临床诊疗指南(肿瘤科分册)

2021年2月27日发(作者：北京治疗白癜风最好的医院)

原发性肺癌诊疗规范


一、概述

原发性肺癌
（以下简称肺癌）
是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010
年卫生统计年鉴显 示，
2005
年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的
第
1
位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，
改善肺癌患者预后，保障 医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用

（一）高危因 素。有吸烟史并且吸烟指数大于
400
支
/
年、高危职
业接触史(
如接触石棉
)
以及肺癌家族史等，年龄在
45
岁以上者，是肺
癌的高危人群。

（二）临床表现。

1.
肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以
下症状：

（
1
）刺激性干咳。

（
2
）痰中带血或血痰。

（
3
）胸痛。

（
4
）发热。

（
5
）气促。

当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺
激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要 高度警惕肺癌存在的可能性。


1

2.
当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

（
1
）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（
2
） 癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合
征表现。

（
3< br>）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以
引起气促。

（
4
）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（
5
）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第
一肋骨、锁骨下动、静脉、臂 丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，
上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、 瞳孔
缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

（
6
） 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和
体征应当考虑脑转移的可能。
（
7
）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑
骨转移的可能。

（
8
）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶
或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。

（
9
）皮下转移时可在皮下触及结节。

（
10
）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

（三）体格检查。

1.
多数肺癌患者无明显相关阳性体征。

2.
患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）
、非

2

游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、
静脉炎等。
< br>3.
临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉
梗阻综合征、
Horner
征、
Pancoast
综合征等提示局部侵犯及转移的可
能。< br>
4.
临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮
下结节、锁 骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

(
四
)
影像检查。

1.
胸部
X
线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术
后随访的方法之一。

2.胸部
CT
检查：胸部
CT
可以进一步验证病变所在的部位和累及
范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂
量螺旋胸部
CT
可 以有效地发现早期肺癌，而
CT
引导下经胸肺肿物穿
刺活检是重要的获取细胞学、组织 学诊断的技术。

3.B
型超声检查：
主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、
腹膜后淋
巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺
内病变或 胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；
超声还常用于胸水抽取定位。

检查：
MRI
检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于
判断脊柱、 肋骨以及颅脑有无转移。

5.
骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫 描检查
提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行
MRI
检查验证。


3

-CT
检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时
较
CT
的敏感性、特异性高。

(
五
)
内窥镜检查。

1.
纤维支气管镜检查：纤 维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用
的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学 和
组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

2.
经纤维支气管 镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（
TBNA
）和纤
维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿 刺活检术（
EBUS-TBNA
）
：经纤维支
气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检 有助于治疗前肺癌
TNM
分期的精确
N2
分期。但不作为常规推荐的检查方法 ，有条件的医院应当积极开展。
经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（
EBUS-T BNA
）更能就
肺癌
N1
和
N2
的精确病理诊断提供安全可 靠的支持。

3.
纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估
N
分期的有效方 法，是目前
临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管
CT
、
MRI
以及近年应用
于临床的
PET-CT
能够对肺癌治疗前的
N
分期提 供极有价值的证据，
但
仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。

4.
胸腔 镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经
纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（
TTNA
）等检查方法无
法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔 镜下病
灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、
胸膜和心包的活检 ，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗
方案提供可靠依据。


4

(
六
)
其他检查技术。

1.
痰细胞学 检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创
伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液 进行痰细胞学涂
片检查可以获得细胞学的诊断。

2.
经胸壁肺内肿物穿刺针 吸活检术（
TTNA
）：
TTNA
可以在
CT
或
B
超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。

3.
胸腔穿 刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一
步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。
4.
胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检
可以提高阳性 检出率。

5.
浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的
患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以
获得病理学诊断，进一步判断肺癌的 分期，指导临床治疗。

(
七
)
血液免疫生化检查。
1.
血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。
肺癌患者血浆碱性磷酸 酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷
酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的 可能。

2.
血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临
床 诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下
检查，作为肺癌评估的参考：

（
1
）
癌胚抗原
（
carcinoembryonican tigen,CEA
）
：
目前血清中
CEA
的检查主要用于判断肺癌 预后以及对治疗过程的监测。


5

（
2
）神 经特异性烯醇化酶（
neuronespecificenolase
，
NSE
）
：是
小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。

（
3
）细胞角蛋白片段
19
（
cytokeratinfragme nt
，
CYFRA21-1
）
：
对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一 定参考意义。

（
4
）鳞状细胞癌抗原（
squarmouscel lcarcinomaantigen
，
SCC
）
：
对肺鳞状细胞癌 疗效监测和预后判断有一定价值。

(
八
)
组织学诊断。组织病理学 诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活
检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检< br>病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查
情况进一步选择诊疗方案，必 要时临床与病理科医师联合会诊确认病
理诊断。

（九）肺癌的鉴别诊断。

1.
良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增
生、炎性肌母细胞瘤 、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症
等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿 瘤不易区别
时，应当考虑手术切除。

2.
结核性病变：是肺部疾病中较常见 也是最容易与肺癌相混淆的
病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，
应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至
开胸探查。在明确病理或细胞学诊 断前禁忌行放射治疗（以下简称放
疗）或化学药物治疗（以下简称化疗）
，但可进行诊断性抗结 核治疗及
密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。


6

3.
肺炎：大约有
1/4
的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓 慢，
症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度
警惕有肺癌可能。
4.
其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如
肺纤维瘤、肺 脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。

