牙痛的诊断和鉴别诊断知识讲解

2021年2月28日发(作者：眼球周围充血)




牙
痛
诊
断
和
鉴
别
断

的
诊
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牙痛的诊断和鉴别诊断

牙痛是口 腔科最常见的症状。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的
病因，区分不同类型的牙 病或非牙源性疾病所引发的牙痛。



一、病史要点

(
一
)
现病史

1.
疼痛的时间

起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白
天

2
．疼痛的部位

是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼 痛。如疼痛是放散的，
须明确放散的范围。

3
．疼痛的性质

是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持 续性
痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。

4
．疼痛的促发因素

牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激
(
冷、热
)
，化
学刺激
(
酸、甜饮食
)
， 机械刺激
(
触摸口腔颌面部某一部位，即
“
扳机点
”)
，体 位及头位的变
化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化
(
高空飞行
)< br>、精神情绪变化等。

5
．近期是否正在接受牙病治疗。

(
二
)
既往史


牙齿邻近组织的病史

有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部
肿瘤。


(
三
)
全身情况


是否接受过头颈部放 疗；有无上呼吸道感染、冠心病、高血压、血管神经性头痛症、癔
病；是否正处于月经期、更年期。
(
一
)
视诊及探诊

1
．疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏

应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻 牙的
重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。

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2
．牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属
的充填物 或修复体。

3
．牙体缺陷

有无牙颈部楔状缺损
(wedge
—
shapeddefect)
、重度磨耗
(attriti on)
、牙隐裂
(crackedtooth)
、畸型中央尖
(abnorm al central cusp)
、牙釉质内陷
(dens invaginatus)
、牙折
(tooth fracture).
4.
牙周情况

有无牙周袋
(Periodontal Pocket)< br>，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红肿面
部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常 ，有无已感染的拔牙创面。

(
二
)
叩诊


垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。

(
三
)
咬诊


正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。

(
四
)
牙髓温度测试


牙髓温度测试是对牙髓感 觉的测试。以低于
10
℃为冷刺激，高于
60
℃为热刺激，牙髓
有病 变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参
考。

(
五
)
扪诊


可疑患牙的根尖部 有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压
痛；颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。

(
六
)
麻醉测试法


当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停
止，表明痛源就在麻 醉区，反之表明痛源不在麻醉区。

(
七
)
影像学检查


有助于发现隐蔽部位的龋洞、 充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；
有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂， 根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，
有无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关 节有无异常。


(
八
)
其他检查


在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会
诊

做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。

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三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因

(
一
)
尖锐自发痛


尖锐自发痛最常见的病因为急 性牙髓炎
(
浆液性、化脓性、坏疽性
)
、急性根尖周炎
(
浆 液
性、化脓性
)
，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、 急性上
颌窦炎。


(
二
)
自发性钝痛


慢性龈乳头炎、创伤性根周膜 炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵
抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛 。


(
三
)
激发痛


当遇到物理刺激
(
器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激
)
和化学刺激< br>(
酸、甜
)
时才发生牙痛，
刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛 为牙齿敏感症、Ⅱ
”
-
Ⅲ
’
龋、楔状缺损、牙髓充
血、未垫 底的深龋充填体、外伤露髓牙。


(
四
)
咬牙合痛


咬抬痛常见于牙外伤、急 性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金
属修复体之间因电位差而产生的流电作用， 可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生
短暂的电击样刺痛。


四、牙痛病因的鉴别诊断

(
一
)
牙体牙髓病

1
．牙齿敏感症
(toothsensitivity)
(1)< br>牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自
发痛。

(2)
检查要点：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。

温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。


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2
．深龋伴牙髓充血
(deepcarieswithpulphTperemia)
(1)
牙痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失 。无
自发痛。

(2)
检查要点：有深龋或牙体非龋性缺损、隐裂纹 或磨耗。探诊时有酸痛感。温度测试敏
感，刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。


3
．急性牙髓炎
(acutepulpitis)
(1)< br>牙痛特点：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，沿
患牙涉及的三 叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。

(2)
检查要点：可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引
发剧烈疼痛。刺激去 除后，疼痛仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时，遇冷刺激能暂
时缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。
4
．慢性牙髓炎
(chronicpulpitis)
(1)
牙痛特点：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多
数病 例可定位。有时可为不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。

(2)
检查 要点：有深龋或非龋性牙体疾病。多数病例可见穿髓点，有明显探痛。可有深牙
周袋。温度测试敏感或迟 钝。叩痛轻或无叩痛。


5
．流电刺激引发的牙髓反应

(1)
牙痛特点：上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失。无自发痛。

(2)
检查要点：患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。


6
．髓石
(pulpstone)
(1)< br>牙痛特点：在头位或体位改变时疼痛，症状颇似三叉神经痛，常为剧烈的阵发痛，上
三叉神经分布 区放射。有时表现为偏头痛。有的病人疼痛与运动有关，常在跑跳时随运亏
奏跳痛。疼痛与温度刺激的关 系不明显。


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