内科学重点总结

2021年2月27日发(作者：血池)
Tips
：内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的
比重会很大，要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。


Chapter 2



急性上呼吸道感染
&
急性气管—支气管炎

本病在临床上最常见，尤 其是急诊科，但是由于它很简单，
也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试也一
般 不考。


Chapter 3
慢性支气管炎
&
慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎
chronic bronchitis
：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复 发作，冬天寒冷时加重，回
暖时缓解。

病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。

急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。

临床分三期：



急性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧）
，



慢性迁延期（咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上）



临床缓解期（症状基本消失两个月以上）
。

诊断依据：咳、痰、 喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观
检查依据（
X
线 ，肺功能）
。

鉴别“爱惜阔小姐”
（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）
。

急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。


阻塞性肺气肿
obstructive emphysema
：

吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。

呼吸困难（逐渐加重 ）
，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音
遥远。
X
线垂位心，
ECG
肢体导联低电压，
肺功检查功能残气量
FRV
、
残气量
RV
、
肺总量
TLC
均升高，
RV/TLC >40%
。


慢性阻塞性肺病
COPD

气道阻 塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后
FEV1<80%
预
计值，
FEV1
/FVC<70%
）
。


标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。



COPD
诊断标准：



①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展




②肺气肿征



③活动时气促，呼吸困难



④不完全可逆性气流受限：支舒药后
FEV1
/FVC<70%
，

FEV1<80%
预计值




⑤排除其他疾病所致


COPD
分级：

FEV 1>80%
预计值，
FEV1
/FVC<70%
为轻度
COPD，

FEV1>50%
中度，

FEV1>30
％重度，

FEV1<30%
或呼衰极重度。


分期：稳定期（治疗：戒烟、 支气管舒张药
:
抗胆碱或
β
2
受体激动剂
+
激素或 茶碱类、祛痰
药、长期家庭氧疗
LTOT
）
，

急性加重期
exacerbation(
感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素< br>)
。


慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心对的重点，考试经常会出病例分析。

一般的病例都是 病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、
肺性脑病，
而且还会 合并一些水、
电解质紊乱和酸碱失衡，
所以要求有较强的综合分析的能
力才能答满分。
连接本节知识的主线是其病理变化，
所以掌握了本病的发生、
发展过程对于
理 解、记忆本章内容有很大帮助。

下面归纳一下本节重点内容：


（
1
）
COPD
的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊 断；


（
2
）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；


Chapter 4
支气管哮喘
asthma
慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。

反复发作性喘息（典型，日轻 夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）
、胸闷、顽固性咳嗽。

痰液检查（嗜酸性粒细胞 ，哮喘珠）
，肺功能检查（
FEV1
、
PEF
和它们的昼夜变异率）
，

动脉血气分析（轻度哮喘
PaO2
降低
PaCO2下降，重症哮喘
PaO2
降低
PaCO2
上升、伴呼酸
代酸中毒 ）
。

诊断依据：



喘息症状、



呼气相哮鸣音、



症状可缓解、



排除其他疾病、



不典型者至少满足一项
（①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③
PEF
昼夜变异率
≥
20%
）
。

鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）
。
< br>支气管舒张药：
β
2
受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性 发作）
、茶
碱类、抗胆碱类。


哮喘急性发作的治疗：



“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、
β
2
受体激动剂


重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：

“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”

补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱 静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、
β
2
受体兴奋剂雾化吸入


一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）
。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。


Chapter 5
支气管扩张
bronchiectasis
管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。

干 性支扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰）
。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。
X线（囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面）
，
HRCT
（确诊：柱状，囊 状）
。

鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。


一般不会考，可以看一下其临床表现还有
X
线特点。


Chapter 6
肺部感染性疾病

肺炎
pneumonia
：


社区获得性肺炎
C AP
（社区内感感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等）
，

医院获得性肺 炎
HAP
（无社区内感染，入院
48h
后发生，包括出院后
-
铜绿假单胞菌、肠杆
菌、
MRSA
、厌氧菌）
。




鉴别：
1.
肺结核

2.
肺癌

3.
急性肺脓肿

4.
肺血栓栓塞症

5.
非感染性肺部浸润（纤维化、水
肿、不张等）


细菌 性肺炎：多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实
变（叩诊呈浊音、 触觉语颤增强、支气管呼吸音）
，分
4
期：充血期、红色肝变期、灰色肝
变期 、消散期。


