常见肿瘤诊疗指南

2021年2月27日发(作者：淋巴瘤能治愈吗)










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原发性肺癌诊疗规范（
2013
年版）


一、概述

原发性肺癌
（以下简称肺癌）
是我国最常见的 恶性肿瘤之一。
2010
年卫生统计年鉴显示，
2005
年，肺癌死亡率占我 国恶性肿瘤死亡率的第
1
位。

为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机 构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保
障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用

（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于
400< br>支
/
年、高危职业接触史
(
如接触石棉
)
以及肺癌家 族史等，年龄在
45
岁以上者，是肺癌的高危人群。

（二）临床表现。

1.
肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

（
1
）刺激性干咳。

（
2
）痰中带血或血痰。

（
3
）胸痛。

（
4
）发热。

（
5
）气促。

当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼
吸道症状加重，要 高度警惕肺癌存在的可能性。

2.
当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

（
1
）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（
2
）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

（
3
）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

（
4
）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（
5
）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静
脉、臂 丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，
同侧上眼脸下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

（
6
）近期出现 的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的
可能。

（< br>7
）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。

（
8
）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。

（
9
）皮下转移时可在皮下触及结节。

（
10
）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

（三）体格检查。

1.
多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.
患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）
、非游走性肺性关节疼痛、
男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。

3.
临床表现高 度可疑肺癌的患者，
体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、
Horner
征、Pancoast
综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

4.
临床表现 高度可疑肺癌的患者，
体检发现肝肿大伴有结节、
皮下结节、
锁骨上窝淋巴结
肿大等提示远处转移的可能。























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(
四
)
影像检查。

1.
胸部
X
线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。

2.
胸部
CT
检查：胸部
CT
可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区 分其
良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部
CT
可以有效地发现早期 肺癌，而
CT
引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。

3.B
型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行
超声引导 下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。


检查：
MRI
检查对肺 癌的临床分期有一定价值，
特别适用于判断脊柱、
肋骨以及颅
脑有无转移。

5.
骨扫描检查：
用于判断肺癌骨转移的常规检查。
当骨扫描检查提示骨可疑 转移时，
可对
可疑部位进行
MRI
检查验证。

-CT检查：
不推荐常规使用。
在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较
CT
的敏感性、
特异性
高。

(
五
)
内窥镜检查。
1.
纤维支气管镜检查：
纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，
包括纤 支镜直视
下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

2.
经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（
TBNA
）和纤维超声支气管镜引导透
壁淋巴结穿刺活检术（
EBUS-TBNA
）< br>：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前
肺癌
TNM
分期的精确
N2
分期。
但不作为常规推荐的检查方法，
有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（
EBUS-TBNA
）更能就肺癌
N1
和
N2
的精确
病理诊断提供安全可靠的支持。

3.
纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估
N
分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴< br>结状态的金标准。尽管
CT
、
MRI
以及近年应用于临床的
P ET-CT
能够对肺癌治疗前的
N
分期
提供极有价值的证据，但仍然不能取代 纵隔镜的诊断价值。

4.
胸腔镜检查：
胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分 期，
对于经纤维支气管镜和经胸壁肺
肿物穿刺针吸活检术（
TTNA
）等检查 方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结
节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对 于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、
胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面 治疗方案提供可靠依据。

(
六
)
其他检查技术。

1.
痰细胞学检查：
痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，
连续
三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。

2 .
经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（
TTNA
）：
TTNA
可以在< br>CT
或
B
超引导下进行，在诊
断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高 。

3.
胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊 断，并可
以明确肺癌的分期。

4.
胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳 性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。

5.
浅表淋巴结活检术：
对于肺 部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，
如果伴有浅表淋巴
结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活 检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导
临床治疗。

(
七
)
血液免疫生化检查。

1.
血液生化检查：
对于原发性肺癌，
目前无特异性血液生化检查。
肺癌患者血浆碱性磷酸






















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酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转 氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高
考虑肝转移的可能。

2.
血液肿瘤标志物检 查：
目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，
故不作为常规检
查项目，但有条件 的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：

（
1
）癌胚抗原（< br>carcinoembryonicantigen,CEA
）
：目前血清中
C EA
的检查主要用于
判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

（
2< br>）神经特异性烯醇化酶（
neuronespecificenolase
，
N SE
）
：是小细胞肺癌首选标志
物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。

（
3
）细胞角蛋白片段
19
（
cytokeratinfr agment
，
CYFRA21-1
）
：对肺鳞癌诊断的敏感
性、特 异性有一定参考意义。

（
4
）鳞状细胞癌抗原（
squarmou scellcarcinomaantigen
，
SCC
）
：对肺鳞状细胞癌
疗效监测和预后判断有一定价值。

(
八
)
组织学诊断。组 织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进
行规范化治疗。如因活检取材的限制 ，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活
检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必 要时临床与病理科医师联合会诊确认病理
诊断。

（九）肺癌的鉴别诊断。

1.
良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若
与恶性肿 瘤不易区别时，应当考虑手术切除。

2.
结核性病变：
是肺部疾病中较常见 也是最容易与肺癌相混淆的病变。
临床上容易误诊误
治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变 ，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查
及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊 断前禁忌行放射治疗（以下简称放
疗）或化学药物治疗（以下简称化疗）
，但可进行诊断性抗结 核治疗及密切随访。结核菌素试
验阳性不能作为排除肺癌的指标。

3.
肺炎 ：大约有
1/4
的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效
果 不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。

4.
其他：包括发生在 肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，
术前往往难以鉴别。

三、病理评估

（一）肺癌的标本固定标准。

1.
固定液 ：推荐使用
10%
中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。

2.
固定液量：必须为所固定标本体积的
10
倍或以上。

3.
固定温度：常温。

4.
按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：

（
1
）标本直接放入
10%
中性福尔马林固定。

（
2
）必要时从支气管注入足够量的
10%
中性福尔马林固定液，结扎或钳住 支气管，固定
过夜。

5
．固定时间：活检标本：≥
6
小时 ，≤
48
小时；手术标本：≥
12
小时，≤
48
小时。
（二）取材要求。

1.
活检标本。

（
1
）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

（
2
）每个蜡块内包括不超过
5
粒活检标本。























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（
3
）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

2.
手术标本。

（
1
）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）
。

①去除外科缝合线或金属钉。

②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
< br>③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有
/
无出血
/< br>坏死
/
空洞形
成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。
④根据病变的部位和大小取
1-4
块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘 的组织块。

⑤切取非肿瘤部位肺组织。

（
2
）肺叶及全肺切除标本。

①检查肺的五大基本结构：气道、肺 实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给
标本定位。

②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。

③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。

④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主
支气管及 其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主
支气管内注入福尔马林 的标本，每隔
0.5-1.0cm
切开，切面应为额平面，垂直于肺门。

⑤ 描述肿瘤大小、切面情况（伴有
/
无出血
/
坏死
/
空洞形成 ）
、
在肺叶和肺段内的位置以及
与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是 否充分。视肿瘤大小、发生部位、范
围等充分取材（常规
4
块）
，并切取能够 显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规
2
块）
。

⑥切取非肿瘤部位肺组织。

（
3
）淋巴结。

建 议外科医师采用美国癌症联合会（
AmericanJointCommitteeonCancer< br>，
AJCC
）
关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（
N
） 对淋巴结进行分组。
N2
淋巴结通常单独送检
并由外科医师进行准确的分组，
因此应当单独报告这些淋巴结。
肺切除标本常附带的
N2
淋巴
结，应当根据具 体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部
淋巴结均需取材，记录部位。 所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部
分切取送检。

（
4
）推荐取材组织块体积：不大于
2cmx1.5cmx0.3cm
。

3.
取材后标本处理原则和保留时限。

（
1
）剩余标本的 保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量
和甲醛浓度，避免标本干枯或因固 定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报
告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补 充取材。

（
2
）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发
1
个月后，未接到临床反馈信息，
未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处 理。

4.
病理类型。

（
1
）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。
< br>（
2
）肺癌的组织学类型：参照
2004
版
WHO
肺 癌组织学分类（附件
1
）
。

5.
病理报告内容。

（
1
）活检标本的病理报告内容和要求。

①患者基本信息及送检信息。

②如有上皮内瘤变（异型增生）
，报告分级。

③如有癌变，区分组织学类型。























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（
2
）手术标本的病理报告内容和要求。

①患者基本信息及送检信息。

②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描 述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主
气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切 缘的远近（即胸壁
软组织肺门血管）
；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。

③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺
段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，
具体包括以 下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵
润情况、神经周围的侵润 情况、淋巴结转移情况等。

④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查
CK14
、
CK5/6
、
34
β
E12
和
p63
；肺腺癌重点筛查
CK7
和
TTF-l
；肺神经内分泌癌重 点筛查
CK18
、
AE1/AE3
、
CD56
、
C gA
、
NSE
和
Syn
。

⑤需要时可选做用药及 预后相关的检测项目：
HER2
、
VEGF
、
p53
、p170
、
Top2A
、
PCNA
、
Ki-67
。

完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相< br>关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建
立正确 分期和指导临床治疗的基础。


四、肺癌的分期

（一）非小细胞肺癌。

目前非小细胞肺癌的
TNM
分期采用国际肺 癌研究协会
（
IASLC
）
2009
年第七版分期标准
（< br>IASLC2009
）
。

肺癌
TNM
分期中
T
、
N
、
M
的定义。

（
1
）原发肿瘤（
T
）
。

T
X
：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的
肿瘤。< br>
T
0
：没有原发肿瘤的证据。

Tis
：原位癌。

T
1
：
肿瘤最大径≤
3cm
，
周围被肺或脏层胸膜所包绕，
支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支
气管 （即没有累及主支气管）
。

T
1a
：肿瘤最大径≤
2cm
。

T
1b
：肿瘤最大径
>2cm
且≤
3cm
。

T
2
：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径
>3cm;
但不超过
7c m
；累及主支气
管，但距隆突≥
2cm
；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张 或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T
2a
：肿瘤最大径≤
5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径
>3cm
；累及主支气管，但
距隆突≥
2cm
；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T< br>2b
：肿瘤最大径
>5cm
且≤
7cm
。

T
3
：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）
、膈肌、 纵隔
胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突
2cm
以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺 的肺不张或
阻塞性肺炎。肿瘤最大径
>7cm
；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T
4
：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管 、气管、食管、
喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