三、病理评估

（一）肺癌的标本固定标准。

1.
固定液：
推荐使用
10 %
中性福尔马林固定液，
避免使用含有重金
属的固定液。

2.
固定液量：必须为所固定标本体积的
10
倍或以上。

3.
固定温度：常温。

4.
按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：

（
1
）标本直接放入
10%
中性福尔马林固定。

（
2
）必要时从支气管注入足够量的
10%
中性福尔马林固定液，结
扎或钳住支气管，固定过夜。

5
．固定时间：活检标本：≥
6
小时 ，≤
48
小时；手术标本：≥
12
小时，≤
48
小时。
（二）取材要求。

1.
活检标本。

（
1
）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

（
2
）每个蜡块内包括不超过
5
粒活检标本。

（
3
）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。


7

2.
手术标本。

（
1
）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）
。

①去除外科缝合线或金属钉。

②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
< br>③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴
有
/
无出血/
坏死
/
空洞形成）
及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘
与 切缘的距离。

④根据病变的部位和大小取
1-4
块组织，切取肿瘤与胸膜、 肿瘤
与肺实质切缘的组织块。

⑤切取非肿瘤部位肺组织。

（
2
）肺叶及全肺切除标本。

①检查肺的五大基本结构：气道、肺 实质、胸膜、血管和淋巴结。
测量大小，以肺门给标本定位。

②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。

③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。

④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪
刀沿纵轴打开所有的主支气管及 其分支，以能最好地暴露病变与周围
肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林
的标本，每隔
0.5-1.0cm
切开，切面应为额平面，垂直于肺门。
< br>⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有
/
无出血
/
坏死
/
空洞形成）
、在
肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）
以 及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规
4

8

块）
，并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规
2
块）
。

⑥切取非肿瘤部位肺组织。

（
3
）淋巴结。

建
议
外
科
医
师
采
用
美
国
癌
症
联
合
会
（
AmericanJointCom mitteeonCancer
，
AJCC
）关于术中分期系统的区
域淋巴结 分组方式
（
N
）
对淋巴结进行分组。
N2
淋巴结通常单独送 检并
由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除
标本常附带的
N2
淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门
软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的 全部淋巴结均需取材，记录部
位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分
切取送检。

（
4
）推荐取材组织块体积：不大于
2cmx1.5 cmx0.3cm
。

3.
取材后标本处理原则和保留时限。
（
1
）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始
终保持充分的固 定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足
或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发 后接到临床反馈
信息时复查大体标本或补充取材。

（
2
）剩余标本 处理的时限。建议在病理诊断报告签发
1
个月后，
未接到临床反馈信息，未发生因外院 会诊意见分歧而要求复审等情形
后，由医院自行处理。

4.
病理类型。

（
1
）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的

9

长度。

（
2
）肺癌的组织学类型：参照< br>2004
版
WHO
肺癌组织学分类（附
件
1
）
。

5.
病理报告内容。

（
1
）活检标本的病理报告内容和要求。

①患者基本信息及送检信息。

②如有上皮内瘤变（异型增生）
，报告分级。

③如有癌变，区分组织学类型。

（
2
）手术标本的病理报告内容和要求。

①患者基本信息及送检信息。

②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描 述肿瘤与
肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的
远近，必要时说明 距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）
；描述
肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性 肺组织。

③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如
果可能，说 明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、
肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具 体包括以下几个方面：
组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润
情况 、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。

④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：
鳞状细胞癌重点筛查
CK14
、
CK5/6
、
34
β
E12
和
p63
；
肺腺癌重点筛查
CK7
和
TT F-l
；
肺神经内分泌
癌重点筛查
CK18
、
AE1/AE 3
、
CD56
、
CgA
、
NSE
和
Syn
。


10

⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目 ：
HER2
、
VEGF
、
p53
、
p170
、
Top2A
、
PCNA
、
Ki-67
。
完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，
详细描述手术所见及相关临床辅助检 查结果并清楚标记淋巴结。临床
医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。


四、肺癌的分期

（一）非小细胞肺癌。

目前非小细胞肺癌的
TNM
分期采用国际肺 癌研究协会
（
IASLC
）
2009
年第七版分期标准（
I ASLC2009
）
。

肺癌
TNM
分期中
T、
N
、
M
的定义。

（
1
）原发肿瘤（
T
）
。

T
X
：
原发肿瘤不能评估，
或痰、
支气管冲洗液找到癌细胞但影像学
或支 气管镜没有可见的肿瘤。

T
0
：没有原发肿瘤的证据。

Tis
：原位癌。

T
1
：肿瘤最大径≤
3cm< br>，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下
肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）< br>。

T
1a
：肿瘤最大径≤
2cm
。
T
1b
：肿瘤最大径
>2cm
且≤
3cm
。

T
2
：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径
>3cm;
但 不超

11

过
7cm
；累及主支气管，但距隆突≥2cm
；累及脏层胸膜；扩展到肺门
的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
< br>T
2a
：肿瘤最大径≤
5cm
，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm
；
累及主支气管，但距隆突≥
2cm
；累及脏层胸膜；扩展到肺 门的肺不张
或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T
2b
：肿瘤最大径< br>>5cm
且≤
7cm
。

T
3
：
任 何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：
胸壁
（包括肺
上沟瘤）
、膈肌、 纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突
2cm
以内的主支
气管，但尚未累及隆突；或全肺 的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大
径
>7cm
；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T
4
：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、
大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的
单发或多发病灶。

（
2
）区域淋巴结（
N
）
。

N
X
：区域淋巴结不能评估。

N
0
：无区域淋巴结转移。

N
1
：转移至同侧支 气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内
淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。