人卫五年制八版
44
页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。


CAP
诊断：


①

胸部
X
片：
片状，
斑片状浸润性阴影或间质性改变，
伴或不伴胸腔积液
（主 要影像证据）



②

新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）



③

发热≥
38
℃（体征）



④

肺实变体征，湿啰音（体征）


⑤

WBC>10
×
10/L
或
<4
×< br>10/L
，伴或不伴核左移（血象）


以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。



重症肺炎标准：



①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）


②五低：低体温；低血压；氧合指数
<250
；低
WBC
；低
P lt
（一般情况
+
血象）




③两高：气促≥
30
次
/
分；高氮血症（呼吸、循环指征）




④两改变：多肺叶浸润；意识障碍（肺、脑改变）

符合①中的任
1
点，或②③④中的任
3
点可诊断为重症肺炎，收
IC U
治疗。


抗菌治疗大原则：



普通肺炎：青霉素、一代头孢



社区性耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）




老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢



重症肺炎：
β
-
内酰胺类
+
大环内酯类
/
氟喹诺酮 类

肺炎普通型：
二三代头孢、
β
-
内酰胺类、
氟 喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）



医院性重症肺炎：
氟喹 诺酮类
+
抗假单胞菌药物
（
MRSA
：
万古霉素、
替考拉宁、
利奈唑胺）

抗菌时间：
5-10d

停药标 准
/
临床稳定标准：
(5
项生命体征
+2
项一般情况
)
①体温
T
≤
37.8


②心率
P
≤
100/min


③呼吸
R
≤
24
/min


④血压
Pa
≥
90mmHg


⑤血氧
SaO2
≥
90%
⑥进食良好






⑦精神良好


抗菌
72h
无改善考虑：
（通用
ABCD2
原则）

Antibiotic-
药物未达或耐受




Bacterial-
菌不对药（病毒？真菌？结核？）




Complex-
病情复发或并发症





D1
：
Diagnosis-
诊断错误（非感染？）








D2
：
Drug-
药物热


掌握“社区获得性肺 炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、
X
线征象和首选的抗生素（ 书上应该有一个总结表格）
。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则
比较重要，但一般不会出大题 。


肺脓肿
lung abscess
：多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕。

高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性痰）
。厌氧菌感染有脓臭痰。

X
线：肺实质圆形空洞，含气液平面。治疗原则：抗生素控制感染，痰液引流。


不是重点，熟悉一下临床表现、
X
线特点和治疗原则就可以了。


Chapter 7
肺结核
pulmonary tuberculosis
结核菌飞沫传染。

临床类型：原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症）
，

血行播散型（结核菌破溃至血管）
、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同。


长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）
。

病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。

结核菌素
PPD< br>试验
（局部硬结直径
<5mm
阴性，
5
～
9mm弱阳性，
10
～
19mm
中阳性，
>20mm
或有水疱 、坏死则为强阳性，有假阴性）
。

鉴别“直言爱阔农”
（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）


抗结核化疗：


①


化疗药物——

?

异烟肼
INH
：抑制
DNA
合成，阻碍细胞壁 合成。不良反应神经系统症状。

利福平
RFP
：抑制
RNA
聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。


?

吡嗪酰胺
PZA
：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。


?

链霉素
SM
：抑制蛋白合成。不可逆第
8< br>对脑神经损害（听觉毒性）
。


?

乙胺丁醇
EMB
：抑制
RNA
合成。球后视神经炎。


②

短程化疗——
6
～
9
个月，必须有异烟肼和利福平

原则：早期、联合、适量、规则、全程

初治方案：
2HRZ/
4HR
或

2HRZE
（
S
）
/
4HR

咯血的处理：
（也可参考
RABSDIS
止血总原则）



①

痰血或小量咯血：
AB
（休息止咳，口服止血药）


< br>②中量或大量咯血：
ABS
（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）



③

大咯血抢救措施：
ABBIS
（畅通气道 ，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，
手术切除）


比较重要 。
要掌握其临床类型病原学检查、
结核菌素试验的结果判定
（尤其要知道阴性结果的意义）
、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）
。

另外注意一个名词解释：
koch
现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就< br>算基本掌握了。


Chapter 8
肺癌
lung cancer


中央型肺癌（鳞癌和
SCLC
多见）
，周 围型肺癌（腺癌多见）
。

小细胞肺癌
SCLC
，非小细胞
癌
NSCLC
（鳞癌、腺癌、大细胞癌）
。


肺癌临床表现：

*
咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。

*
胸痛、吞 咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、
Horner
综合征（注意这两个名
解！
Horner
综合征：肺尖部肺癌，颈部交感神经）