（
2
）区域淋巴结（
N
）
。























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N
X
：区域淋巴结不能评估。

N
0
：无区域淋巴结转移。

N
1
：转移至同侧支 气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿
瘤直接侵犯。

N
2
：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。

N
3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

（
3
）远处转移（
M
）
。

M
X
：远处转移不能评估。

M
0
：无远处转移。

M
1
：有远处转移。

M
1a
：胸膜播散（包括恶 性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）
；对侧肺叶的转移
性结节。

M
1b
：胸腔外远处转移。

大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积 液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心
包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（ 或心包积液）又是非血性或非渗出
性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸 腔积液（或心包积液）
不影响分期。

2.
肺癌
TNM
分期 （
IASLC2009
）
。

肺癌
TNM
分期（
IASLC2009
）

分期

TNM
隐形肺癌

T
x
，
N
0
，
M
0

0
Tis
，
N
0
，
M
0

IA
T
1a,b
，
N
0
，
M
0

IB
T
2a
，
N
0
，
M
0

IIA
T
1a,b
，
N
1
，
M
0


T
2a
，
N
1
，
M
0


T
2b
，
N
0
，
M
0

IIB
T
2
，
N
1
，
M
0


T
3
，
N
0
，
M
0

IIIA
T
1
，
N
2
，
M
0


T
2
，
N
2
，
M
0


T
3
，
N
1
，
M
0


T
3
，
N
2
，
M
0


T
4
，
N
0
，
M
0


T
4
，
N
1
，
M
0

IIIB
T
4
，
N
2
，
M
0


任何
T
，
N
3
，
M
0

IV
任何
T
，任何
N
，
M
1a,b

（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期
方法，对于接受外 科手术的患者采用国际肺癌研究协会（
IASLC
）
2009
年第七版分期标 准。

五、治疗

（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者 的机体状况，肿瘤的细胞学、
病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（< br>MDT
）模式，有计
划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到 根治或最大程度控制肿
瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗 仍以手术
治疗、放射治疗和药物治疗为主。

（二）外科手术治疗。

1.
手术治疗原则。























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手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。 肺癌手术分为根
治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿 瘤
转移和复发，并且进行最终的病理
TNM
分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除 的肺癌应
当遵守下列外科原则：

（
1
）全面的治疗计划和必要的影 像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前
完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术 方案。

（
2
）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有 功能的健康肺组织。

（
3
）
电视辅助胸腔镜外科手术（
V ATS
）是近年来发展较快的微创手术技术，
主要适用于
I
期肺癌患者。
（
4
）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状 肺叶切除
或全肺切除术）
。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切 除，亦
可选择
VATS
术式。

（
5
）完全性切除 手术（
R0
手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各
组淋巴结（N1
和
N2
淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对
3
个 纵隔引流区（
N2
站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸 清除范围为：
2R
、
3a,3p
、
4R
、
7-9< br>组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：
4L
、
5-9
组淋巴结以 及周
围软组织。

（
6
）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。

（
7
）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）
阴性的 情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管）
，术后患者生活质量优于全
肺切除术 患者。

（
8
）肺癌完全性切除术后
6
个月复发或孤立性肺 转移者，在排除肺外远处转移情况下，
可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

（< br>9
）
心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的
I
期和
II< br>期的患者，
可改行根治性放疗、
射频消融治疗以及药物治疗等。

2.
手术适应证。

（
1
）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ
a< br>期（
T
3
N
1-2
M
0
;T
1-2
N
2
M
0
；
T
4
N
0-1
M
0
可完全性切除）非小细胞肺癌
和部分小细胞肺癌（
T
1-2< br>N
0
～
1
M
0
）
。

（< br>2
）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的
N
2
期非小细胞肺癌 。

（
3
）部分Ⅲ
b
期非小细胞肺癌（
T
4
N
0-1
M
0
）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静
脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。

（
4
）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

（
5
）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。< br>
3.
手术禁忌证

（
1
）全身状况无法耐受手术， 心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。

（
2
）绝大部分诊断明确 的Ⅳ期、大部分Ⅲ
b
期和部分Ⅲ
a
期非小细胞肺癌，以及分期晚
于< br>T
1-2
N
0-1
M
0
期的小细胞肺癌。

（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1.
放疗的原则。

（
1
）对根治性放疗适用于
K PS
评分≥
70
分（
Karnofsky
评分见附件
2）的患者，包括因
医源性或
/
和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除 的局部晚期非小细胞肺癌、以
及局限期小细胞肺癌。

（
2
）姑息性 放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发






















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范文范例参考

脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。

（3
）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后
pN2
阳性的患者 ，鼓
励参加临床研究。

（
4
）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

（
5
）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。

（
6
）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为
EP
和含紫衫类方案。

（
7
）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实 施
时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理
不 当导致的放疗非计划性中断。

（
8
）建议采用三维适型放疗（
3D CRT
）与调强放疗技术（
IMRT
）等先进的放疗技术。

（9
）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2.
非小细胞肺癌（
NSCLC
）放疗的适应证。

放疗可 用于因身体原因不能手术治疗的早期
NSCLC
患者的根治性治疗、
可手术患者的术< br>前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑
息治疗 方式。

I
期不能接受手术治疗的
NSCLC
患者，放射治疗是有效 的局部控制病灶的手段之一。对
于接受手术治疗的
NSCLC
患者，如果术后病理手术 切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（
pN2
）
，除
了常规接受术后辅助化疗外，也建 议加用术后放疗。对于切缘阳性的
pN2
肿瘤，如果患者身
体许可，建议采用术后同步 放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的
II-III
期
NSCLC
患者，< br>如果身体条件许可，
应当给予适形
放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗 或同步放化疗时，通过更为适行的放
疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量 的降低。

对于有广泛转移的
IV
期
NSCLC
患者，部分 患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以
达到姑息减症的目的。

3.
小细胞肺癌（
SCLC
）放疗的适应证。

局限期SCLC
经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸
内复发的 风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。

在广泛期
SCLC
患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，
延长生 存期。

如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果
病灶巨大，
放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，
也可以考虑先采用
2-3< br>周期的化疗，
然后尽
快开始放疗。

4.
预防性脑照射。

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓 解后推荐加用预防性脑照射。广
泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞 肺癌脑转移的发生
的风险。

而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分 讨论，根据每个患者的情况权
衡利弊后确定。

5.
晚期肺癌患者的姑息放疗。

晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解 决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、
骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类 患者可以考虑采用低分割照射
技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。























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6.
治疗效果。

放 射治疗的疗效评价参照
WHO
实体瘤疗效评价标准（附件
3
）或
RE CIST
疗效评价标准
（附件
4
）
。

7.
防护。

采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护 ，以避免对身体重要器
官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照
RTOG
分级标准 （附件
5
）
。

（四）
肺癌的药物治疗。
肺癌的药 物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗
（
EGFR-TKI
治疗）
。
化 疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师
的指导下施行。 化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，
避免治疗过度或治疗不足。应 当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整
药物和（或）剂量。

化 疗的适应证为：
PS
评分≤
2
（附件
6
，
ZPS< br>评分，
5
分法）
，重要脏器功能可耐受化疗，
对于
SCLC< br>的化疗
PS
评分可放宽到
3
。鼓励患者参加临床试验。

1.
晚期
NSCLC
的药物治疗。

（
1
）一线药物治疗。

含铂两药方案为标准的一线治疗；
EGFR
突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，
在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。
目前可选用的化疗药物见附件
7
。
对一线治疗达到疾病
控制（
CR+PR+SD
）的患者，有条件者可选择维持治疗。

（
2
） 二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物
EGFR- TKI
。

（
3
）三线药物治疗。可选择
EGFR- TKI
或进入临床试验。

2.
不能手术切除的
NSCLC
的药物治疗。

推荐放疗、 化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物
为足叶乙甙
/
顺铂或卡铂（
EP/EC
）与紫杉醇或多西紫杉醇
/
铂类。序贯治疗化疗药 物见一线治
疗。


的围手术期辅助治疗。

完全切除的
II-III
期
NSCLC
，推荐含铂两药方案术后辅助 化疗
3-4
个周期。辅助化疗始于
患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后
3-4
周开始。

新辅助化疗：对可切除的
III
期
NS CLC
可选择含铂两药、
2
个周期的术前新辅助化疗。应
当及时评估疗效，并 注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后
2-4
周进行。术后辅助治疗 应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者
耐受性酌情调整，无效者则应当更换 方案。

4.
小细胞肺癌（
SCLC
）的药物治疗。

局限期小细胞肺癌（
II-III
期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐< br>EP
或
EC
方
案。

广泛期小细胞肺癌（
I V
期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐
EP
、
EC
或顺铂加
拓扑替康（
IP
）或加伊立替康（
IC
）
。

二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。

5.
肺癌化疗的原则。

（
1
）
KPS
＜
60
或
ECOG
＞
2
的肺癌患者不宜进行化疗。

（
2
）白细胞少于
3.0
×
109/L
，中性粒细 胞少于
1.5
×
109/L
、血小板少于
6
×
10 10/L
，红
细胞少于
2
×
1012/L
、血红蛋白低于< br>8.0g/dl
的肺癌患者原则上不宜化疗。

（
3
）
肺癌患者肝、
肾功能异常，
实验室指标超过正常值的
2
倍，
或有严 重并发症和感染、






















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发热，出血倾向者不宜化疗。

（
4
）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：

治疗< br>2
周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者
,
应当停止原方案，酌 情选
用其他方案；
化疗不良反应达
3-4
级，
对患者生命有明显威胁 时，
应当停药，
下次治疗时改用
其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时 改用其他方案。

（
5
）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗 的基本要求。除常规应用止吐
药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。

（
6
）化疗的疗效评价参照
WHO
实体瘤疗效评价标准或
RECIST
疗效评价标准。

（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。

1.
Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。

（
1
）首选手术治疗 ，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或
VATS
等
术式。

（
2
）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清 除
术。

（
3
）完全切除的
IA
期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。

（
4
）完全切除的
IB
期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。
（
5
）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者， 推荐术后
化疗加放疗。

2.
Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。
（
1
）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。

（
2
）
对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、
纵隔淋巴结清除术。

（
3
）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。

（4
）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋
骨上 下缘各
2cm
，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤
5cm
。

（
5
）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。

3.
Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。

局部晚期 非小细胞肺癌是指
TNM
分期为
III
期的肺癌。
采取综合治疗模式 是
III
非小细胞肺
癌治疗的最佳选择。将局部晚期
NSCLC
分为 可切除和不可切除两大类。其中：

（
1
）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：

①
T
3
N
1
的
NSCLC
患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。
②
N
2
期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋 巴结肿大、或两组
纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断 后行
术前新辅助化疗，然后行手术治疗。