N
2
：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。

N
3：
转移至对侧纵隔、
对侧肺门淋巴结、
同侧或对侧斜角肌或锁骨
上淋巴结 。

（
3
）远处转移（
M
）
。


12

M
X
：远处转移不能评估。

M
0
：无远处转移。

M
1
：有远处转移。

M
1a
：胸膜播散（包括恶 性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结
节）
；对侧肺叶的转移性结节。

M
1b
：胸腔外远处转移。

大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积 液）是由肿瘤所引起的。
但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，
胸 腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔
积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种 类型的胸腔积液（或心包积液）
不影响分期。

2.
肺癌
TNM分期（
IASLC2009
）
。

肺癌
TNM
分期（
IASLC2009
）

分期

TNM
隐形肺癌

T
x
，
N
0
，
M
0

0
Tis
，
N
0
，
M
0

IA
T
1a,b
，
N
0
，
M
0

IB
T
2a
，
N
0
，
M
0

IIA
T
1a,b
，
N
1
，
M
0


T
2a
，
N
1
，
M
0


T
2b
，
N
0
，
M
0

IIB
T
2
，
N
1
，
M
0


T
3
，
N
0
，
M
0

IIIA
T
1
，
N
2
，
M
0


T
2
，
N
2
，
M
0


T
3
，
N
1
，
M
0


T
3
，
N
2
，
M
0


T
4
，
N
0
，
M
0


T
4
，
N
1
，
M
0

IIIB
T
4
，
N
2
，
M
0


任何
T
，
N
3
，
M
0

IV
任何
T
，任何
N
，
M
1a,b

（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采

13
< br>用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌
研究协会（
IASL C
）
2009
年第七版分期标准。

五、治疗

（ 一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机
体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及 范围（临床分期）和发展
趋向，采取多学科综合治疗（
MDT
）模式，有计划、合理地 应用手术、
化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿
瘤，提高治愈率 ，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目
前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为 主。

（二）外科手术治疗。

1.
手术治疗原则。
手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一
方法。肺癌手术分为根治性手术与姑 息性手术，应当力争根治性切除。
以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最< br>终的病理
TNM
分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当
遵守下列 外科原则：

（
1
）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均 应
当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订
手术方案。
< br>（
2
）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留
有功能的健康 肺组织。

（
3
）电视辅助胸腔镜外科手术（
VATS
）是 近年来发展较快的微创

14

手术技术，主要适用于
I
期肺癌患者。

（
4
）< br>如果患者身体状况允许，
应当行解剖性肺切除术
（肺叶切除、
支气管袖状肺叶切 除或全肺切除术）
。如果身体状况不允许，则行局限
性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦 可选择
VATS
术式。

（
5
）完全性切除手术（
R0
手术）除完整切除原发病灶外，应当常
规进行肺门和纵隔各组淋巴结
（
N 1
和
N2
淋巴结）
切除并标明位置送病
理学检查。最少对
3
个纵隔引流区（
N2
站）的淋巴结进行取样或行淋
巴结清除，
尽量保 证淋巴结整块切除。
建议右胸清除范围为：
2R
、
3a,3p
、4R
、
7-9
组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：
4L
、
5-9
组淋巴
结以及周围软组织。

（
6
）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。

（
7
）
袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘
（包括支气管、
肺动脉或 静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括
支气管或肺血管）
，术后患者生活质 量优于全肺切除术患者。

（
8
）肺癌完全性切除术后
6
个 月复发或孤立性肺转移者，在排除
肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

（
9
）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的
I
期和
II
期的
患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。

2.
手术适应证。

（
1
）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ
a< br>期（
T
3
N
1-2
M
0
;T
1-2
N
2
M
0
；
T
4
N
0-1
M
0
可完全性切
除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（
T
1-2< br>N
0
～
1
M
0
）
。

（< br>2
）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的
N
2
期非小细胞
15

肺癌。

（
3
）部分Ⅲ
b
期非小细胞肺癌（
T
4
N
0-1
M
0
）如 能局部完全切除肿瘤
者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。

（< br>4
）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上
腺转移者。
< br>（
5
）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，
可考虑手术探 查。

3.
手术禁忌证

（
1
）全身状况无法耐受 手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不
能耐受手术者。

（
2
）< br>绝大部分诊断明确的Ⅳ期、
大部分Ⅲ
b
期和部分Ⅲ
a
期非小细
胞肺癌，以及分期晚于
T
1-2
N
0-1
M
0期的小细胞肺癌。

（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放
疗和预防性放疗等。

1.
放疗的原则。

（
1
）对根治性放疗适用于
K PS
评分≥
70
分（
Karnofsky
评分见附
件
2
）的患者，包括因医源性或
/
和个人因素不能手术的早期非小细胞
肺癌、 不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。

（
2
）姑息性 放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。
对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进 行全脑放疗。

（
3
）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于 术后
pN2
阳性的患者，鼓励参加临床研究。


16

（
4
）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

（
5
）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放
疗。

（
6
）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般
情况的不同 ，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放
化疗方案为
EP
和含紫衫类方 案。

（
7
）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；
治疗过程中应当尽可能避免因 毒副反应处理不当导致的放疗非计划性
中断。