*
臂丛神 经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、
抗利尿激素，高钙血症 ）
，神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等


排癌检查 人群（
40
岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关
节疼 痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，
X
线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形
病灶、单侧肺门阴影增大者）
。

重点掌握临床表现（肿瘤原发症状，胸内侵犯症状， 胸外症状）及诊断（特别是要知道哪些
人群需要排癌检查）
。另外，熟悉一下病理分型（常以小 题目出现）
。


Chapter 9
间质性肺疾病
&
结节病


&

Chapter 10



肺血栓栓塞症

一般上课不会讲述，
考
试也不会考，有兴趣的可以看一下。


Chapter 11
肺动脉高压
&
慢性肺源性心脏病
cor pulmonal
e
肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。

肺
A
高压机制：①缺氧及其继发改变②炎症反应③压迫和损伤，肺血管床损伤
>70%
。

临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）
。

鉴别“冠丰园”
（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）
。

并发 症“肺脑酸碱心失常，休克出血
DIC
”
（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失 常、
休克、消化道出血、
DIC
）加一个深静脉血栓形成

ECG
诊断标准：
（右房右室大）




主要条件

①


额面平均电轴≥
+90
°


②


V1 R/S
≥
1
，
V5 R/S
≤
1

③


重度顺时针方向转位

④


Rv1+Sv5>1.05mV
⑤


aVR R/S
或
R/Q
≥
1

⑥


V1-V3
呈
QS
、
Qr
、
qr
（排除心肌梗死）





⑦

肺型
P
波

次要条件

①


肢体导联低电压



②

右束支传导阻滞

X
线诊断标准：
（肺动脉膨隆）


①

右下肺动脉干横径≥
15mm
，或右下肺动脉横径与 气管比值≥
1.07
，或动态增宽≥
2mm








②

肺动脉段重度突出或高度≥
3mm







③

中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”









④

圆锥部显著突出或高度≥
7mm








⑤

右心室增大











肺心病急性加重期的治疗：
（控制心衰与呼衰）




①控制感染




②氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留




③控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）




④控制心律失常





⑤抗凝







⑥监护，护理

本 节重点内容：
（
1
）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）
；

（
2
）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；

（
3
）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）
。


另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：

①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰

②合并右衰无感染

③合并左衰


Chapter 12



胸膜疾病

胸腔积液
pleural effusions
：渗出增多，吸收减少

（机制：①毛细血管内静水压增高
-
漏；②毛细血管内胶体渗透压降低
-
漏；③胸膜通透性增
加
-< br>渗；④淋巴回流受阻
-
渗；⑤损伤；⑥医源性因素）
。

症状 ：少量胸水（胸痛、胸闷、气急）
，大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）
。
X
线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影）
，
B
超（液性暗区）
。


Light
渗出液标准：
（漏出液与渗出液的鉴别）



①

胸腔积液与血液中总蛋白含量比值
>0.5

②

胸水
LDH
大于正常血清
LDH
最 高值的
2
/
3


③

胸水
LDH/
血清
LDH>0.6
符合任意一条就为渗出液，反之 为漏出液。
（有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液）


自发性气胸
spontaneous pneumothorax
：

突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移
位。
X
线示一弧线外凸的阴影（肺缘
1cm-25%
单侧；
2cm-50%单侧；肺尖
3cm-50%
单侧）
。
鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、 发绀，肺梗死三联征）
。


重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏 出液的鉴别）
，临床表现是相对的重点。


Chapter 13
睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下～


Chapter 14 ARDS
急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（
P aO2
＜
60mmHg
，
PaO2
/FiO2
＜
2 00
，
PAWP
＜
18mmHg
。
）
。有高危因素 。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。
早期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。< br>X
线两肺浸润性阴影。


氧疗：

适应症
PaO2
＜
60mmHg
吸氧浓度
25
～
33
％

Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至
40
％

Ⅱ型呼衰不得超过
33
％（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用）


酸碱失衡和电解质紊乱的治疗



①

呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。
PH<7.20
时可适当补碱。


②

呼酸合并代酸：补碱至
PH
＝
7.20
。

呼酸合并代碱：防止碱中毒的医源性因素，避免
CO2
排出过快，适量补氯和补钾消除碱中
毒（见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补）
。当
pH>7.45
而PaCO2
＜
50mmHg
时，可
用碳酸酐酶抑制剂。