③一些
T
4
N< br>0-1
的患者：
a
）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为
T
3
期，首
选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。
b
）其他可切除之
T
4
N
0-1
期非
小细胞肺癌， 可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助
化疗。如切缘阳性，术后行 放疗和含铂方案化疗。

④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手 术
+
辅助化疗。对
于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。

（
2
）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：

①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。

②大部分的
T
4
和
N
3
的非小细胞肺癌。























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③
T
4
N
2-3
的患者。

④胸膜转移结 节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为
M1
，不适于手术
切除。部分 病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。

4.
Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。

Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（
EGFR
）是否 突变
的检测，根据
EGFR
突变状况制定相应的治疗策略。

Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。

（
1
）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。

①孤立性脑转移而肺部病变又 为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立
体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原 则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术 切
除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。

（
2
）Ⅳ期肺癌的全身治疗。

①
EGFR
敏感突 变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。

②对
EGFR
野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为
PS=0
～
1
，
应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。

③
PS=2
的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对
PS>2
的患者使用
细胞毒类药化疗。

④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。

⑤一线化疗失败的非小细 胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼
或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。

⑥评分为
PS>2
的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。

在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提
高生活质 量。

（六）小细胞肺癌分期治疗模式。

1.I
期
SCL C
。手术
+
辅助化疗（
EP/EC4-6
周期）
。

-III
期
SCLC
：放、化疗联合。

（
1
）可选择序贯或同步。

（
2
）序贯治疗推荐
2
周期诱导化疗后同步化、放疗。
< br>（
3
）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（
PCI
）
。


期
SCLC
：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。

一 线推荐
EP/EC
、
IP
、
IC
。规范治疗
3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。
3-6
个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康 、
吉西他滨或紫杉醇治疗。
6
个月后疾病进展可选择初
始治疗方案。

六、诊疗流程和随访

（一）肺癌诊疗流程。

肺癌诊断与治疗的一般流程见附件
8
。

（二）随访。
< br>对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。
具体检查 方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发
或治疗相关不良反应、
评估生活质量等。
随访频率为治疗后
2
年内每
3
～
6
个月随访一次，
2
～
5
年内每
6
个月随访一次，
5
年后每年随访一次。























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范文范例参考

附件：
1.2004
年
WHO
肺癌组织学类型

sky
评分
(KPS
，百分法
)

实体瘤疗效评价标准


疗效评价标准

5.
急性放射性肺损伤
RTOG
分级标准

-ECOG- WHO
评分
(ZPS
，
5
分法
)
7.
常用的
NSCLC
一线化疗方案

8.
肺癌诊疗流程























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范文范例参考

附件
1
2004
年
WHO
肺癌组织学类型

鳞状细胞癌

鳞状细胞癌，乳头状亚型

鳞状细胞癌，透明细胞亚型

鳞状细胞癌，小细胞亚型

鳞状细胞癌，基底细胞亚型

小细胞癌

复合性小细胞癌

腺癌

腺癌，混合型

腺泡状腺癌

乳头状腺癌

细支气管肺泡癌

细支气管肺泡癌，非黏液性

细支气管肺泡癌。黏液性

细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定

伴黏液产生的实性腺癌

胎儿性腺癌

黏液性
(
胶样
)
腺癌

黏液性囊腺癌

印戒细胞癌

透明细胞腺癌

大细胞癌

大细胞神经内分泌癌

复合性大细胞神经内分泌癌

基底细胞样癌

淋巴上皮样癌

透明细胞癌

大细胞癌伴有横纹肌样表型

腺鳞癌

肉瘤样癌

多形性癌

梭形细胞癌

巨细胞癌

癌肉瘤

肺母细胞瘤

类癌

典型类癌

不典型类癌

唾液腺肿瘤

黏液表皮样癌























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范文范例参考

腺样囊性癌

上皮
-
肌上皮癌

癌前病变

原位鳞状细胞癌

不典型腺瘤样增生

弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生





附件
2
Karnofsky
评分
(KPS
，百分法
)

100
90
80
70
60

50
40
30

20
10
0





附件
3
健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。

能正常活动，有轻微症状和体征。

勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。

生活可自理，但不能维持正常生活或工作。

生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。

生活大部分不能自理，经常治疗和护理。

生活不能自理，需专科治疗和护理。

生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。

病情严重，必须接受支持治疗。

垂危，病情急剧恶化，临近死亡。

死亡。

WHO
实体瘤疗效评价标准


1.完全缓解
(CR)
：肿瘤完全消失超过
1
个月。

2.
部分缓解
(PR)
：
肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达
50 %
，
其他病变无增大，
持
续超过
1
个月。

3.
病变稳定
(SD)
：病变两径乘积缩小不超过
50%
，增大不 超过
25%
，持续超过
1
个月。

4.
病变进展< br>(PD)
：病变两径乘积增大超过
25%
。

























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范文范例参考



附件
4
RECIST
疗效评价标准


目标病灶的评价：

完全缓解（
CR
）
：所有目标病灶消失。

部分缓解（PR
）
：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少
30%
。

病变进展
（
PD
）
：
目标病灶最长径之和与治疗开始之 后所记录到的最小的目标病灶最长径
之和比较，增加
20%
，或者出现一个或多个新病 灶。

病变稳定（
SD
）
：介于部分缓解和疾病进展之间。

非目标病灶的评价：

完全缓解（
CR
）
：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

未完全缓解
/
稳定
（
IR/SD
）
：
存在 一个或多个非目标病灶和
/
或肿瘤标志物持续高于正常值。

病变进展（PD
）
：出现一个或多个新病灶和
/
或已有的非目标病灶明确进展。
最佳总疗效的评价：

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间 所测量到的最小值。通常，患
者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。




附件
5
急性放射性肺损伤
RTOG
分级标准


0
级：无变化。

1
级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。

2
级：持续咳嗽需麻醉性止咳 药
/
稍活动即呼吸困难
,
但休息时无呼吸困难。

3
级：
重度咳嗽
,
对麻醉性止咳药无效
,
或休息时呼吸困难
/
临床或影像有急性放射性肺炎的
证据
/
间断吸氧或可能需类固醇治疗。
4
级：严重呼吸功能不全
/
持续吸氧或辅助通气治疗。

5
级：致命性。










附件
6






















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范文范例参考

Zubrod-ECOG-WHO
评分

(ZPS
，
5
分法
)

0
1
2
3
4
5

附件
7
正常活动。

症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。

能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过
50%
。

肿瘤症状严重，白天卧床时间超过
50%
，但还能起床站立，部分生活自理。

病重卧床不起。

死亡。

常用的
NSCLC
一线化疗方案


化疗方案

NP
：

长春瑞滨

顺铂

TP
：

紫杉醇

顺铂

或卡铂

GP
：

吉西他滨

顺铂

或卡铂

DP
：

多烯紫杉醇

顺铂

或卡铂












附件
8






















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剂量（
mg/m
2
）


25
80

135-175
75
AUC=5-6

1250
75
AUC=5-6

75
75
AUC=5-6
用药时间


d1
，
d8
d1

d1
d1
d1

d1
，
d8
d1
d1

d1
d1
d1
时间及周期



q21d
×
4



q21d
×
4



q21d
×
4



q21d
×
4










范文范例参考

肺癌诊疗流程




















门诊拟诊肺癌患者

继续随访

肺癌相关标记物检
影像学检查

组织病理学检查

明确诊断与
TNM
分
排除诊断

可切除

可切除性评估

不可切除

以手术为主的综合治疗

以放化疗为主的综合治疗

随访

复发转移




《原发性肺癌诊疗规范（
2011
年版）
》























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范文范例参考

编写专家组

（按姓氏笔画排序）

组长：

支修益


吴一龙


参加人员
:
马胜林


王天佑


王长利


王


洁


石远凯

刘伦旭


刘德若


杨


跃


杜


祥


步


宏

姜格宁


韩宝惠


程


刚


程


颖


焦顺昌













胃癌诊疗规范（
2011
年版）
















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卢


铀
周清华





















范文范例参考


一、概述

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤 之一，
2010
年卫生统计年鉴显示，
2005
年，
胃癌死亡率占< br>我国恶性肿瘤死亡率的第
3
位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存 在
明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显
示 ，幽门螺旋杆菌（
Helicobacterpylori
,

）感染、饮食、 吸烟及宿主的遗传易感性是
影响胃癌发生的重要因素。

为进一步规范我国胃癌诊疗行 为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保
障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范 所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），
包括胃食管结合部癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊
断。
（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上
腹 部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

（ 二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包
块，发生远处转移时 ，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化
道梗阻等情况时，可出现相应体征 。

（三）辅助检查。

１
.
内镜检查。

（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理
检查。必要时可 酌情选用色素内镜或放大内镜。

（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋 巴结转移状况，推荐用于
胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（
EMR
）
、内镜下粘膜下层切除（
ESD
）等微创手
术者必须进行此项检查。

（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

２
.
组织病理学诊断。

组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为 癌前病变或可疑性浸润的患者，
建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
（１）胃镜活检标本处理。

①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于
10%-13%
福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于
6< br>小时，小于
48
小时。

③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。

④
HE
制片标准： 修整蜡块，要求连续切
6
～
8
个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规
HE
染色，封片。

（
2
）病理诊断标准。

① 低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比
较，腺体排列密集， 腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂
相。

②高级别 上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌）
，与
周围正常腺体比 较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础






















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上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见 灶状坏死，但无间质
浸润。

③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢 或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜
固有层间质，局限于粘膜肌层以内。

④粘膜下癌：即粘 膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃
固有肌层。

⑤早 期胃癌（
T1N0/1M0
）
：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴 结转
移证据。

（３）病理评估。

①组织标本固定标准。

固定液：推荐使用
10%-13%
中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液 。

固定液量：必须大于所固定标本体积的
10
倍。

固定温度：正常室温。

固定时间：
内镜活检标本或粘膜切除标本：
大于
6
小时，
小于
48
小时。
胃切除手术标本：
沿 胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于
12
小时，小于
48
小时。

②取材要求。

Ａ
.
活检标本。

核对临床送检标 本数量，送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过
5
粒活检
标本。将标本包 于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

Ｂ
.
内镜下粘膜切除标本。

送检标本由手术医师展平固定，标记方位。记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。垂
直于胃壁 ，每间隔
0.3cm
平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部
取材。记录组织块对应的方位。