（
8
）建议采用三维 适型放疗（
3DCRT
）与调强放疗技术（
IMRT
）
等先进的放疗 技术。

（
9
）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监< br>测和支持治疗。

2.
非小细胞肺癌（
NSCLC
）放疗的适应证。

放疗可 用于因身体原因不能手术治疗的早期
NSCLC
患者的根治性
治疗、可手术患者的术前 、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患
者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。< br>
I
期不能接受手术治疗的
NSCLC
患者，
放射治疗是有效 的局部控制
病灶的手段之一。对于接受手术治疗的
NSCLC
患者，如果术后病理手< br>术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（
pN2
）
，除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的
pN2
肿瘤，如果患者身体许可，

17

建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的
II-III
期
NSCLC
患者，< br>如果身体
条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，
在接受放疗 或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的
支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量 的降低。

对于有广泛转移的
IV
期
NSCLC
患者，部分患者可以接受原发灶和
转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

3.
小细胞肺癌（
SCLC
）放疗的适应证。

局限期SCLC
经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，
但是如果
不加用胸部放疗，胸 内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著
降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。

在广泛期
SCLC
患者，
远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可
以提高肿瘤控制率，延长生存期。

如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以 考虑
与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的
话，也可以考虑先采用
2-3
周期的化疗，然后尽快开始放疗。

4.
预防性脑照射。

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓 解后推荐
加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预
防性脑照射亦可降 低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。

而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分 讨论，
根据每个患者的情况权衡利弊后确定。


18

5.
晚期肺癌患者的姑息放疗。

晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解 决因原发灶或转移灶
导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症
状等。 对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得
到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。
6.
治疗效果。

放射治疗的疗效评价参照
WHO
实 体瘤疗效评价标准（附件
3
）或
RECIST
疗效评价标准（附件
4
）
。

7.
防护。

采用常规的放疗技术，应当注 意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，
以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照< br>RTOG
分级标准（附件
5
）
。

（四）肺癌的药物 治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药
物治疗
（
EGFR-TKI
治疗 ）
。
化疗分为姑息化疗、
辅助化疗和新辅助化疗，
应当严格掌握临床适应证， 并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应
当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意 愿，
避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治
不良反应，并酌情调整 药物和（或）剂量。

化疗的适应证为：
PS
评分≤
2
（附 件
6
，
ZPS
评分，
5
分法）
，重要
脏器 功能可耐受化疗，
对于
SCLC
的化疗
PS
评分可放宽到
3
。
鼓励患者
参加临床试验。

1.
晚期
NSCLC
的药物治疗。


19

（
1
）一线药物治疗。

含铂两药方案为标准的一线治疗 ；
EGFR
突变患者，可选择靶向药
物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤 血管药物。目前可
选用的化疗药物见附件
7
。
对一线治疗达到疾病控制
（
CR+PR+SD
）
的患
者，有条件者可选择维持治疗。
（
2
）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培
美曲塞以及靶向 药物
EGFR-TKI
。

（
3
）三线药物治疗。可选择
EGFR- TKI
或进入临床试验。

2.
不能手术切除的
NSCLC
的药物治疗。

推荐放疗、 化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。
同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙
/
顺铂或卡铂（
EP/EC
）与紫杉醇或
多西紫杉醇
/
铂类。序贯治 疗化疗药物见一线治疗。


的围手术期辅助治疗。

完全切除的
II-III
期
NSCLC
，
推荐含铂两药方案 术后辅助化疗
3-4
个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后
3-4
周开始。

新辅助化疗：
对可切除的
III
期NSCLC
可选择含铂两药、
2
个周期
的术前新辅助化疗。应当及时评估 疗效，并注意判断不良反应，避免
增加手术并发症。手术一般在化疗结束后
2-4
周进 行。术后辅助治疗
应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者
耐受性酌 情调整，无效者则应当更换方案。

4.
小细胞肺癌（
SCLC
）的药物治疗。


20

局限期小细胞肺癌（
II-III
期）推荐放、化疗为主的 综合治疗。
化疗方案推荐
EP
或
EC
方案。

广泛 期小细胞肺癌（
IV
期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案
推荐
EP
、
EC
或顺铂加拓扑替康（
IP
）或加伊立替康（
IC
）
。

二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。

5.
肺癌化疗的原则。

（
1
）
KPS
＜
60
或
ECOG
＞
2
的肺癌患者不宜进行化疗。

（
2
）白细胞少于
3.0
×
109/L
，中性粒细 胞少于
1.5
×
109/L
、血
小板少于
6
×1010/L
，红细胞少于
2
×
1012/L
、血红蛋白低于< br>8.0g/dl
的肺癌患者原则上不宜化疗。

（
3
）肺癌患 者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的
2
倍，
或有严重并发症和感染、发热，出 血倾向者不宜化疗。

（
4
）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：

治疗< br>2
周期后病变进展，
或在化疗周期的休息期中再度恶化者
,
应
当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达
3-4
级，对患者
生命有明显威胁 时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重
的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。< br>
（
5
）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本
要 求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。
化疗后每周两次检测血常规。

（
6
）化疗的疗效评价参照
WHO
实体瘤疗效评价标准或
R ECIST
疗
效评价标准。


21

（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。

1.
Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。

（
1
）首选手术治疗 ，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，
可采用开胸或
VATS
等术式。

（
2
）
对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加
肺 门、纵隔淋巴结清除术。

（
3
）完全切除的
IA
期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。

（
4
）完全切除的
IB
期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。
（
5
）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次
手术 的患者，推荐术后化疗加放疗。

2.
Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。
（
1
）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔
淋巴结清除术。

（
2
）
对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺
门、纵隔淋巴结清除术。

（
3
）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。

（4
）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范
围至少距病灶最近的肋骨上 下缘各
2cm
，
受侵肋骨切除长度至少应当距
肿瘤
5cm
。