Chapter 15
呼吸衰竭
respiratory failure
外呼吸功能障碍，缺氧伴
(
或不伴
)
二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（
PaO2
＜
60mmHg
，
PaCO2
＜< br>50mmHg
）
，

Ⅱ型呼衰（
PaO2
＜
60mmHg
，
PaCO2
＞
50mmHg
）
。

呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱
发肺 性脑病）
，搏动性头痛，上消化道出血。
PH<7.35
称为失代偿性呼酸中毒。
治疗原则：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气）
，
纠正缺氧（氧疗）
，解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。

呼吸兴奋剂的应用原则：
①气道通畅②中枢功能良好
（脑无缺氧水肿 ）
③呼吸肌正常④不可
突然停药


多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、
简单的血气分析
（病理生
理学都讲过，不记 得可以复习一下）
、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”
的名词解释就差不多 了。



Chapter 2
心力衰竭
heart failure
“
FACES
”
Fatigue
、
Activities limited
、
Chest congestion
、
Edema or ankle swelling
、
Shortness of
breath
。静脉回流正常，原发心肌损伤。

诱因：
“原病感染 药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”
（原有基础
心脏病；感染；抑制 心力药物；劳累激动；心律失常；血洋地黄药物的不当停用）
。

左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。



1.
呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）



2.
咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）



3.
乏力虚弱




4.
肾功能损伤（夜尿增多、少尿）
。



肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。

右心衰表现：体循 环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉
反流征阳性，肝大压痛，重力性 水肿。

NYHA
分级，六分钟步行试验（重度
<150m
，中度< br>150
～
425m
，轻度
425
～
550m
）
。

治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张 剂）
，增加
心排血量（洋地黄类）
，
ACEI
（难治性心衰）
，
β
受体阻滞剂（室性心率失常）
，醛固酮拮抗
剂（与
ACEI< br>合用）
，
ARB
，胺碘酮（伴致命性心律失常）
。


纽约
NYHA
分级（心功能四级，心衰三级）
：



Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。


Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。


Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。


Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。


泵衰竭的
Killips
分级（左心衰、心梗适用）
：




Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。



Ⅱ级：左心衰，肺部啰音
<50%
肺野。




Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。



Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。



利尿剂
diuretics
的合理应用：


①


选用原则


⑴

轻度心衰，首选噻嗪类





⑵

⑵中度心衰，保钾剂

⑶

重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂



⑷

⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）


⑸

⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）

②

严格掌握指征
,
避免滥用——合理使用

③

间断用药——间断使用

④

注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用


⑤

心衰症状控制后，利尿剂应与
ACEI
和
β
受 体阻断剂合用——联合使用


⑥

排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐


⑦

肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂



血管扩张剂
vasodilators
的应用：



①扩张小静脉：硝酸甘油



②扩张小动脉：
ACEI,CCB,
哌唑嗪



③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。



洋地黄
digitalis
的应用：


适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。



禁忌症：
“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”



（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后
24
小时内， Ⅱ度以上房室阻滞，预激
综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）



中毒：①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物









②症状：各类 心律失常（室性早搏二联律，房速伴
AVB
，房颤伴交界性心动过速）


















③治疗：立即停药（关键）
，补钾补镁，处理心率失常
(
快速型用利多卡因，缓慢型
用阿托品，禁用电复律
)


急性心衰治疗措施：



“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”



坐位、氨茶碱、吸氧、 洋地黄
/
正性肌力药、吗啡、利尿剂
(
呋噻米
)
、四肢轮流 结扎
/
机械
辅助、扩管药（硝普钠）
。


本节是 重中之重，
而且考点比较多，
要引起足够的重视。
比如诱因、
临床表现、心功能分级、
治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）
。其中，治疗部分 最好要搞懂、
吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）
；血 管扩张药
的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）
。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。


Chapter 3
心律失常
cardiac arrhythmia
（内容很多很难，但重点一
般是房颤房扑，病窦，室性早搏等）

诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。

治疗原则：病因治疗和驱除诱因，




立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物）
，




治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治 疗为
主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）
。


房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，






ECG
有
f
波，药物复律、电复律，洋地黄 控制心室率，阿司匹林防血栓）
。

病窦（
SSS
，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓速综合征）
。

预激综合症
（
WPW
，
PR
间期
<0.12s，
QRS
波起始部位
delta
波，
继发性
ST-T< br>改变与
QRS
主波
方向相反，经导管射频消融术
PRCA
治疗 ）
，

