原发性肝癌的治疗方案

2021年2月28日发(作者：心脏神经官能症症状)
原发性肝癌的治疗方案

1.
基本原则

（
1
）要求在数字减影血管造影机下进行；

（
2
）必须严格掌握临床适应证；

（
3
）必须强调治疗的规范化和个体化。


2.
适用人群

（
1
）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；

（
2）可以手术切除，但由于其他原因
(
如高龄、严重肝硬化等
)
不能或不愿 接受手术的患者。
对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。

国内 的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定
的效果，但是对于可 以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：

①血清
AFP
水平；

②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；

③门静脉有无癌栓。


3.
适应证


（
1
）
TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期
HCC
，无肝肾功能严重障碍
,
包 括：

①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜
70%
；

②多发结节型肝癌；

③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

④外科手术失败或术后复发者；

⑤肝功能分级（
Child- Pugh
）
A
或
B
级，
ECOG
评分
0-2
分；

⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉
-
门脉静分流造成门静脉高压出血。

（
2
）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；

（
3
）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；

（
4
）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；

（
5
）肝癌切除术后，预防复发。


4.
禁忌证

（
1
）肝功能严重障碍（
Child-Pugh C
级）；

（
2
）凝血功能严重减退
,
且无法纠正；

（
3
）门静脉主干完全被癌栓栓塞
,
且侧支血管形成少；

（
4
）合并活动性感染且不能同时治疗者；

（
5
）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜
3
个月者；

（
6
）恶液质或多器官功能衰竭者；

（
7
）肿瘤 占全肝比例≥
70%
癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓
塞；

（
8
）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞
<3.0
×
109/L
（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60
×
109/L
。


5.
操作程序要点和分类

基本操作：肝动脉造影，通常采用
Sel dinger
方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔
干或肝总动脉造影，造影图像采集应包 括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造
影、注意寻找侧枝供血。

根据治疗操作的不同，通常分为：


（
1
）肝动脉灌 注化疗
(TAI)
：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供
血动脉后 ，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗，常用化疗药物有阿霉素（
ADM
）
或表 阿霉素（
EADM
）、顺铂（
PDD
）、
5-
氟尿嘧啶（< br>5-Fu
）、羟基喜树硷（
HCPT
）以
及丝裂霉素（
MMC
）等。

（
2
）肝动脉栓塞
(TAE)
：临床上常 用，应尽可能采取超选择插管，并且注意选择合适的栓
塞剂。一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合 成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、
血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂 ，如明胶海棉、永久性
颗粒和微球等。对于肝癌合并动静脉瘘者，应该注意首先要有效地栓堵动静脉瘘， 再进行
针对肿瘤的
TAE
，以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤
TA E
的效果；对于重度动
静脉瘘者，一般主张仅采取
TAI
治疗。

（
3
）肝动脉栓塞化疗
(TACE):
同时进行肝动脉灌注化疗< br>(TAI)
和肝动脉栓塞
(TAE)
治疗，以
提高疗效。
TA CE
作为一线非根治性治疗
,
国内临床上最常用。
TACE
治疗HCC
主要是基于
肝癌和正常肝组织血供的差异，即
95%-99%
的肝 癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供
的
70%-75%
来自门静脉，肝动脉血供仅占
20%-25%
。
TACE
能有效阻断肝癌的动脉供血，
同时持续释 放高浓度的化疗药物打击肿瘤
,
使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。
循证 医学证据业已表明
TACE
能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获
益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。

TACE
前应分析 造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右
动脉及肝左动脉分别给予灌注化 疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。
化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注 时间不应＜
20 min
。大多数
HCC
的
95%
以
上血供来自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化疗后应
进行栓塞。提 倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的
供血动脉支，经导管将混合物 缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织
或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘 油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小
分支影为界限，碘油用量通常为
5-20 ml
，一般不＞
30 ml
。对于供血动脉明显增粗的肝
癌患者，通常主张在 碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应
尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使 肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利
于再次
TACE
治疗。

影响
TACE
远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况（大小、分 级、
病理类型、门静脉癌栓以及动静脉瘘等）。此外，
TACE
治疗本身有一定局限性 ，主要表
现为：

①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，
TACE< br>常难以使肿瘤达到病理上完全坏死；

②
TACE
治疗后由于肿瘤组织 缺血和缺氧，残存肿瘤的缺氧诱导因子（
HIF
）水平升高，从
而使血管内皮生长因子 （
VEGF
）高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。


6. TACE
术后常见不良反应

栓塞后综合症是
TACE
治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。
发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓 塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与
化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下 降、一过性肝功能异常、肾功能损害
以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良 反应会持续
5-7
天，
经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。


7.
随访和治疗间隔


一般建议第一次肝动脉介入治疗后< br>4-6
周时复查
CT
和
/
或
MRI
等；至于 后续复查则视
患者的具体情况，可间隔
1-3
个月。介入治疗的频率应依随访结果而定 ，若介入术后
4-6
周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增 大和无新病灶，
暂时不再做介入治疗。最初
2-3
次介入治疗间隔可以较短，此后，在 肿瘤无进展的情况下
应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用
CT
和
/
或
MRI
动态增强
扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否 需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗
后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如 外科手术、局部消融和系统治
疗等。

碘油乳剂经动脉栓塞治疗肝细胞癌的研究进展

袁亮

李玉伟

泸州医学院附属医院介入病房

[
摘要
]
经导管肝动脉化疗栓塞术是不能手术切除的肝细胞癌首选治疗方法，其最常用的栓
塞剂是碘油乳 剂，常分为混悬型乳剂和油包水型乳剂两大类。在碘油中加入各种化疗药物、
无水乙醇、可降解淀粉微球 、放射性标记物
I131
、基因药物等可形成不同的乳剂。这些碘
油乳剂对非手术切除 的肝细胞癌栓塞治疗效果各有不同。研究碘油乳剂经动脉栓塞治疗肝
细胞癌的进展，对于经导管肝动脉化 疗栓塞术的临床运用有重要意义。

[
关键词
]
肝细胞癌；栓塞；碘油；微球；磷脂酰胆碱

肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，全世 界每年肝细胞癌发病率超过
50
万例；由于中国的
慢性乙肝患者超过国民总人口数的< br>10%
，使我国成为肝细胞癌发病率最高的国家之一
[1]
。
尽管外科 切除是肝细胞癌最佳治疗手段
,
但只有
10%
–
15%
的 肝细胞癌患者有手术切除适应
证
[2]
；而系统性全身静脉化疗在肝细胞癌患者治疗应 答率不超过
20%
，对患者生存期无
明显临床价值
[3]
。但经导管 肝动脉化疗栓塞是目前非手术切除的肝细胞癌最重要的姑息性
治疗手段
[4]
，其中碘 油乳剂是肝动脉化疗栓塞术治疗中首选的栓塞剂
[5]
。本文对碘油乳剂
在肝动脉化疗 栓塞术中的临床应用种类及进展进行综述。