（
5
）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次
手术的患者，推荐术后化疗加放疗。

3.
Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。


22

局部晚期非小细胞肺癌是指
TNM
分期为
III
期的肺癌。采取综合
治疗模式是
III
非小细胞肺癌治疗的最佳选择 。将局部晚期
NSCLC
分
为可切除和不可切除两大类。其中：

（
1
）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：

①
T
3
N
1
的
NSCLC
患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。
②
N
2
期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的
病例，推荐行术前纵隔镜检查， 明确诊断后行术前新辅助化疗，然后
行手术治疗。

③一些
T
4N
0-1
的患者：
a
）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，
此类肺癌为
T
3
期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，
术后辅 助化疗。
b
）其他可切除之
T
4
N
0-1
期非小细 胞肺癌，可酌情首选
新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化
疗。如 切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。

④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步 放化疗，然
后再手术
+
辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。

（
2
）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：

①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细
胞肺癌。

②大部分的
T
4
和
N
3
的非小细胞肺癌。

③
T
4
N
2-3
的患者。

④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经

23
< br>归类为
M1
，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜
固定术。

4.
Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。

Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先 获取肿瘤组织进行表皮生长因子
受体（
EGFR
）是否突变的检测，根据
EG FR
突变状况制定相应的治疗策
略。

Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，
治疗目的为提高患者生活质量、
延长生命。

（
1
）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。

①孤立性脑转移而肺部病变又 为可切除的非小细胞肺癌，脑部病
变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗< br>原则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾
上 腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各
自的分期进行治疗。

（
2
）Ⅳ期肺癌的全身治疗。

①
EGFR
敏感突 变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼
一线治疗。

②对
EGFR
野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，
如果功能
状态评分为
PS=0< br>～
1
，
应当尽早开始含铂两药的全身化疗。
对不适合铂
类治疗 的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。


24

③
PS =2
的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支
持对
PS>2
的 患者使用细胞毒类药化疗。

④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。

⑤一线化疗失败的非小细 胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二
线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。

⑥评分为
PS>2
的Ⅳ期非小细胞肺癌，
可酌情仅采用最佳支持治疗。< br>
在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗
方法以求改善症状、提 高生活质量。

（六）小细胞肺癌分期治疗模式。

1.I
期
SCLC
。手术
+
辅助化疗（
EP/EC4-6
周期）
。

-III
期
SCLC
：放、化疗联合。

（
1
）可选择序贯或同步。

（
2
）序贯治疗推荐
2
周期诱导化疗后同步化、放疗。
< br>（
3
）
经过规范治疗达到疾病控制者，
推荐行预防性脑照射
（
PCI
）
。


期
SCLC
：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。

一 线推荐
EP/EC
、
IP
、
IC
。
规范治疗
3
个月内疾病复发进展患者推
荐进入临床试验。
3-6
个月内复发者推荐拓 扑替康、
伊立替康、
吉西他
滨或紫杉醇治疗。
6
个月后疾病进展可选 择初始治疗方案。

六、诊疗流程和随访

（一）肺癌诊疗流程。

肺癌诊断与治疗的一般流程见附件
8
。

（二）随访。


25

对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定< br>期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、
影像学检查、内镜检查等， 旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、
评估生活质量等。
随访频率为治疗后
2
年内每
3
～
6
个月随访一次，
2
～
5
年 内每
6
个月随访一次，
5
年后每年随访一次。

附件：
1.2004
年
WHO
肺癌组织学类型

sky
评分
(KPS
，百分法
)

实体瘤疗效评价标准


疗效评价标准

5.
急性放射性肺损伤
RTOG
分级标准

-ECOG- WHO
评分
(ZPS
，
5
分法
)
7.
常用的
NSCLC
一线化疗方案

8.
肺癌诊疗流程


26

附件
1
2004
年
WHO
肺癌组织学类型

鳞状细胞癌

鳞状细胞癌，乳头状亚型

鳞状细胞癌，透明细胞亚型

鳞状细胞癌，小细胞亚型

鳞状细胞癌，基底细胞亚型

小细胞癌

复合性小细胞癌

腺癌

腺癌，混合型

腺泡状腺癌

乳头状腺癌

细支气管肺泡癌

细支气管肺泡癌，非黏液性

细支气管肺泡癌。黏液性

细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定

伴黏液产生的实性腺癌

胎儿性腺癌

黏液性
(
胶样
)
腺癌

黏液性囊腺癌

印戒细胞癌


27

透明细胞腺癌

大细胞癌

大细胞神经内分泌癌

复合性大细胞神经内分泌癌

基底细胞样癌

淋巴上皮样癌

透明细胞癌

大细胞癌伴有横纹肌样表型

腺鳞癌

肉瘤样癌

多形性癌

梭形细胞癌

巨细胞癌

癌肉瘤

肺母细胞瘤

类癌

典型类癌

不典型类癌

唾液腺肿瘤

黏液表皮样癌

腺样囊性癌

上皮
-
肌上皮癌

28


癌前病变

原位鳞状细胞癌

不典型腺瘤样增生

弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生





附件
2
Karnofsky
评分
(KPS
，百分法
)

