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附件
3
社区内居家治疗手足口病患者跟踪访视记录表
1
、一般情况：
患者姓名：
性别：
出生年月日：
家庭住址：
是否入托入学：是、
否
如是，托幼机构或学校名称
:
2
、发病情况：
发病时间：
诊断医院：
是否住院：是、否
如是：入院时间
出院时间：
3
、观察记录：
是否发热
观察时间
如发热请
填写体温
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
是
（
体
温℃）
否
有无皮疹（如有在
相应处√）
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
部位：口腔、手、
足、臀、其他：
有
无
呼
吸系
统
症
状
（如有在相应处√）
有无消化系统症状
（如有在相应处√）
有无神经系统症状
（如有在相应处√）
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
头痛、精神异常、嗜睡
、肌体
无力、其它：
心律
失常
有、无
其他异常
记录
观察
记录人
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
流涕、咳嗽
、咽痛、
恶心、呕吐、腹痛、
其它：
腹泻、其它：
有、无
有、无
有、无
有、无
有、无
有、无
有、无
有、无
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本文更新与2021-02-28 01:43，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/460902.html
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