Ｃ
.
胃切除术标本（大体检查描述记录见附 件
1
）
。

a.
肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大 小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分
别常规取材，肿瘤≥
4
块，含肿瘤浸润最深处
1-2
块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层
次。
肿瘤与瘤旁交界部组织
1-2
块，
观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。
切取远端、
近端
手术切缘，常规至少各
1
块。早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图 示标
记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。

b.
淋巴结：建议外科 医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引
流区域的定位；在未接到手术医师分组 送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检
出标本中的淋巴结：
全部淋巴结均需取材，
建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥
15
枚。
所有肉眼阴性的淋巴结应 当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。

c.
推荐取材组织体积：不大于< br>2
×
1.5
×
0.3cm
。

Ｄ
.
取材后标本处理原则和保留时限。

a.
剩余标本的保 存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和
甲醛浓度，避免标本干枯或因固定 液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊
断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签 发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补
充取材。

b.
剩余标本处理的时 限：建议在病理诊断报告签发
1
个月后，未接到临床反馈信息，未
发生因外院会诊意见 分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。

（４）病理类型。

①早期胃癌大体类型。























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Ⅰ：隆起型

Ⅱ
a
：表面隆起型

Ⅱ
b
：平坦型

Ⅱ
c
：表面凹陷型

Ⅲ：凹陷型

②进展期胃癌的大体类型。

隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。

溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。

浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

③组织学类型。

Ａ
.WHO
分类：目前最为常用的胃癌组织学分型 方法（附件
2
）
。

Ｂ
.Lauren
分类：肠型、弥漫型、混合型。

（５）病理报告内容。

Ａ
.
活检标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
上皮内肿瘤
(
异型增生
)
，报告分级；

c.
可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；

d.
早期浸润性癌：提示浸润深度。

临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。

Ｂ
.
内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
肿瘤大小；

c.
上皮内肿瘤
(
异型增生
)
的分级；

d.
对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。
pT1
低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜
下切除充分即可，但术后需定期随访。

预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。

阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于
1mm
或电刀切缘可见癌细胞。

Ｃ
.
手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.
患者基本信息及送检信息；

b.
大体情况：肿瘤所在部位、大 小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的
距离；

c.
肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）
；

d.
肿瘤浸润深 度
（
T
分期，
T
分期或
pT
根据有形态学依据的肿 瘤细胞来决定。
经新辅助治
疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）
（
TNM
分期标准见附件
3
）
；

e.
检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（
N
分期）
；
< br>f.
近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与
切缘的距离，肿瘤距切缘
1mm
以内报切缘阳性；

g.
脉管和神经侵犯情况；

h.
有助于鉴别诊断和指导临床治疗的 特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如
HER-2
检测等。

临床医 师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并
清楚标记淋巴结。























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３
.
实验室检查。

（１）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

（２）尿液、粪便常规、粪隐血试验。

４
.
影像学检查。

（１）计算机断层扫描（
CT
）
：
CT
平扫及增强扫描在评 价胃癌病变范围、局部淋巴结转
移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方 法。在无造影剂使
用禁忌证的情况下，
建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强
CT扫描。
扫描部位应当包括原发
部位及可能的转移部位。

（２）磁共振（
MRI
）检查：
MRI
检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对
C T
造影剂
过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。
MRI
有助于判断腹膜转 移状态，可酌情使用。

（３）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别 是气钡双重对比
造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影 剂。

（４）胸部
X
线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移 和其他明显的肺
部病变，侧位相有助于发现心影后病变。

（５）超声检查：对评价胃 癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作
为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可 了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造
影有助于鉴别病变性质。

（６）
PET- CT
：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使
用。

（７）骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。

三、鉴别诊断

（一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（ 胃腺瘤或腺瘤性
息肉）
、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉 芽肿等良性病
变相鉴别。

（二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤 、胃神经内分泌肿瘤等相鉴
别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

四、治疗

（一）治疗原则。

应当采取综合治疗的原则，即根据肿 瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器
官功能状态，采取多学科综合治疗（
mult idisciplinaryteam,MDT
）模式，有计划、合理地应
用手术、化疗、放疗 和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生
存期，改善生活质量的目的。
１
.
早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手 术治疗，
术后无需辅助放疗或化疗。

２
.
局部进展期胃癌或伴有淋 巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根
据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考 虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，
再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌 ，需根据术后病理分期决定辅助
治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）
。
< br>３
.
复发
/
转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性
手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止 痛、支架置入、
营养支持等最佳支持治疗。

（二）手术治疗。

1.
手术治疗原则。























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手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌 手术分为根治性
手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的
EM R
、
ESD
、
D0
切除术和
D1
切除术等，部分进 展期胃癌的（
D2
）及扩大手术（
D2+
）
。胃癌姑息性手术包括< br>胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发 病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘
距病灶应当至少
3cm
；对 呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过
5cm
。邻近食道及十二
指肠的胃癌，应当 尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
现仍沿用
D
（
dissection
）
表示淋巴结清除范围，
如
D1
手术 指清扫区域淋巴结至第
1
站，
D2
手术指清除扫区域淋巴结至第
2< br>站、如果达不到第
1
站淋巴结清扫的要求，则视为
D0
手术。

腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择
I
期患者为宜。< br>
2.
术式及适应证。

（
1
）缩小手术。

切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

①内镜下粘膜切除术（
end oscopicmucosaresection,EMR
）和内镜下粘膜下切除术
（
andendoscopicsubmucosadissection,ESD
）适应证：高分化或中 分化，无溃疡，直径
小于
2cm
，无淋巴结转移的粘膜内癌。

②胃
D1
切除术适应证：粘膜内癌直径超过
2cm
的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。 一旦出
现淋巴结转移，应当施行
D2
切除术。

（
2
）标准手术。

D2
根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸 润深度超过粘膜下层（肌层或以上）
，或伴有淋巴
结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准 手术（
D2
根治术）
。

表
1.
不同部位胃癌D1
及
D2
（标准根治术）的淋巴结清扫范

围


D1
D2
远端胃切除

1
、
3、
4sb
、
4d
、
5
、
6
、
7
D1+8a
、
9
、
11p
、
12a
近端胃切除

1
、
2
、
3
、
4s a
、
4sb
、
7
D1+8a
、
9
、
10
、
11
全胃切除

1--7
D1+8a
、
9
、
10
、
11
、
12a
（
3
）标准手术
+
联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。

（
4
）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血 、
穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

3.
根治性手术禁忌证。

（
1
）全身状况无法耐受手术；

（
2
）局部浸润广泛无法完整切除；

（
3
）己有 远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏
3
个以上转
移灶等情 况；

（
4
）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血 症、贫血、营养不
良等情况无法耐受手术者。

4.
胃癌淋巴结分组、分站标准（附件
4
）
。

（三）放射治疗。

1.
适应证。

胃癌放疗或放化疗的主 要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。
术后放化疗的适应证主要针对
T3-4
或
N+
（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要
针对不可手 术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和
/
或
远处 转移。























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（
1
） 胃癌根治术后（
R0
）
，病理分期为
T3-4
或淋巴结阳性（
T3-4N+M0
）者，如未行标
准
D2
手术，且未行术前放化疗者，建议 术后同步放化疗；

（
2
）局部晚期不可手术切除的胃癌（
T4Nx M0
）
，可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新
评估，争取行根治性手术；

（
3
）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（
R1
或
R2< br>切除）
，建议行术后同步放化疗；

（
4
）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；

（
5< br>）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或
原发病灶的姑 息减症放疗。

2.
放射治疗技术。

（
1
）照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技 术，如常规放疗、三维适形放疗、调强
放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进 技术，更好地保护周围正
常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗 耐受性。

①模拟定位：推荐
CT
模拟定位。如无
CT
模拟 定位，必须行常规模拟定位。体位固定，
仰卧位。定位前
3
小时避免多食，口服对比剂 或静脉应用造影有助于
CT
定位和靶区勾画；

②建议三野及以上的多野照射；

③如果调强放疗，必须进行计划验证；

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术；

⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

（
2
）靶区定义。

胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。

①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；

②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定；

③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

（
3
）正常组织限制剂量。

对正常组织进行剂量限制：
6 0%
肝
<30Gy,2/3
单肾
<20Gy,
脊髓
<45G y,1/3
心脏
<50Gy
，
尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。

（
4
）照射剂量。

三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。
①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐
DT45-50.4Gy
，每
次
1.8Gy
，共
25-28
次；

②有肿 瘤和
/
或残留者，大野照射后局部缩野加量照射
DT5-10Gy
。

3.
同步放化疗的化疗方案。

宜采用以
5-
氟尿嘧啶（< br>5-FU
）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。

（四）化学治疗。分为姑息 化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，
并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充 分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活
质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗 疗效，密切监测及防治不良反应，
并酌情调整药物和（或）剂量。按照疗效评价标准（附件
5< br>）或参照
WHO
实体瘤疗效评价标
准评价疗效。不良反应评价标准参照
NCI-CTC
标准。

1.
姑息化疗。

目的为缓解肿瘤 导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、
主要脏器功能基本正常的无法切除 、复发或姑息性切除术后的患者。

常用的系统化疗药物包括：
5-
氟尿嘧啶 （
5-FU
）
、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、






















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多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。

化 疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：
5-FU/LV+
顺铂（
FP< br>）
、卡培他滨
+
顺铂、
替吉奥
+
顺铂、卡培他滨+
奥沙利铂（
XELOX
）
、
FOLFOX
、
卡培他滨
+
紫杉醇、
FOLFIRI
等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃 癌患者，常用者包括：
ECF
及其衍生方案（
EOX
、
ECX
、
EOF
）
，
DCF
及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者， 考虑采用口服氟尿嘧啶类药
物或紫杉类药物的单药化疗。

对
HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈
+++
，或免疫组化染色呈
++
且
FISH
检测呈阳性）
的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲 妥珠单抗。

2.
辅助化疗。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期 为
Ib
期伴淋巴结转移者，术后病理分期为
II
期及以
上者。辅助化 疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后
3-4
周开始，联合化疗在
6个月内完成，单药化疗不宜超过
1
年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联
合方案。对临床病理分期为
Ib
期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑 采用口
服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

3.
新辅助化疗。

对无远处转移的局部进展期胃癌（
T3/4
、
N+
）
，推荐新辅助 化疗，应当采用两药或三药联
合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐
ECF及其改良方案。新辅助化疗的时
限一般不超过
3
个月，应当及时评估疗效，并注意 判断不良反应，避免增加手术并发症。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有 效者延续原方案或根据患者耐受
性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。