100
90
80
70
60

50
40
30

健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。

能正常活动，有轻微症状和体征。

勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。

生活可自理，但不能维持正常生活或工作。

生活能大部分自理，
但偶尔需要别人帮助，
不能从事正
常工作。

生活大部分不能自理，经常治疗和护理。

生活不能自理，需专科治疗和护理。

生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。

病情严重，必须接受支持治疗。


29

20
10
0





附件
3
垂危，病情急剧恶化，临近死亡。

死亡。

WHO
实体瘤疗效评价标准


1.
完全缓解
(C R)
：肿瘤完全消失超过
1
个月。

2.
部分缓解
(PR)
：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达
50%
，其他病变无增大，持续 超过
1
个月。

3.
病变稳定
(SD)
：
病变两径乘积缩小不超过
50%
，
增大不超过
25%
，
持续 超过
1
个月。

4.
病变进展
(PD)
：病变两径 乘积增大超过
25%
。





附件
4

30

RECIST
疗效评价标准


目标病灶的评价：

完全缓解（
CR
）
：所有目标病灶消失。

部分缓解（PR
）
：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少
30%
。

病变进展（
PD
）
：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，
增加
20%
，
或者出现一个或多个新病
灶。

病变稳定（
SD
）
：介于部分缓解和疾病进展之间。

非目标病灶的评价：

完全缓解（
CR
）
：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

未完全缓解
/
稳定（
IR/SD
）
：存在一个或多个非目标 病灶和
/
或肿
瘤标志物持续高于正常值。

病变进展（
PD
）
：出现一个或多个新病灶和
/
或已有的非目标病灶
明确进展。
最佳总疗效的评价：

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间 所测量
到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。





31

附件
5
急性放射性肺损伤
RTOG
分级标准


0
级：无变化。

1
级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
< br>2
级：
持续咳嗽需麻醉性止咳药
/
稍活动即呼吸困难
,
但休息时无呼
吸困难。

3
级：重度咳嗽
,
对麻醉性止咳 药无效
,
或休息时呼吸困难
/
临床或
影像有急性放射性肺炎的证据< br>/
间断吸氧或可能需类固醇治疗。

4
级：严重呼吸功能不全
/
持续吸氧或辅助通气治疗。

5
级：致命性。










附件
6
Zubrod-ECOG- WHO
评分


32

(ZPS
，
5
分法
)

0
1
2
正常活动。

症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。

能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过
3
50%
。

4
肿瘤症状严重，
白天卧床时间超过
50%
，
但还能起床 站立，
5
部分生活自理。

病重卧床不起。

死亡。


附件
7
常用的
NSCLC
一线化疗方案


化疗方案

剂
（
mg/m
2
）

NP
：

长春瑞滨

顺铂

TP
：

紫杉醇


25
80

135-175

d1
，
d8
d1

d1
量
用药时间

期



q21d
×
4


时
间
及
周

33

顺铂

或卡铂

GP
：

吉西他滨

顺铂

或卡铂

DP
：

多
烯
紫
杉
醇

顺铂

或卡铂













75
AUC=5-6

1250
75
AUC=5-6

75
d1
d1

d1
，
d8
d1
d1

d1

q21d
×
4



q21d
×
4


75
AUC=5-6
d1
d1

q21d
×
4
34

附件
8
肺癌诊疗流程
















以手术为主的综合治疗





复发转移

随访

以放化疗为主的综合治疗

可切除

可切除性评估

不可切除

明确诊断与
TNM
分期

排除诊断

肺癌相关标记物检
影像学检查

组织病理学检查

门诊拟诊肺癌患者

继续随访





35

《原发性肺癌诊疗规范（
2011
年版）
》

编写专家组

（按姓氏笔画排序）

组长：

支修益

吴一龙

参加人员
:
马胜林

王天佑
刘伦旭

刘德若
姜格宁

韩宝惠











王长利
杨

跃
程

刚
王

洁

杜

祥

程

颖


36
石远凯
步

宏
焦顺昌
卢

铀
周清华














胃癌诊疗规范（
2011
年版）


一、概述

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，
2010
年卫生统计 年鉴显示，
2005
年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第
3
位。胃癌的 发生是
多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因
素在胃癌的发生中居 支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显
示，幽门螺旋杆菌（
Helicobacter pylori
,

）感染、饮食、吸
烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重 要因素。

为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，
改善胃癌患 者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规
范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包 括胃食管结合部癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理 学、影像学检查等进
行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现。胃癌缺少特异性临 床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

（二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无 明显体征。晚期胃
癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现
相应的体 征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出
现相应体征。


37

（三）辅助检查。

１
.
内镜检查。

（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确 定肿瘤位置，
获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。

（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴
结转移状况，推荐用于胃癌的术 前分期。对拟施行内镜下粘膜切除
（
EMR
）
、
内镜下粘膜下层切除
（
ESD
）
等微创手术者必须进行此项检查。

（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜
检查。

２
.
组织病理学诊断。

组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 活检确诊为浸润性癌
的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸
润深度 ，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合
影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方 案。

（１）胃镜活检标本处理。

①标本前期处置：活检标本离体后，立即 将标本展平，使粘膜的
基底层面贴附在滤纸上。

②标本固定：
置于
10%-13%
福尔马林缓冲液中。
包埋前固定时间须
大于
6
小时， 小于
48
小时。

③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。

④
HE
制片标准：
修整蜡块，
要求连续切
6
～8
个组织面，
捞取在同
一张载玻片上。常规
HE
染色，封片。< br>

38

（
2
）病理诊断标准。
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型
性，与周围正常腺体比较，腺体排列 密集，腺管细胞出现假复层，无
或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。

② 高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型
性（腺上皮原位癌）
，与周围正常 腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列
和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至
筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质
浸润。

③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立
的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限 于粘膜肌层以内。

