牙痛的诊断和鉴别诊断

2021年2月28日发(作者：桂花的作用)

牙痛得诊断与鉴别诊断

牙痛就是口腔科最常见得症状。必须详细询问有关 病史及做针对性得检查
,
才能确定牙痛得
病因
,
区分不同类型得牙病 或非牙源性疾病所引发得牙痛。




一、病史要点


(
一
)
现病史


1
、
疼痛得时间

起始时间、
持续时间 、
发作间歇时间
;
有无夜间痛
,
就是否夜间疼痛比白天



2.
疼痛得部位

就是局限得、
可定 位得
,
还就是放散得或不定位得疼痛。
如疼痛就是放散得
,
须明确放 散得范围。


3.
疼痛得性质

就是自发痛还就 是激发痛。如为自发痛
,
就是阵发性还就是持续性
,
或为持
续性痛阵 发性加重
,
就是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还就是烧灼样疼痛。


4.
疼痛得促发因素

牙痛得发作或加重就是否与以下因素有关
,
即温度刺激
(
冷、
热
),
化学刺
激
(酸、甜饮食
),
机械刺激
(
触摸口腔颌面部某一部位
,
即
“
扳机点
”),
体位及头位得变化
,
说话、
咀嚼 、大张口、吞咽动作、气压变化
(
高空飞行
)
、精神情绪变化等。


5.
近期就是否正在接受牙病治疗。


(
二
)
既往史


牙齿邻近组织得病史

有无上颌窦炎、
化脓性中耳炎、
颌骨骨髓炎 、
颞颌关节痛、颌面部
肿瘤。




(
三
)
全身情况


就是否接受过头颈部放疗< br>;
有无上呼吸道感染、
冠心病、
高血压、
血管神经性头痛症、
癔病
;
就是否正处于月经期、更年期。



(
一
)
视诊及探诊


1.
疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏

应仔细检查牙齿得隐蔽部位
,< br>如邻面近颈部、
与邻牙得重叠
或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘得牙齿、冠套已破损 得牙齿。


2.
牙有无充填物
,
充填物边缘与牙体 就是否密合
,
有咬殆接触得上下颌牙就是否有不同金属
得充填物或修复体。


3.
牙体缺陷

有无牙颈部楔状缺损
(wedg e
—
shapeddefect)
、重度磨耗
(attrition)
、牙隐裂
(crackedtooth)
、
畸型中央尖
(abnormal central cusp)
、
牙釉质内陷
(dens invaginatus)
、
牙折
(tooth
fracture)
、


4
、牙周情况

有无牙周袋
(Periodontal Pocket),
牙龈乳头有无红肿或坏死< br>,
牙周有无红肿面
部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀
,
张口度就是否正 常
,
有无已感染得拔牙创面。


(
二
)
叩诊


垂直及侧向叩击牙齿时
,
有无不适或疼痛。


(
三
)
咬诊


正中及侧方牙合时
,
有无早接触或咬牙合疼痛。


(
四
)
牙髓温度测试


牙髓温度测试就 是对牙髓感觉得测试。以低于
10
℃为冷刺激
,
高于
60
℃ 为热刺激
,
牙髓有
病变时
,
对冷、热刺激可表现敏感
,但有时可出现假阳性反应
,
故诊断时只能用做参考。



(
五
)
扪诊


可疑患牙得根尖部有无压痛 得肿胀
;
颞颌关节区有无弹响及压痛
;
上颌窦前壁有无压痛
;
颌


下淋巴结就是否肿大
,
有无压痛。


(
六
)
麻醉测试法


当急性牙髓炎无法确 定痛牙部位时
,
可在疼痛发作时施行局部麻醉
,
如麻醉后疼痛停止
,
表
明痛源就在麻醉区
,
反之表明痛源不在麻醉区。


(
七
)
影像学检查


有助于发现隐蔽部位 得龋洞、充填物与髓腔得距离、充填物与洞壁间有无密度降低区
;
有
无髓石
,
牙内吸收、牙根外吸收
,
牙根折裂
,
根分岔
,
根尖 周及牙槽骨组织有无病变
,
有无生牙及
埋伏牙压迫牙根
;
上颌窦及颌 骨内有无肿物
;
颞颌关节有无异常。




(
八
)
其她检查


在排除牙源性及口腔邻 近部位得病变引起得牙痛后
,
必要时可根据病史请有关科室会
诊

做进一步检查
,
确定牙痛就是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。

三、根据牙痛得性质初步确定牙痛得病因


(
一
)
尖锐自发痛


尖锐自发痛最常见得 病因为急性牙髓炎
(
浆液性、化脓性、坏疽性
)
、急性根尖周炎
(< br>浆液
性、化脓性
),
其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉 神经痛、急性上颌
窦炎。