（五）支 持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、
判断疗效时统筹考虑，包括 纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治
疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营 养支持、控制腹水、中医中药治疗等。

五、胃癌诊疗流程

胃癌诊断与治疗的一般流程见图
1
。



六、随访

胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监 测疾病复发
或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项< br>目。























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随访频率为治疗后
3
年内每
3-6
月一次，
3-5
年每
6
月一次，
5
年后每年一次。内镜检查
每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补 充维生素
B
12
和叶酸。


附件：
1.
胃癌病理学报告标准模板

2.
胃肿瘤组织学分类

3.
胃癌
TNM
分期标准

4.
胃癌淋巴结分组、分站标准

5.
胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准


附件
1
胃癌病理学报告标准模板


胃、贲门癌标本大体检查常规

描述记录

（全胃、胃大部或残胃）切除标本：大弯长厘米，小弯长厘米，附幽门环< br>/
十二指肠
/
食管
下段，长厘米
;
于（贲门
/
胃底
/
胃体
/
胃窦；小弯
/
大弯侧
)< br>见型（早期和进展期）肿物
(
包括外观
描写
)
：距上切缘厘米 ，距下切缘厘米，大小
---
×
---
×
---
厘米，切面 性状
;
浸润深度至
;
累及
/
未
累及幽门环
/
食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜
/
肌壁内检查所见（糜烂
/
粗糙
/
颗粒状
/
凹
陷
/
斑块
//
必要的阴性所见）
。
大弯找到淋巴结
(
数
/
多
/< br>十余
/
数十余
)
枚，
直径至厘米；
小弯找到
淋巴结
(
数
/
多
/
十余
/
数十余
)
枚，直径至厘米。大网膜
,
大小
---
×
---
×
---
厘米，有无肿瘤和淋巴
结。

胃癌病理诊断报告内容

1.
肿瘤

（
1
）组织分型

（
2
）组织分级

（
3
）浸润深度

（
4
）食管或十二指肠浸润（如果切取）

（
5
）脉管浸润

（
6
）神经周围浸润

2.
切缘

（
1
）近端

（
2
）远端

3.
其他病理所见

（
1
）慢性胃炎

（
2
）肠化

（
3
）不典型增生

（
4
）萎缩

（
5
）腺瘤

（
6
）息肉

（
7
）幽门螺旋杆菌

（
8
）其他

4.
区域淋巴结（包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结）

（
1
）总数























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（
2
）受累的数目

5.
远处转移

6.
其他组织
/
器官

7.
特殊的辅助检查结果（组织化学染色、免疫组化染色等）

有困难的病理 提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，
提供充分的病变切片或蜡块，以 及术中所见等）
。























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附件
2
胃肿瘤组织学分类


上皮性肿瘤

上皮内肿瘤
-
腺瘤
8140/0
癌

腺癌
8140/3
肠型
8144/3
弥漫型
8145/3
乳头状腺癌
8260/3
管状腺癌
8211/3
粘液腺癌
8480/3
印戒细胞癌
8490/3
腺鳞癌
8569/3
鳞状细胞癌
8070/3
小细胞癌
8041/3
未分化癌
8020/3
其他

类癌（高分化神经内分泌肿瘤）
8240/3

非上皮性肿瘤

平滑肌瘤
8890/0
神经鞘瘤
9560/0
颗粒细胞瘤
9580/0
血管球瘤
8711/0
平滑肌肉瘤
8890/3
胃肠道间质瘤
8936/1
良性
8936/0
不确定恶性潜能
8936/1
恶性
8936/3
Kaposi
肉瘤
9140/3
其他


恶性淋巴瘤

边缘区
B
细胞淋巴瘤，
MALT
型
9699/3
套细胞淋巴瘤
9673/0
弥漫性大
B
细胞淋巴瘤
9680/3
其他

继发性肿瘤

























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附件
3
胃癌
TNM
分期标准


原发肿瘤（
T
）

TX
：原发肿瘤无法评价

T0
：切除标本中未发现肿瘤

Tis
：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层

T1a
：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层

T1b:
肿瘤侵犯粘膜下层

T2
：肿瘤侵犯固有肌层

T3
：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构

T4a
：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）

T4b
：肿瘤侵犯邻近组织结构


区域淋巴结（
N
）

NX
：

区域淋巴结无法评价

N0
：

区域淋巴结无转移

N1
：

1-2
个区域淋巴结有转移

N2
：

3-6
个区域淋巴结有转移

N3
：

7
个及
7
个以上区域淋巴结转移

N3a
：
7-15
个区域淋巴结有转移

N3b
：
16
个（含）以上区域淋巴结有转移


远处转移（
M
）

M0
：

无远处转移

M1
：

存在远处转移


0
期
TisN0M0
IA
期

T1N0M0
IB
期
T1N1M0
、
T2N0M0
IIA
期< br>T1N2M0
、
T2N1M0
、
T3N0M0
IIB
期
T1N3M0
、
T2N2M0
、
T3N1M0
、
T4aN0M0
IIIA
期

T2N3M0
、
T3N2M0
、
T4aN1M0
IIIB
期
T3N3M0
、
T4aN2M0
、
T4bN0M0
、
T4bN1M0
IIIC
期
T4aN3M0
、
T4b N2M0
、
T4bN3M0
IV
期

任何
T
任何
NM1
























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附件
4
胃癌淋巴结分组、分站标准


将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、
下三个部分，分别 以
U
（上部）
、
M
（中部）
、
L
（下部） 表示位于不同部分的胃癌，以
E
（食管）和
D
（十二指肠）
表示胃癌 向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以
多个字母表示。

一、胃癌淋巴结分组标准

第
1
组（
No.1
）



贲门右淋巴结

第
2
组（
No.2
）



贲门左淋巴结

第
3
组（
No.3
）



小弯淋巴结

第
4sa
组（
No.4sa
）


大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）

第
4sb
组（
No.4sb
）


大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）

第
4d
组

（
No.4d
）


大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）

第
5
组（
No.5
）



幽门上淋巴结

第
6
组（
No.6
）



幽门下淋巴结

第
7
组（
No.7
）



胃左动脉淋巴结

第
8a
组（
No.8a
）


肝总动脉前上部淋巴结

第
8b
组（
No.8b
）


肝总动脉后部淋巴结

第
9
组（
No.9
）



腹腔动脉周围淋巴结

第
10
组（
No.10
）


脾门淋巴结

第
11p
组（
No.11p
）

脾动脉近端淋巴结

第
11d
组（
No.11d
）

脾动脉远端淋巴结

第
12a
组（
No.12a
）

肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）

第
12b
组（
No.12b
）

肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）

第
12p
组（
No.12p
）

肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）

第
13
组（
No.13
）


胰头后淋巴结

第
14v
组（
No.14v
）


沿肠系膜上静脉淋巴结

第
14a
组（
No.14a
）

沿肠系膜上动脉淋巴结

第
15
组（
No.15
）


结肠中动脉周围淋巴结

第
16a1
组（
No.16a1
）

腹主动脉周围淋巴结
a1
第
16a2
组（
No.16a2
）

腹主动脉周围淋巴结
a2
第
16b1
组（
No.16b1
）

腹主动脉周围淋巴结
b1
第
16b2
组（
No.16b2
）

腹主动脉周围淋巴结
b2
第
17
组（
No.17
）


胰头前淋巴结

第
18
组（
No.18
）


胰下淋巴结

第
19
组（
No.19
）


膈下淋巴结

第
20
组（
No.20
）


食管裂孔淋巴结

第
110
组（
No.110
）


胸部下食管旁淋巴结

第
111
组（
No.111
）


膈上淋巴结

第
112
组（
No.112
）


后纵隔淋巴结
























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二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准

*
胃癌

部位

**
淋巴结

组别

No.1
No.2
No.3
No.4sa
No.4sb
No.4d
No.5
No.6
No.7
No.8a
No.8b
No.9
No.10
No.11p
No.11d
No.12a
No.12b
No.12p
No.13
No.14v
No.14a
No.15
No.16a1
No.16a2
No.16b1
No.16b2
No.17
No.18
No.19
No.20
No.110
No.111
No.112

LMU
MUL
MLU
UML
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
3
2
M
M
M
3
3
M
M
M
3
3
M
M
M
LD
L
2
***M
1
M
3
1
1
1
2
2
3
2
M
2
M
2
3
3
3
2
M
M
M
3
3
M
M
M
M
M
M
M
M
LM
M
ML
1
3
1
3
1
1
1
1
2
2
3
2
3
2
3
2
3
3
3
3
M
M
M
3
3
M
M
M
M
M
M
M
M
MU
UM
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
M
3
M
M
M
3
3
M
M
M
3
3
M
M
M
U
****E+
1
1
1
1
1
2
3
3
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2
2
3
3
3
M
M
M
M
M
3
3
M
M
M
3
3
M
M
M




























2
1
3
3
3






















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附件
5
胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准


一、实体瘤疗效评价标准

完全缓解
(CR)
，肿瘤完全消失超过
1
个月。

部分缓解
(PR)
，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达
50%
，其他 病变无增大，持
续超过
1
个月。

病变稳定
(SD)
，病变两径乘积缩小不超过
50%
，增大不超过
25%
，持续超过
1
个月。

病变进展
(PD)
，病变两径乘积增大超过
25%
。

二、
2RECIST
疗效评价标准

（一）靶病灶的评价。

1.
完全缓解（
CR
）
。所有靶病灶消失。

2.
部分缓解（
PR
）
。靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少
3 0%
。

3.
病变进展（
PD
）
。靶病灶最长径之 和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之
和比较，增加
20%
，或者出现一 个或多个新病灶。

4.
病变稳定（
SD
）
。介于部分缓解和疾病进展之间。

（二）非靶病灶的评价。

1.
完全缓解（
CR
）
。所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

2.
未完全缓解
/
稳 定
（
IR/SD
）
。
存在一个或多个非靶病灶和
/
或肿瘤标志物持续高于正常值。

3.
病变进展（
PD
）
。 出现一个或多个新病灶和
/
或已有的非靶病灶明确进展。

（三）最佳总疗效的评价。

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间 所测量到的最小值。患者最好
疗效的分类通常由病灶测量和确认组成。









































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乳腺癌诊疗规范（
2011
年版）


一、概述

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的 首位，严重危害妇女的
身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一 。

为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断

应当结合患 者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和
鉴别诊断。

（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检
或乳腺癌筛查发 现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.
乳腺肿块。
80%
的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质
硬，边缘不规则， 表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或
刺痛。