④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达
到 粘膜下层，未侵及胃固有肌层。

⑤早期胃癌（
T1N0/1M0
）
：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无
论有无区域淋巴结转移证据。

（３）病理评估。

①组织标本固定标准。

固定液：
推荐 使用
10%-13%
中性福尔马林固定液，
避免使用含有重
金属的固定液。< br>
固定液量：必须大于所固定标本体积的
10
倍。

固定温度：正常室温。

固定时间：内镜活检标本或粘膜切除标本：大于
6
小时，小于
48

39

小时。胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于
1 2
小时，小于
48
小时。

②取材要求。

Ａ
.
活检标本。

核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取 材。每个蜡块
内包括不超过
5
粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

Ｂ
.
内镜下粘膜切除标本。

送检标本由手术 医师展平固定，标记方位。记录肿瘤的大小，各
方位距切缘的距离。垂直于胃壁，每间隔
0.3 cm
平行切开标本，分成
适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应< br>的方位。

Ｃ
.
胃切除术标本（大体检查描述记录见附件
1< br>）
。

a.
肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、 不
同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥
4
块，含肿瘤浸润最深处
1-2
块全层厚度肿瘤，
以判断肿瘤侵犯的最深层次。
肿瘤与瘤旁交界部
组织
1-2
块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近
端手术切缘，常规至少各< br>1
块。早期癌取材原则：切取全部手术切除
标本制片，应当附图示标记采取组织块的位置 ，以便复诊或会诊时参
照。

b.
淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中 所见，分组送检淋
巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医

40

嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全
部淋巴结均需取材，
建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥
15
枚。
所有 肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取
送检。

c.
推荐取材组织体积：不大于
2
×
1.5
×
0.3cm
。
Ｄ
.
取材后标本处理原则和保留时限。

a.
剩余标 本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终
保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或 因固定液量不足或
浓度降低而致组织腐变，
以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，
或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充
取材。

b.< br>剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发
1
个月后，未
接到临床反馈信息 ，
未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，
可由医院自行处理。

（４）病理类型。

①早期胃癌大体类型。

Ⅰ：隆起型

Ⅱ
a
：表面隆起型

Ⅱ
b
：平坦型

Ⅱ
c
：表面凹陷型

Ⅲ：凹陷型

②进展期胃癌的大体类型。


41

隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。

溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。

浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常
无明显溃疡或隆起。

③组织学类型。

Ａ
.WHO
分类：目前最为常用的胃癌组织学分型 方法（附件
2
）
。

Ｂ
.Lauren
分类：肠型、弥漫型、混合型。

（５）病理报告内容。

Ａ
.
活检标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
上皮内肿瘤
(
异型增生
)
，报告分级；

c.
可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；

d.
早期浸润性癌：提示浸润深度。

临床医师应当了解受活检取材深度限制 ，活检组织病理检查可能
难以确认实际浸润深度。

Ｂ
.
内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
肿瘤大小；

c.
上皮内肿瘤
(
异型增生
)
的分级；

d.
对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情
况和脉管侵犯情况等。

pT1
低分化癌、
脉管侵犯、
切缘阳性，
应当再行外科手术扩大 切除

42

范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。

预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘
阳性。

阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于
1mm
或电刀切缘可见癌细胞。

Ｃ
.
手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
大体情况：肿瘤所在部位、大 小、大体类型、肉眼所见浸润深
度、上下切缘与肿瘤的距离；

c.
肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）
；

d.
肿瘤浸润深 度（
T
分期，
T
分期或
pT
根据有形态学依据的肿瘤
细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤
残留）
（
TNM
分期标准见附件
3
）
；

e.
检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（
N
分期）
；
< br>f.
近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近，应当在显
微镜下测量并报告肿瘤 与切缘的距离，肿瘤距切缘
1mm
以内报切缘阳
性；

g.
脉管和神经侵犯情况；

h.
有助于鉴别诊断和指导临床治疗的 特殊检查，包括免疫组化和
分子病理学检测，如
HER-2
检测等。

临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相
关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结 。

３
.
实验室检查。


43

（１）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

（２）尿液、粪便常规、粪隐血试验。

４
.
影像学检查。

（１）
计算机断层扫描
（
CT
）
：
CT
平 扫及增强扫描在评价胃癌病变
范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作
为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议
在胃腔呈良好充盈状态下进行增强
CT
扫描。
扫描部位应当包括原发部
位及可能的转移部位。

（２）磁共振（
MRI
）检查：
MRI
检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对
CT
造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。
MRI
有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。

（３）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围 及功能状态，
特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对
疑有幽门梗阻 的患者建议使用水溶性造影剂。

（４）胸部
X
线检查：应当包括正侧位相， 可用于评价是否存在
肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。

（５）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的
转移有一定价值，可作为术前分期的初步 检查方法。经腹超声检查可
了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。

（６）
PET- CT
：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的
转移性病灶，可酌情使用。

（７）骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，

44

可考虑骨扫描检查。

三、鉴别诊断

（一）良性疾病：胃癌无特征 性的症状和体征，需与胃溃疡、胃
息肉
（胃腺瘤或腺瘤性息肉）
、
胃巨大皱襞 症、
肥厚性胃炎、
疣状胃炎、
胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。< br>
（二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃
神经内分泌肿瘤等相鉴 别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

四、治疗

（一）治疗原则。

应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，< br>结
合
患
者
一
般
状
况
和
器< br>官
功
能
状
态
，
采
取
多
学< br>科
综
合
治
疗
（
multidisciplinary team,MDT
）模式，有计划、合理地应用手术、化
疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到 根治或最大幅度地控制肿瘤，
延长患者生存期，改善生活质量的目的。

