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一、异常体温的评估及护理
(一)体温过高
1.
临床分级(以口腔温度为例)
低热:
37.3
~
38.0
℃
中等热:
38.1
~
39.0
℃
高热:
39.1
~
41.0
℃
超高热:
41.0
℃以上
2.
发热过程
10
月份护理部应知应会内容
(
1
)体温上升期:病人 主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降,严重者有寒战。体温上升有骤升和渐
升两种方式。如 体温突然升高,在数小时内升至高峰,常伴有寒战称骤升,见于肺炎球菌性肺炎
疟疾等;如体温
逐渐上升,在数日内达高峰,多无明显寒战称渐升,多见于伤寒等。
(
2
)发热持续期:病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全 身乏力、食欲不振等。
(
3
)退热期:病人表现为大量出汗和皮肤温度降低 。退热有骤退和渐退两种形式。骤退时由于体温急剧下降,大
量出汗体液丧失,年老体弱和心血管病人易 出现血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等虚脱或休克现象,应严密观察并
及时给予处理。渐退时体温逐渐下 降,在
2-3
日内恢复正常水平,体温下降后疾病症状也随之消退。
3
.常见热型
(
1
)稽留热
:体温在< br>39
~
40
℃以上水平持续数日或数周,
24
小时波动范围不 超过
1
℃。常见于大叶性肺炎、伤
寒。
(
2
)弛 张热:体温在
39
℃以上,波动幅度大,
24
小时温差可达
2
℃以上,但都高于正常水平。常见于败血症、风
湿热、严重化脓性感染。
(
3
)间歇热:体温骤升至
39
℃以上,持续数小时后又迅速降至正常,经过一天或数 天间歇后体温又升高,高热期
与无热期(间歇期)有规律的交替出现,反复发作。常见于疟疾、急性肾盂 性肾炎等。
(
4
)回归热:体温急骤上升达
39
℃以上, 持续数日后又骤降至正常水平,数日后又出现高热,如此规律地交替出
现。见于回归热、霍奇金病等。< br>
(
5
)波状热:体温逐渐升高达
39
℃以上,持续数日后又 逐渐至正常水平,数日后又逐渐上升,如此反复多次。常
见于布氏杆菌病。
(
6
)不规则热:发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
4
.高热患者的护理
(
1
)观察病情:高热病人每4
小时测量体温
1
次;体温降至
38.5
℃(口腔温度)以下时 ,改为每日测量
4
次;体
温降至正常水平
3
天后,改为每日
1
次。在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征,如有异
常应立即与医生 联系。
(
2
)促进散热、降低体温:发热持续期,应给予物理降温,如头部 及大动脉处用冰袋冷敷,或用乙醇擦浴等。必
要时可给予药物降温,但须注意防止退热时大量出汗发生虚 脱。采取降温措施
30
分钟后应测体温
1
次,做好记录
与交班。病人 出现寒战时应该注意保暖。
(
3
)维持水、电解质平衡:高热病人因呼吸加 快,皮肤蒸发水分增多,体液大量丧失。应鼓励病人多饮水,每日
应摄入
2500
~< br>3000ml
的水。
(
4
)补充营养:及时给予高热量、高 蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,宜少量多餐,并注意食物美
味可口。
(
5
)增进舒适、预防并发症:高热病人由于消耗多,进食少,体质较虚弱,故应卧床休息。发 热病人机体抵抗力
降低,加之唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,易引起口腔炎和粘膜溃疡,应做好口腔护理 ,预防口腔内感染。对出汗
较多的病人应及时擦干汗液,更换衣物和床单,保持皮肤清洁、干燥,防止着 凉;对长期高热卧床的病人,应预防
压疮和坠积性肺炎等并发症。
(
6)加强心理护理:经常询问病人,关心了解其感受,耐心解释体温的变化,给予心理上的安慰和支持,缓解期
焦虑、紧张的情绪。
(二)体温过低
指机体深部温度持续低于正 常,体温在
35
℃以下者。体温过低是一种危险的信号,常常提示疾病的严重程度
和不 良预后。
1.
症状与体征:表现为患者体温不升,皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、
血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝,甚至昏迷。
2.
护理措施:
(
1
)迅速将环境温度提高,保持室温在
24
~
26
℃
.
室内避免有
对流的冷空气。
(
2
)给予热水袋热敷或电热毯加温,注意加温速 度不宜过快,以免引起血管扩张;加温时应注意防止烫伤。
(
3
)加温过程中,必须密切观察患者的体温变化和其他病情变化。
二、异常脉搏的评估与护理
(一)脉率异常
1.
速脉
:成人在安静状态下脉率>
100
次
/
分 钟。见于高热、大出血、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心衰、休
克、心肌炎等患者。正常人可有窦性心 动过速,为一过性的生理现象。一般体温每升高
1
℃,成人脉率增加
10
次< br>/
分
,
儿童增加
15
次
/
分。
2.
缓脉:成人在安静状态下脉率<
60
次
/
分钟。见于 颅内压增高、病窦综合症、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功
能减退、或服用某些药物如地高辛、普尼拉 明、利血平、普萘洛尔等。正常人可有生理性窦性心动过缓,多见于运
动员。
(二)脉律异常
1.
间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较 弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇
(
即代偿性间歇
)
,
亦称过早 搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动,前者称二联律,后者称三联律。常见于各种器质
性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也出现间歇脉。如早搏次数≥30
次
/小时,或≥
6
次/分钟,应与医生联系并及时处理。
2.
脱落脉:当Ⅱ度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传至心室,使心搏出现脱漏,脉搏也相 应脱落,表现为在正
常脉搏之后出现一个长间歇。
3.
绌脉:在同一单位时间内脉率少于心率,亦可称短绌脉。常见于心房纤颤。
(三)脉搏强度的异常
1.
洪脉
:当心输出量增加, 周围动脉阻力较小,脉搏充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力。见于高热、甲亢、主
动脉瓣关闭不全等患 者。
2.
丝脉:当心输出量减少,周围动脉阻力较大,动脉充盈度降低时,脉搏细 弱无力,扪之如细丝,亦可称细脉。
见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的患者。
3.
交替脉:指节律正常而强弱交替出现的脉搏,是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性 心脏病、急性心肌梗
死、
、主动脉瓣关闭不全等患者。
4.
水冲 脉:指脉搏骤起骤落,有如潮水涨落。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢、
严重贫血等。
5.
奇脉:指当平静吸气时,脉搏明显减弱甚至消失的现象。可见 于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的患者,
是心包填塞的重要体征之一。
6.
脉搏消失:主要见于两种情况①严重休克时,血压测不到,脉搏触不到,必须即行心肺复苏术;②多发性 大动
脉炎时,
由于某一部位大动脉闭塞,
相应部位的脉搏触不到,
临床上称为 无脉病。
护士若在某一部位测不到脉搏时,
需再测其他部位,以鉴别无脉病和因休克而出现的脉 搏消失。
(四)动脉壁异常
正常动脉用手指压迫时,其远端动脉管不能触及,若仍能触到者,提示动脉硬化。
(五)异常脉搏的护理
1.
提供针对性心理护理,缓解紧张恐惧心理反应。
2.
根据医嘱给药,卧床休息。
3.
协助进行有关诊疗检查,如心电图等。
三、异常呼吸的评估与护理
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