(
二
)
自发性钝痛


慢性龈乳头炎、创伤 性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时
,
由于抵抗
力下降
,
病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。




(
三
)
激发痛


当遇到物理刺激
(
器械探查
,
食物嵌塞或冷、热刺激
)
与化学刺激
(
酸、甜
)
时才发生牙痛
,
刺
激去除后疼痛大多立即消失。常见得牙 痛为牙齿敏感症、Ⅱ
”
-
Ⅲ
’
龋、楔状缺损、牙髓充血、
未 垫底得深龋充填体、外伤露髓牙。




(
四
)
咬牙合痛



咬抬痛 常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金
属修复体之间因电位差而 产生得流电作用
,
可引起轻度咬抬痛
,
或与金属器械接触时发生短暂
得电击样刺痛。


四、牙痛病因得鉴别诊断


(
一
)
牙体牙髓病


1.
牙齿敏感症
(toothsensitivity)

(1 )
牙痛特点
:
遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛
,
刺激去除后疼 痛立即消失。无自发痛。


(2)
检查要点
:
可见牙体 磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛得敏感点。

温度测试敏感
,
刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。




2.
深龋伴牙髓充血
(deepcarieswithpulphTperemia)

(1)
牙痛特点
:
遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛
,
刺激去除后疼痛很快消失。无自发
痛。


(2)
检查要点
:
有深龋或牙体非龋性缺损、
隐裂纹或磨耗。
探诊时有酸痛 感。
温度测试敏感
,
刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。






3.
急性牙髓炎
(acutepulpitis)

(1)
牙痛特点
:
剧烈得自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位
,
沿患牙
涉及得三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短
,
约数天 或数小时。


(2)
检查要点
:
可查到深龋洞、深 牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引发
剧烈疼痛。刺激去除后
,
疼痛 仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时
,
遇冷刺激能暂时缓解
疼痛。叩痛轻或无叩痛 。


4.
慢性牙髓炎
(chronicpulpitis)

(1)
牙痛特点
:
遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛
,
去除刺激后
,
疼痛仍持续较长时间。多数病
例可定位。有时可为不定时得自 发钝痛
,
呈放散性。病程较长。


(2)
检查要点
:
有深龋或非龋性牙体疾病。
多数病例可见穿髓点
,
有明显探痛。< br>可有深牙周袋。
温度测试敏感或迟钝。叩痛轻或无叩痛。




5.
流电刺激引发得牙髓反应


( 1)
牙痛特点
:
上下对牙合牙轻触即有电击样痛
,
咬紧后疼痛消失。 无自发痛。


(2)
检查要点
:
患侧上下对抬牙有 不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。




6.
髓石
(pulpstone)

(1)
牙痛特点
:
在头位或体位改变时疼痛
,
症状颇似三叉神经痛
,
常为剧 烈得阵发痛
,
上三叉神
经分布区放射。有时表现为偏头痛。有得病人疼痛与运动有关< br>,
常在跑跳时随运亏奏跳痛。
疼痛与温度刺激得关系不明显。




(2)
检查要点
:
无明显牙体及牙周组织病变。温 度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正
常。典型病例得
X
线片示髓腔内有不透光得 圆球状阴影
,
有髓石
,
牙齿髓腔形态常规则。本病
不易确诊
,
常需进行诊断治疗
,
即进行牙髓治疗后观察效果。
牙髓治疗后疼痛缓者,
可确诊为髓
石引起得牙痛厌无改善
,
则为三叉神经癌。

7.
残髓炎
(residualpulpitis)


(1)
牙痛特点
:
有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发 痛及放射痛除刺
激后疼痛不立即消失。有时有明显得自发痛、夜间痛或发作频繁得阵发性疼痛。


(2)
检查要点
:
病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激 发痛或迟缓反应性痛。




8.
航空性牙痛


(1)
牙痛特点
:平时无疼痛
,
仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛。平时无疼痛



(2)
检查要点
:
有深龋或非龋性牙体疾病或已 做充填得牙齿。温度测试稍敏感。




9.
牙隐裂
(carckedtooth)

(1)
牙痛特点
:
表浅得隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期得咬抬不适感冷、热
刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时
,
有定点性咀嚼时剧痛
,
并伴有慢性牙 髓炎得症有时可引
发急性牙髓炎。




( 2)
检查要点
:
隐裂纹多与抬面某些窝沟得位置重叠
,
并向一侧或两 侧边缘嵴伸延。
眉有不同
方向得轻叩痛
,
在隐裂纹处叩痛明显。温度测试敏感 或有激发痛。裂纹明显时可月锐得探针
探人
,
裂纹不明显时用
2.5
％碘酊或其她染料类药物
(
甲紫、美蓝等
)
涂布可使裂匀形。也可将