１
.
早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内
镜下治疗或手术治疗，术后无需辅 助放疗或化疗。

２
.
局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，
应当采取以手
术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考
虑直接行根 治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成
功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术 后病理分期决定辅助
治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）
。

３< br>.
复发
/
转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，

45

在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局
部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持
治疗。

（二）手术治疗。

1.
手术治疗原则。

手术切除是胃癌 的主要治疗手段，
也是目前治愈胃癌的唯一方法。
胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当 力争根治性切除。胃癌
根治性手术包括早期胃癌的
EMR
、
ESD
、
D0
切除术和
D1
切除术等，部
分进展期胃癌的（
D2）及扩大手术（
D2+
）
。胃癌姑息性手术包括胃癌
姑息性切除术、胃空 肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对 呈局
限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少
3cm
；对呈浸润性生长的胃癌，
切缘距病灶应当超过
5cm
。
邻近食道及十二指肠的胃癌，
应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。现仍
沿用
D
（dissection
）表示淋巴结清除范围，如
D1
手术指清扫区域淋
巴结至第
1
站，
D2
手术指清除扫区域淋巴结至第
2
站、如 果达不到第
1
站淋巴结清扫的要求，则视为
D0
手术。

腹 腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当
选择
I
期患者为宜。
2.
术式及适应证。

（
1
）缩小手术。

切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。


46

①内镜下粘膜切除术（
endoscopicmucosaresection,EMR
）和内 镜
下粘膜下切除术（
andendoscopicsubmucosadissection, ESD
）适应证：
高分化或中分化，无溃疡，直径小于
2cm
，无淋巴结转移 的粘膜内癌。

②胃
D1
切除术适应证：粘膜内癌直径超过
2cm< br>的，以及侵犯粘膜
下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行
D2
切除术。< br>
（
2
）标准手术。

D2
根治术是胃癌的标准术式 ，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层
或以上）
，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应 当行标准手
术（
D2
根治术）
。

表
1.
不同部位胃癌
D1
及
D2
（标准根治术）的淋巴结清扫范

围


D1
7
7
D1+8a
、9
、
10
、
11
、
D2
D1+8a
、
9
、
11p
、
12a
D1+8a
、
9
、
10
、
11
12a
（
3
）标准手术
+
联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。

（
4
）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法
切除而同时 合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、
提高生活质量为目的。

3.
根治性手术禁忌证。

（
1
）全身状况无法耐受手术；


47
远端胃切除

近端胃切除

全胃切除

1--7
1
、
3
、
4sb
、
4d
、
5、
6
、
1
、
2
、
3
、
4sa
、
4sb
、

（
2
）局部浸润广泛无法完整切除；

（
3
）己有 远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛
播散、肝脏
3
个以上转移灶等情 况；

（
4
）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

4.
胃癌淋巴结分组、分站标准（附件
4
）
。

（三）放射治疗。

1.
适应证。

胃癌放疗或放化疗的主 要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑
息治疗和改善生活质量。
术后放化疗的适应证主要针对
T3-4
或
N+
（淋
巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针 对不可手术切除的局
部晚期或进展期胃癌；
姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和
/
或
远处转移。

（
1
）胃癌根治术后（
R0）
，病理分期为
T3-4
或淋巴结阳性
（
T3-4N+M0）者，如未行标准
D2
手术，且未行术前放化疗者，建议术
后同步放化疗；

（
2
）局部晚期不可手术切除的胃癌（
T4NxM0
）
，可以考虑术前同
步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；

（
3< br>）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（
R1
或
R2
切除）
， 建议
行术后同步放化疗；

（
4
）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；

（
5
）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃

48

癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。

2.
放射治疗技术。

（
1
）照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，
如常规放疗、
三维适形放疗、调强放疗、 图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗
或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、 肾脏
和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。

①模拟定位：推 荐
CT
模拟定位。如无
CT
模拟定位，必须行常规
模拟定位。体位固 定，仰卧位。定位前
3
小时避免多食，口服对比剂
或静脉应用造影有助于
CT
定位和靶区勾画；

②建议三野及以上的多野照射；

③如果调强放疗，必须进行计划验证；

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术；

⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

（
2
）靶区定义。

胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋
巴结区照射。

①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；

②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴
结转移情况决定；

③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

（
3
）正常组织限制剂量。


49

对正常组织进行剂量限制：
60%
肝
<30Gy,2/3
单肾
<20 Gy,
脊髓
<45Gy,1/3
心脏
<50Gy
，尽量减少肠道和十 二指肠照射剂量。

（
4
）照射剂量。

三维适形照射和调 强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用
等中心点剂量定义模式。

①根治术后原 发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，
推荐
DT45-50.4Gy
，每次
1.8Gy
，共
25-28
次；

②有肿瘤和
/< br>或残留者，大野照射后局部缩野加量照射
DT5-10Gy
。

3.
同步放化疗的化疗方案。

宜采用以
5-
氟尿嘧啶（< br>5-FU
）或卡培他滨为基础方案的同步化放
疗。

（四）化学治疗。 分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当
严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化 疗应当充
分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免
治疗过度或治疗不 足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，
并酌情调整药物和（或）剂量。按照疗效评价标准（ 附件
5
）或参照
WHO
实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照
NCI-CTC
标准。

1.
姑息化疗。

目的为 缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。
适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的 无法切除、复发或姑
息性切除术后的患者。


50