2.
乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳
汁流出者 ，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺
增生、乳腺导管扩张症 和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应
重视。

3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯
Cooper’s
韧
带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳
腺癌 晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。

4.< br>乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺
内的大导管 受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头
Paget’s
病，表现 为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。

5.
腋窝淋巴结 肿大。
隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，
常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。
医院收治 的乳腺癌患者
1/3
以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大
的 淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、
固定。晚期可 在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病 史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史
（乳腺癌、卵巢癌）
。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺 触诊。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检
应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗
漏乳 头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊 断。部分早期乳腺癌触诊阴性，
查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻 度回缩、乳房皮肤
轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学 和组
织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。

（三）影像学检查。

1.
乳腺
X
线摄影。

常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO
）及头足位（
CC
）
。对常规体位显示不佳或未包全
乳腺 实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特






















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范文范例参考

殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。

（
1
）适应证：

1
）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。

2
）筛查发现的异常改变。

3
）良性病变的短期随诊。

4
）乳房修复重建术后。

5
）乳腺肿瘤治疗时。

6
）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。

对
35岁以下、
无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，
不建议进行乳腺
X< br>线
检查。

（
2
）诊断报告基本规范见附件１。

2.
乳腺超声。

用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴 结的检查。乳腺超声扫描体
位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

（
1
）适应证：

1
）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。

2
）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。

3
）评估植入假体后的乳腺病变。

4
）引导介入操作。

（
2
）诊断报告基本规范见附件１。

3.
乳腺核磁共振成像（
MRI
）检查。

MRI
不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范
围，判断是否存在多灶 或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评
估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓 解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

（四）组织病理学诊断。

组织病理 学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态
得出的最后诊断。进行组织 病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、
足量的组织标本。

1.
组织标本固定标准。

固定液：
10%
中性福尔马林液。

固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。

固定温度：室温。

固定时间：视标本情况而定。

2.
组织标本取材要求及处理。

（
1
）术中快速冷冻送检标本。

1
）核对标本及申请单。

2
）观察标本，测量
3
径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像
或描画标本简图。

3
）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取
1
～
2
块肿瘤组织立即固
定，用于免疫组化检测。

4
）报告发出后立即对剩余标 本进行取材，固定
12
～
24
小时。

（
2
）针穿标本（包括细针及粗针穿标本）
。

核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检






















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范文范例参考

标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号）
，注意勿挤压和折断标本，平行摆
放，固定
6
～
12
小时。

（
3
）腔镜标本。

核对标本及申请单。按送检顺序全部 取材、编号，平行摆放，固定
6
～
12
小时。

（
4
）切检标本。

核对标本及申请单。观察标本、测量
3
径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述
,
有
条件的照大体像或描画标本 简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定
12
～
24
小时。肿瘤
部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部
取材，包括肿 瘤与正常组织交界处。

（
5
）保乳手术标本。

1
）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量
3
径线（长×宽×高）并以厘
米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标
本全周取材 ）
，记录组织块对应的方位。剩余标本固定
12
～
24
小时后进行术 后取材。如送检
切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。

2
）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大< br>体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔
5
毫
米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。

（
6
）乳房切除标本。

1
）新鲜标本。核对标本及申请单 。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄
像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中 所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流
区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少
10< br>枚）
，检出淋巴结全部取材。以乳头与肿
瘤中心
/
切口
/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置）
，如标本过大，
可与之前切 面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定
24
～
48
小时后进行取材。

2
）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包 括乳
头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。
< br>3.
判断乳腺癌组织学分类和
pTNM
分期（见附件２、
4
）
。

4.
其他。

（
1
）乳腺癌的组织学 分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行
分级。

腺管形成： 肿瘤切片中，腺管结构大于
75%
为
1
分，占
10%
～75%
为
2
分，小于
10%
为
3
分。

核多形性：细胞核大小、
形状及染色质一致为
1
分，中度不规则为
2
分，
呈明显多形为
3
分。

核分裂计数：
10个高倍视野
0
～
5
个核分裂象为
1
分，
6～
10
个为
2
分，
11
个以上为
3
分 。

上述三个指标所确定的分数相加，
3
～
5
分为
I
级
(
高分化
)
，
6
～
7
分为< br>II
级（中等分化）
，
8
～
9
分为
III< br>级（低分化）
。

（
2
）癌组织侵犯及淋巴结转移。

淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（
-
）
；可疑淋巴管受侵为
(
±
)
；有
1
个淋巴管
受侵为（
+
）< br>；有
2
个淋巴管受侵为（
++
）
；有
3
个及 以上淋巴管受侵为（
+++
）
；因制片或肿
瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌 不能被观察到为（无法评估）
。

血管侵犯：标准同上，分为（
-
）
、
(
±
)
、
（
+
）
、
（
++
）
、
（
+++
）和（无法评估）
。

神经受侵：标准同上，分为（
-
）
、
(
±
)
、
（
+
）
、
（
++
）
、
（+++
）和（无法评估）
。























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其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。
肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（
E
）
、内上（
A
）
、内下（
B
）
、
外上（
C
）
、外下（
D
）及乳腺尾叶（C’）
6
个部分。包括大体（
M
）及镜下（
m
）所见。

淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。

（
3
）治疗效果的组织病理学评估。

乳腺癌放射治疗、化疗、内分 泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为
评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形 态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定
标准基本相同。判断为
0
级（无效）
，
I
级（部分有效）
，
II
级（显效）
，
III
级（特效）
。

（
4
）分子生物学标志物和基因的检测及判定。

1
）免疫组化法检测类固醇激素受体
（
ER
和
PR
）
。每批染色都要有阳性对照
（内、
外对照）
及阴性对照，对照切片均出现预期结果的 同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。
显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、 中、弱）
。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色
者为
ER(PR)
阳性细胞。

2
）
免疫组化法检测
HER2/neu
蛋白。
每批染色都要 有阳性对照
（外对照）
、
阴性对照
（内、
外对照）
，对照切 片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定
浸润性癌细胞的细胞膜着色情 况。结果分为（
-
）
、
（
+
）
、
（
++
）
、
（
+++
）
。

3
） 荧光原位杂交法（
FISH
）检测
HER2/neu
基因：选择浸润性癌区域 核大小一致、核边
界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少
20
个癌细 胞核中的红色和绿色信号
数目。
计算比值
（
20
个细胞核中红色信号 总数
/20
个细胞核中绿色信号总数）
，
结果分为阴性、
阳性、临界 值、无法判定（见附件６）
。

因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测 方式等因素影响，检测结果可能
存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式 （全自动、半自动、
人工检测）
、抗体名称及浓度、探针名称等。

（
5
）病理报告。

乳腺癌病理报告内容及格式见附件
5
。

三、鉴别诊断
< br>乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性
乳腺炎）< br>、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继
发性乳腺恶性 肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结
合影像学检查（乳腺超声、 乳腺
X
线摄影及乳腺核磁共振等）
，最后还需要细胞学和
/
或病理< br>组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占
80%
，可 以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在
有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳 腺癌增加了鉴别诊断的困难，
需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺
X
线技术 引导下放置金属定位线，再经外科
切除活检明确诊断。

少数乳腺癌患者伴有乳头溢液 ，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤
及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头 溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜
检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断 。

四、治疗

（一）治疗原则。

乳腺癌应采用综合治疗 的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多
种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗， 以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1.
非浸润性乳腺癌的治疗。























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（
1
）小叶原位癌：绝经前他 莫昔芬（三苯氧胺）治疗
5
年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛
昔芬降低风险；若不能排除 多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。

（
2
）导管原位癌：

1
）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2
）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患 者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议
行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一 小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发
现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌 的确诊必须依据手术活检结果。

2.
浸润性乳腺癌的治疗。

（
1
）保乳手术加放射治疗。

（
2
）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。

（
3
）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4
）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情
况做 前哨淋巴结活检。

（二）手术治疗。

1.
手术治疗原则。

乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手 术有肿瘤扩大切除和全乳切除。
腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解 腋窝淋巴结状况。
选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。

2.
乳腺手术。

（
1
）
乳房切除手术。
适应证为
TNM
分期中
0
、
Ⅰ、
Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁 忌的患者。
主要采用的是乳腺癌改良根治术。
Halsted
传统根治术创伤较大，< br>随机临床试验显示较改良根
治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
< br>（
2
）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手
术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳
房手 术后美容效果评价标准见附件
7
。

保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿 瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良
好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35
岁的患者有相对高的复发和再发乳
腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能 存在的风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗 。病变
广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于
5cm
和累 及皮肤的活动
性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。

3.
腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一 部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴
结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

（
1
）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生
肿瘤转移的淋巴结）
，经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫
而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝
淋巴结无明确 转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检
阳性，可进行腋窝淋巴结清 扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。

（
2
）腋窝淋巴结清扫。应切 除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（
Level
Ⅰ）
、胸小肌外侧缘至
胸小肌内侧 缘（
Level
Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在
10
个以上，以保 证能真实
地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手





















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术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。

4.
即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。

乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗 原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家
属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件 的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻
（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。

（
1
）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。

（
2
）术式选择。乳房修复与重建手术需综 合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手
术创伤程度、健侧乳房情况等。

1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌
皮瓣转移等方 法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。

2
）< br>单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小
,
术后无需放射治疗的年轻患者，
可直 接于胸
大肌下放置假体。

3
）
根治手术造成组织严重缺损，
可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房
,
如腹直肌肌皮瓣、
腹壁下动脉穿支皮瓣、背 阔肌肌皮瓣等。

4
）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建 的方式，不选择假体
植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法 ，皮肤
缺损小于
4cm
，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再 更换成永久性
假体。

（
3
）术后护理。为不影响后续治疗的开始时 间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房
重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅 ，皮瓣下无死腔。自体组织重
建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和 制动。

（
4
）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的 治疗和定期随诊，术
后
2-3
周后根据病理结果合理安排化疗、
放射治疗、< br>内分泌治疗及靶向治疗等。
肿瘤治疗后的
随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由 于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建
的患者随诊时可选择彩超或
MRI
等影像学 检查。

（三）放射治疗。

⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
< br>原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治
疗。
70
岁以上、
TNM
分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗 。

（
1
）照射靶区。

1
）
腋窝淋巴结 清扫或前哨淋巴结活检阴性，
或腋窝淋巴结转移
1-3
个但腋窝清扫彻底
（腋
窝淋巴结检出数
10
个）
，且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为 患侧乳腺。

