尚不完全清楚 ，但认为与妊娠期食物中营养缺乏、内分泌异常、
病毒感染及遗传因素有关。
要预防腭裂的发生 ，
需要采取一些预防保健措施。
孕
妇在怀孕期间应避免偏食，保证维生素
B< br>、
C
、
D
及钙、铁、磷的充分摄入，保持
心境平和，避免精神 紧张，不服用抗肿瘤药物、抗惊厥药、组胺药、治疗孕吐的
克敏静和某些安眠药，不吸烟不酗酒，避免接 触放射线、微波等。

3.
分类

（
1
）软腭裂

仅软腭裂开，有时只限于腭垂。不分左右，一般不伴唇裂，临床
上以女性比较多见。

（
2
）不完全性腭裂

亦称部分腭裂。软腭完全裂开伴有部分硬腭裂 ；有时伴发
单侧不完全唇裂，但牙槽突常完整。本型也无左右之分。

（
3
）
单侧完全性腭裂

裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，< br>并斜向外侧直抵牙槽突，
与牙槽裂相连；
健侧裂隙缘与鼻中隔相连；
牙槽突裂有 时裂隙消失仅存裂缝，
有
时裂隙很宽；常伴发同侧唇裂。

（
4
）双侧完全性腭裂

常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分 ，各向两侧
斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。


主持人
：接下来由我为大家介绍一下该疾病临床表现：

4.
临床表现

（
1
）吸吮功能障碍：口、鼻相通，口腔内不能产生负压

（
2
）腭裂语言：元音很不响亮而带有浓重的鼻音（过度鼻音），辅音很不清晰
而且软弱（鼻漏 音）

（
3
）口鼻腔卫生不良：鼻内分泌物流入口腔，食物返流到鼻腔

（
4
）牙列错乱

（
5
）听力降低：腭帆张肌和腭 帆提肌附着异常，咽鼓管开放能力较差，影响中
耳气压平衡，易患非化脓性中耳炎

（
6
）上颌骨发育不良：反颌或开颌和面中部凹陷畸形

主持人：了 解了该患者的疾病表现，下面针对该患者住院期间存在的护理问题
现在请同学介绍一下患者住院期间的护 理诊断及护理措施。

5.
护理诊断：

知识缺乏：与家长对该疾病的相关知识缺乏有关。

有感染的危险
:
与患儿机体免疫力功能低下有关

有窒息的危险：与口腔畸形、伤口渗血有关

疼痛：与手术切口有关

有受伤的危险：与患儿年龄、术后躁动有关

有感染的危险
:
与手术切口反应有关

潜在并发症：咽喉部水肿、出血、感染、穿孔

护理措施：

1
、知识缺乏：与家长对该疾病的相关知识缺乏有关。

术前与患儿父母交谈 ，了解他们的想法和要求，介绍有关唇腭裂的一般知识
和治疗内容，
展示给他们一些治愈患者术 前术后对比的照片，
增强父母帮助患儿
战胜疾病的信心，
增加对护理人员的信赖感，< br>消除焦虑和自卑心态，
积极配合治
疗和护理。术前
6
小时禁食，
4
小时禁水。

2.
有感染的危险
:
与患儿机体免疫力功能低下有关。

患 儿入院时，
医护人员要向家属讲解如何注意保暖，
预防上呼吸道感染，
以及
手 术前后的有关注意事项，
使患儿家属充分认识上呼吸道感染对是否获得理想的
手术效果起着重要 作用。术前半小时按医嘱给予术前用药，预防术中感染。


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