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甘肃省牙周病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□
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□□□□□
随访日期
随访方式
症
状
1
无症状
2
牙齿疼痛
3
牙龈出血
4
牙齿松动
5
牙齿退缩
6
牙周脓肿
7
牙齿脱落
年
月
日
□
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□
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□
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年
月
日
□
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□
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年
月
日
□
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□
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□
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□
/
□
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□
年
月
日
□
/
□
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□
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□
/
□
/
□
/
□
1
门诊
2
家庭
3
电话
□
1
门诊
2
家庭
3
电话
□
1
门诊
2
家庭
3
电话
□
1
门诊
2
家庭
3
电话
□
其他：
其他：
其他：
其他：
血压（
mmHg
）
／
／
/
支
/
两
／
／
/
支
/
两
次
/
周
分钟
/
次
次
/
周
分钟
/
次
饭后漱口
/
／
／
/
支
/
两
次
/
周
分钟
/
次
次
/
周
分钟
/
次
饭后漱口
/
／
／
/
支
/
两
次
/
周
分钟
/
次
次
/
周
分钟
/
次
饭后漱口
/
体
征
体重（
kg)
体质指数
心率（次
/
分）
其
他
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
生
活
方
式
指
导
运
动
次
/
周
分钟
/
次
次
/
周
分钟
/
次
饭后漱口
/
口腔卫生
刷牙：
1
不刷
2
早上刷
刷牙：
1
不刷
2
早上刷
3
晚上刷
4
早晚都刷
3
晚上刷
4
早晚都刷
／
／
刷牙：
1
不刷
2
早上刷
刷牙：
1
不刷
2
早上刷
3
晚上刷
4
早晚都刷
3
晚上刷
4
早晚都刷
／
／
1
良好
2
一般
3
差□
健康教育
心理调整
遵医行为
辅助检查
服药依从性
药物不良反应
此次随访分类
药物名称
1
用法用量
1
良好
2
一般
3
差
□
1
良好
2
一般
3
差
□
1
良好
2
一般
3
差□
1
良好
2
一般
3
差
□
1
良好
2
一般
3
差
□
1
良好
2
一般
3
差□
1
良好
2
一般
3
差□
1
规律
2
间断
3
不服药□
1
规律
2
间断
3
不服药□
1
规律
2
间断
3
不服药□
1
规律
2
间断
3
不服药□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
< br>1
控制满意
2
控制不满意
1
控制满意
2
控制 不满意
1
控制满意
2
控制不满意
1
控制满意
2控制不满意
3
不良反应
4
并发症
□
3
不良反应
4
并发症
□
3
不良反应
4
并发症
□
3
不良反应
4
并发症
□
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用
药
情
况
药物名称
2
用法用量
药物名称
3
用法用量
其他药物
用法用量
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
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本文更新与2021-02-28 02:29，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/460966.html