2
）腋窝淋巴结转移大于等于
4
个，照射靶区需包括患 侧乳腺、锁骨上
/
下淋巴引流区。

3
）腋窝淋巴结转移
1 -3
个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于
40
岁，激素受体
阴性，淋 巴结清扫数目不完整或转移比例大于
20%
，
Her-2/neu
过表达等， 照射靶区需包括
患侧乳腺，和（或）锁骨上
/
下淋巴引流区。

4< br>）
腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，
照射靶区需包括患侧乳房，
腋窝和锁骨上
/
下区域。

（
2
）放射治疗靶区设计及计量

1
）常规放射治疗乳腺
/
胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。

上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：乳腺皮肤皱折下
1-2cm






















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内界：体中线

外界：腋中线或腋后线

照射剂量：
6MV-X
线，全乳
D T50Gy/5
周
/25
次，不加填充物或组织补偿物
,
原发灶瘤床
补量。

原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm
，用合
适能量的电子线或
X
线小切线野。

补量总剂量：
DT10-16Gy/1-1.5
周
/5-8
次。也可采用高剂 量率近距离治疗技术进行瘤床
补量。

2
）常规放射治疗锁骨上
/
腋顶野：

上界：环甲膜水平。

下界：与乳腺
/
胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：
DT50Gy/5
周
/25
次，
可应用电子线和
X
线混合线照射，
以减少肺尖的照射剂
量，并与乳腺切线野衔接。

3
）调强适形放射治疗：需在
CT
图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳 腺内照射剂
量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂< br>量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切
野为主 ）
。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。
CT
扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，
以辅助
CT
确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。

2.
乳腺癌改良根治术后放射治疗。

（
1
）适应证。对术 后全身治疗包括化疗或
/
和内分泌治疗者
,
具有下列高危因素之一
,
需术
后放射治疗
:
1
）原发肿瘤最大直径大于等于
5cm
，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2
）腋淋巴结转移大于等于
4
个。

3
）
T1
、
T2
、淋巴结转移
1-3
个，包含某一项高危复发因素（年龄 小于等于
40
岁，激素
受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于
20 %
，
Her-2/neu
过表达等）的患者，可
以考虑术后放射治疗。

（
2
）放射治疗靶区及剂量。

1
）锁骨上
/
下野。

上界：环甲膜水平。

下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：
DT50Gy/5
周
/25
次，
可应用电子线和
X
线混合线照射，
以减少肺尖的照射剂
量。

2
）胸壁野。

上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：对侧乳腺皮肤皱折下
1
－
2cm
。

内界：体中线。

外界：腋中线或腋后线。

照射剂量：可采用X
线或电子线照射，全胸壁
DT50Gy/5
周
/25
次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物
DT20Gy/2
周
/10
次，以提高胸壁表面剂量。常规应






















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用
B
超测定胸壁厚度
,
并根据胸壁厚度调整填充物
(
组织补偿物
)
的厚度
,
并确定所选用电子线的
能量
,
减少对肺组织和心 脏大血管的照射剂量
,
尽量避免放射性肺损伤。
采用
X
线切线野照射 时
需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。

3
）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结 清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。

①锁骨上和腋窝联合野。

照射野范围
:
锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。

照射剂量：
6MV-X
线，锁骨上区
DT50Gy/5
周
/25
次。锁骨上区 深度以皮下
3cm
计算。
腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量 至
DT50Gy
。

②腋后野。

上界：锁骨下缘。

下界：腋窝下界。

内界：沿胸廓内侧缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：
6MV-X
线，补量至
DT50Gy
。

对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。
常规定位的内 乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线
0.5-1cm
，
宽 度一般为
5cm
，原则上
2/3
及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂 量。

和二维治疗相比，
基于
CT
定位的三维治疗计划可以显著提高 靶区剂量均匀性，
减少正常
组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常 规定位时，也建议在三
维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量， 以更好地
达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。

3.
乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。

放射治疗指征与未接收 新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术
和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术 后放射治疗。

对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无 辅助化
疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后
8
周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗 可以和术后
放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（
LVEF
） 大于
50%
，同时避免
内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。

4.
乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。

胸 壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个
复发原则上手术切除 肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做
过放射治疗的患者，放射治疗范围 应包括全部胸壁和锁骨上
/
下区域。锁骨上复发的患者如既
往未进行术后放射治疗，照 射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预
防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射 治疗剂量为
DT50Gy/5
周
/25
次，复发部位缩野补
量至DT60-66Gy/6-6.5
周
/30-33
次。
既往做过放射治疗 的复发患者，
必要时设小野局部照射。

局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

（四）化疗。

⒈晚期乳腺癌化疗。

晚期乳腺癌的主要治疗目的不 是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。
治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考 虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发
肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、 患者状态等多方面因素，因时制
宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

（
1
）符合下列某一条件的患者首选化疗：























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1
）年龄小于
35
岁；

2
）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；

3
）
ER/PR
阴性；

4
）存在有症状的内脏转移。

（
2
）化疗药物与方案。

1
）多种药物对于治疗乳腺癌均 有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、
吉西他滨、铂类药物等；

2
）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；

3
）序贯单药 化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑
患者的耐受性和生活质量；< br>
4
）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；

5
）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或
蒽环 类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。
而蒽环类和紫杉 类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化
疗。

2.
可手术治疗的乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况（年龄、月经状况、血常 规、重要器官功能、有无其它疾病等）
、肿瘤特
点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、
HER-2
及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）
、治疗手
段（如化疗、内分泌治疗、 靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能
大于风险，可进行术后辅助化疗。

（
1
）适应证。

1
）腋窝淋巴结阳性；
< br>2
）对淋巴结转移数目较少（
1
－
3
个）的绝经后患者，如果 具有受体阳性、
HER2
阴性、
肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素， 或者患者无法耐受或不适合化疗，也
可考虑单用内分泌治疗；

3
）对淋巴结 阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患
者年龄＜
35
岁、肿瘤直径≥
2cm
、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、
HER2
阳性、
ER/PR
阴性等）
；

（
2
）化疗方案与注意事项。

1
）首选含蒽环类药物联合 化疗方案，常用的有：
CA
（
E
）
F
、
AC
（
C
环磷酰胺、
A
阿霉
素、
E
表阿霉素、
F
氟脲嘧啶）
；

2
）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC
（
T
多西他赛）
；

3
）蒽环类与紫杉 类序贯方案，如
AC
T/P
（
P
紫杉醇）或
FEC
T
；

4
）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联 合化疗方案，常用
的有
CMF
（
C
环磷酰胺、
M
氨 甲喋呤、
F
氟脲嘧啶）或
TC
（
T
多西他赛、
C< br>环磷酰胺）
；

5
）不同化疗方案的周期数不同，一般为
4- 8
周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和
剂量。
70
岁以上患者需个体化 考虑辅助化疗；

6
）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；

7
）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；

8
）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

3.
新辅助化疗。

新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳 率，在手术或手术加局部放射
治疗前，首先进行全身化疗。

（
1
）适应证：























WORD
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范文范例参考

1
）临床分期为Ⅲ
A
（不含
T3< br>，
N1
，
M0
）
、Ⅲ
B
、Ⅲ
C；

2
）临床分期为Ⅱ
A
、Ⅱ
B
、Ⅲ
A
（仅
T3
，
N1
，
M0
）期，除了肿瘤大小以外
,
符合保乳手术
的其它适应证。

（
2
）化疗方案。

术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐 含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化
疗方案，常用的化疗方案包括：

1
） 蒽环类方案：
CAF
、
FAC
、
AC
、
CEF、
FEC(C
环磷酰胺、
A
阿霉素、
E
表阿霉素、F
氟脲嘧啶
)
；

2
）蒽环类与紫杉类联合方案：A
（
E
）
T
、
TAC
（
T
多 西他赛）
；

3
）蒽环类与紫杉类序贯方案：
AC
T/P< br>（
T
多西他赛
;P
紫杉醇）
；

4
）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；

5
）
HER-2
阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。

（
3
）注意事项。

1
）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针 活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结
转移可以采用细胞学诊断；

2
）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；

3
）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；

4
）一般周期数为
4-8
周期；

5
）应从体检和 影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤
疗效评估标准或
WHO
标准评价疗效；

6
）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它 全身治疗措施（更换化疗方案
或改行新辅助内分泌治疗）
；

7
）新 辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；

8
）
术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、
疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。

（五）内分泌治疗。

1.
晚期乳腺癌的内分泌治疗。

（
1
）首选内分泌治疗的适应证。

1
）患者年龄大于
35
岁；

2
）无病生存期大于
2
年；

3
）仅有骨和软组织转移；

4
）或存在无症状的内脏转移；

5
）
ER
和
/
或
PR
阳性。

（
2
）药物选择与注意事项。

1
）根据患者月经状态选择 适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，
亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先 选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达
到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

2
）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药
物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2.
辅助内分泌治疗。

（< br>1
）适应证：激素受体（
ER
和
/
或
PR
） 阳性的早期乳腺癌

（
2
）药物选择与注意事项。

1
）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；

2
）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制
/
切除；























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3
）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；

4
）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；

5
）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；

6
）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为
5
年；

7
）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代
芳香化酶抑制剂。 制定个体化治疗方案；

8
）
ER
和
PR
阴性的患 者，不推荐进行辅助内分泌治疗。

（六）靶向治疗。

目前，针对
HER-2
阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。

-2
阳性的定义。

（
1
）
HER-2
基 因过表达：免疫组化染色
3+
、
FISH
阳性或者色素原位杂交法（
CISH
）阳
性。

（
2
）
HER-2
免 疫组化染色（
2+
）的患者，需进一步行
FISH
或
CISH
检测
HER-2
基因是
否扩增。

⒉注意事项。

（
1
）治疗前必须获得
HER-2
阳性的病理学证据；
< br>（
2
）
曲妥珠单克隆抗体
6mg/kg
（首剂
8mg /kg
）
每
3
周方案，
或
2mg/kg
（首剂4mg/kg
）
每周方案；

（
3
）首次治疗后观察
4
－
8
个小时；

（
4
）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；

（
5
）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；

（< br>6
）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（
LVEF
）
，使用期间每
3
个月
监测一次
LVEF
。出现以下情况时，应停止曲 妥珠单克隆抗体治疗至少
4
周，并每
4
周检测一
次
LVEF
：

①
LVEF
较治疗前绝对数值下降≥
16%
；

②
LVEF
低于该检测中心正常值范围并且
LVEF
较治疗前绝对数值下降≥< br>10%
；

③
4
－
8
周内
LVEF
回升至正常范围或
LVEF
较治疗前绝对数值下降≤
15%
，
可恢复使用曲
妥珠单克隆抗体；

④
LVEF
持续下降超过
8
周，或者
3
次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永
久停止使 用曲妥珠单克隆抗体。

3.
晚期
Her-2
阳性乳腺癌的靶向治疗。

（
1
）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。

1
）紫杉醇（每周方案）
；

2
）多西他赛；

3
）长春瑞滨；

4
）卡培他滨；

5
）其它药物或联合方案也可以考虑。

（
2
）注意事项。

1
）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；

2
）
ER
和
/
或
PR
阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗 同期进行。

-2
阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。

（
1
）适应证：

1
）浸润癌部分检测到
HER-2
基因扩增或过表达；























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2
）浸润癌部分最长径大于
1cm
或腋窝淋巴结阳性；

3
）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。

（
2
）注意事项。

1
）不与蒽环类药物同时使用，但可以 与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化
疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；

2
）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为
1
年；

3
）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。

五、诊疗流程

（一）诊断流程。

























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（二）治疗流程。


六、随访

（一）临床体检：最初两年每
4-6
个月一次，其后3
年每
6
个月一次，
5
年后每年一次。

（二）乳腺超声：每
6
个月一次。

（三）乳腺钼靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超声：每
6
个月一次，
3
年后改为每年一次。

（六）存在腋窝淋巴结转移
4
个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫
描每年一次，
5
年后可改为每
2
年一次。

（七） 血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每
6
个月一次，
3
年后每年一次。< br>
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。


附件：
1.
乳腺影像学诊断报告基本规范

2.
乳腺癌的组织学分类

3.
乳腺癌的
TNM
分期

4.
乳腺癌的
pTNM
分期

5.
乳腺癌病理报告内容及基本格式

6.
乳腺癌
HER2/neuFISH
检测报告基本格式

7.
保留乳房手术后美容效果评价标准

8.
绝经的定义

附件１























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乳腺影像学诊断报告基本规范


一、
X
线部分

报告内容包括以下
5
方面：

（一）临床病史及检查指征。

无症状筛查或临床症状描述。

（二）乳腺类型。

根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。

（三）
X
线影像所见：

采用乳腺
X
线专业词汇对病灶进行描述。

1.
肿块：大小、形态、边缘、密度；

2.
钙化：形态、分布；

3.
结构扭曲；

4.
特殊征象。

对病灶的位置采用钟面和
/
或象限进行描述。

（四）与既往片比较。

（五）总体评估。

1.
未定类别。

0
类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像 检查，包括加压点片、加压放大、加拍
其它体位，或行超声检查。

2.
最终类别。

1
类：阴性，乳腺
X
线摄片无异常发现。

2
类： 良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌
性钙化、含脂肪的病变 （脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋
巴结、血管钙化、植入体、有手术史 的结构扭曲等等。

3
类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1
年，一般为
6
个月）随访
中稳定或缩小来证实判断。
这一类的 恶性率一般小于
2%
。
触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、
局灶性的不对称、 簇状圆形或
/
和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后
6
个月时对病< br>灶侧乳腺进行
X
线摄影复查，第
12
个月与
24
个月 时对双侧乳腺进行
X
线摄影复查，如果病
灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展， 应考虑活检。

4
类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括 了一大类需临床干
预的病变，
此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，
但有恶性的可能 性。
再继续分成
4A
、
4B
、
4C
，临床医生和患 者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

4A
：需要活检但恶性可 能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可
以常规随访或半年后随访。将可扪及的部 分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂
囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。

4B
：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生
达成共 识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，
并予随访。而对穿 刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。

4C
：更进一步怀疑为恶性。 形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的
细小多形性钙化可归于此类。
5
类：
高度怀疑恶性，
有典型乳腺癌的影像学特征，
恶性可能性大于95%
，
临床应采取适






















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当 措施（几乎肯定的恶性）。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线
状和分支状钙化 、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。

6
类：
已行活 检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还
未进行治疗的影像评价上。主 要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像
改变。

二、超声

超声的报告内容包括：

（一）临床病史、检查指征。

（二）是否有相关的既往超声进行比较。

（三）超声扫查范围及检查技术。

（四）病变描述。

1.
简要描述扫描范围乳腺组织类型。

2.
病灶大小测量（至少测 量
2
个径线），小的单纯性囊肿不必全部测量。

3.
病灶位置（采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度）。

4.
采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。

（五）结合相关的临床体检、
X
线摄影、
MRI
或其它影像检查。

（六）总体评估及处理建议。

1.
未定类别。

0
类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。

2.
最终类别。

1
类：阴性，无异常所见。

2
类：良性发现，包括单纯性囊肿；乳房内淋巴结；乳房内移植物；稳定的术后改变；随
访后无变 化的纤维腺瘤。

3
类：良性可能大，建议短期复查。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形 、横径大于高径的实
性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。

4
类：可疑异常，需要考虑活检。超声发现的实性肿块，但不具备纤维腺瘤或其它良性病
变的典型特征。

5
类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。 超声有特征性的异常征
象，
恶性的危险性大于
95
％。
应开始进行确 定性治疗。
考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，
宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组 织学诊断。

6
类：
已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用 于活检已证实为恶性但还
未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助 化疗的影像
改变。






















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附件
2
乳腺癌的组织学分类


一、非浸润性癌

（一）导管原位癌（
DCIS
）。

肿瘤细胞仅限于导管内，没有间 质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、
低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度，结合管 腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将
DCIS
分
为三级。当见到不同级别的
D CIS
混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的
DCIS
结构，尽可能提示 各种级别的
DCIS
所占的比例。

（二）小叶原位癌（
LCIS
）。

病变位于末梢导管小叶单位，< br>75%
的病例可见伴有末梢导管的
paget
扩展。
低倍镜下见
小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型（经典
型）的增殖 细胞单一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀
少，细胞轮廓不清，排列 松散，坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、
印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。

（三）乳头派杰病（Patet’sdisease）。

在乳头、乳晕鳞 状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的
浸润性癌，则按浸润性癌的组织学 类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。

二、原位癌早期浸润

（一）导管原位癌早期浸润。

导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。

（二）小叶原位癌早期浸润。

小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸 润到小叶内间质，但仍局限于小
叶内，没有小叶间间质的浸润。

（三）微浸润性癌（
Microinvasivecarcinoma
）。

指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当
不能确定 是浸润时，应诊断为原位癌。

（四）浸润性癌。

1.
浸润性导管癌。

（
1
）非特殊型。

非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌
或小管癌那样被 单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时
（指导管内癌成分占整个癌组 织的
4/5
以上），提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，
应注明导管内癌所占比 例。

（
2
）混合型。

根据取材的切片，超过
5 0%
的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性
导管癌。否则将其归入混合型， 并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。

（
3
）多型性癌。
< br>多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以奇异的多形性肿瘤巨细
胞占肿瘤细 胞的
50%
以上为特征，背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。

（
4
）伴有破骨巨细胞的癌。

肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞，并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生，






















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范文范例参考

可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞，与组织细胞排列 在一起，其中一些组织细胞含有
含铁血黄素。巨细胞大小不一，围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成 的腔隙内，含有数
目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌，但其它 所有
类型的癌均可出现，特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其
它化生性癌。

（
5
）伴有绒癌特征的癌。

非特殊型浸润 性导管癌的患者血浆中β
-
绒毛膜促性腺激素（β
-HCG
）可升高，
60%
的病
例可找到β
-HCG
阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少，仅 有个别报道，均发生在女性，年
龄在
50
～
70
岁之间。

（
6
）伴有黑色素特征的癌。

有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤，表 现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征，有的还可见
一种细胞向另一种细胞过渡的现象。

2.
浸润性小叶癌。

浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经 典型的癌细胞常呈单个散在，弥
漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列；亦可围绕乳腺导管 呈同心圆样靶环状
排列。癌细胞体积较小，均匀一致，彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆 形，
分裂像少见。胞质少，位于细胞边缘，细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱，宿主反应较轻。
大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、
多形型三 种。

3.
小管癌。

一种特殊类型的乳腺癌，预后良好，其特征是 具有高分化的小管结构，小管由单层上皮
细胞组成。

4.
浸润性筛状癌。

一种预后良好的浸润性癌，其组织形态类似筛状导管内 癌，可混合部分（小于
50%
）小
管癌成分。

5.
髓样癌。

髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为肿瘤边界清 楚、癌细胞呈合体样、异
型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少，并伴有大量淋巴细胞浸 润。

6.
分泌黏液的癌。

以产生丰富的细胞内和
/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱
状细胞黏液癌和印戒细胞癌。

7.
原发性神经内分泌肿瘤。

是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部 的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤
,
肿瘤中有
50%
以
上的癌细胞表达神 经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细
胞的非特殊型乳腺癌。

8.
浸润性乳头状癌。

浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见 浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境
界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性，可见 顶部突起。核中度异
型，肿瘤间质不丰富。

9.
浸润性微乳头状癌。

浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块，有
72%
77
％的病例在发现乳腺肿物时
即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿 瘤细胞排列成小的细胞簇，形成微乳头或微腺管，位
于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌 罕见，多为混合型。浸润性微乳头状癌






















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范文范例参考

特 殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关，其淋巴结转移率明显高于非特殊型
浸润型导管癌， 预后差。因此，镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断，并标出所占比例。

10.
大汗腺癌。

90%
以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。

11.
化生性癌。

是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和
/
或间叶分化（伴骨化生的癌、伴软骨化
生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤）的一组异质性癌。化 生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不伴
有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。< br>
12.
富脂质癌。

90%
的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。

13.
分泌性癌。

一种罕见的低级别恶性肿瘤，伴有实性、微囊状和小管结 构，肿瘤细胞可产生丰富的胞
内和胞外抗淀粉酶消化的
PAS
染色阳性物质。

14.
嗜酸性细胞癌。

由
70%
以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。

15.
腺样囊性癌。

一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤，组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。

16.
腺泡细胞癌。

是一类显示腺泡细胞
(
浆液性
)
分化的肿瘤。

17.
富糖原透明细胞癌。

富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌，其 形态学特点为超过
90%
的癌细胞胞浆透
明，其内富含糖原。

18.
皮脂腺癌。

形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺 癌。目前尚无证据表明其来源
于乳腺皮肤的皮脂腺。

19.
炎性癌。

因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻
,
显 示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多
数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌< br>,
临床分期为
T4d
。仅有皮肤淋巴管癌
栓
,
但缺乏 临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。























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