室早（提前出现宽大畸形
QRS
波，时限超过
0.1 2s
，
ST-T
与
QRS
主波方向相反）
，

AVB
（应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏）
。


抗快速性心律失常药物：
+

Ⅰ类药物阻断快
Na
通道：




Ⅰ
a
普鲁卡因胺（室性心律失常）
；




Ⅰ
b
利多卡因（
AMI
伴室速）
；




Ⅰ
c
普罗帕酮（早搏、心动过速）



Ⅱ类药物
β
-blocker
：美托洛尔（高血压、冠 心病伴早搏、心速）

+
Ⅲ类药物阻断
K
通道药：胺碘酮（器质性心 脏病伴恶性致命性心律失常）

2+
Ⅳ类药物阻断慢
Ca
通道：维拉帕米（室上性心律失常）
。


房颤的治疗：





↗阵发性：减 慢室律：
β
-blocker
，
CCB
，洋地黄，电复律

①

慢性房颤的治疗：→持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律



















↘永久性：减慢室律：< br>β
-blocker
，
CCB
，地高辛


②急性房颤的治疗：减慢室律：
β
-blocker
，
CCB

是一个难点，
很多同学在学的时候都没有学懂，
而考试好象也很少涉及到本 节的内容。
本节
要重点掌握心律失常的一般治疗原则。
关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物
就可以了，
当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况。
心律失常分为很多种，
我们上课的
时候，
重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。
要重点掌握其心电图的特征和治疗原则，
尤其是
房颤的治疗。另外，对于室性心律失常也是比较 受老师“青睐”的。


Chapter 4
动脉粥样硬化
&
冠心病
coronary artery disease


动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常
(
乳糜微粒、
VL DL
、
LDL
、
IDL
均有害，但
HDL
有保护< br>作用
)
，高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作用）
，年龄（
>4 0
岁）性别（男性多发）
，
肥胖（
BMI>24
）
，家族史 。


心绞痛
angina pectoris
：


↗左肩

















发作性胸痛：部位（胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸→左臂内侧→无名指、小指）


















































↘颈→下颌


性质（压榨性窒息性）





诱因（体力劳动，情绪激动）


持续（
3< br>～
5min
内消失，或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解）

稳定 型型心绞痛（
ST
段压低
0.1mV
以上，发作时“假性正常化”
）
，

变异性心绞痛（
ST
段一过性
transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛）
。

诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝 酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，
ECG
和负荷
试验，排除其他疾病。

治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天
8
～
10h< br>无药期防止耐药）
，
β
受体阻滞剂（与硝酸酯合用）
，
CCB
变异性心绞痛首选药物，硝苯地平）
，阿司匹林（抗血
小板）
，他汀类（降脂 ）
，冠脉手术。


[
图片
]
心绞痛与急性心梗的鉴别

急性心肌梗死：

易发于：饱餐后（特别 是进食大量脂肪后）
，上午
6
～
12
时，用力大便。
症状：疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解）
，发热，恶心呕吐，腹
胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。

五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、 栓塞、梗死后综合症
Dressler
（发热、胸痛、
WBC
增多、血沉加快 ，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）
。

ECG
特征：病理性
Q
波（宽而深）
，
ST
段弓背抬高，
T
波倒置（宽而深）；动态改变先
T
波再
ST
段最后
Q
波。

肌钙蛋白
cTnT
或
cTnI
特征性出现和增高。

治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、
β
受体阻滞剂）
，抗血小板（ 氯吡格
雷＋阿司匹林）
，抗凝（肝素，辅助溶栓）
，再灌注治疗（溶栓治疗——链激酶 尿激酶、冠脉
手术）
，应用
ACEI
，处理并发症。



急性心梗的治疗
(
十三条
)
：

原则：⑴

尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围 ，保
护和维持心脏功能

⑵

及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。


1
、监护和一般治疗：



（
1
）休息：卧床休息
1
周；



（
2
）监测



（
3
）吸氧

4
）护理：
12h
卧床→< br>24h
床上活动→
3-5
天下床活动



（
5
）建立静脉通道

2
、解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷 丁）
；硝酸酯类药物；
β
受体拮抗剂


3
、抗血小板治疗：阿司匹林与
ADP
受体拮抗剂

4
、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素

5、再灌注心肌：起病
3
～
6h
，最迟
12
小时内，使闭 塞的冠状动脉再通
,
心肌得到再灌注
,
是
一种积极的治疗措施。
（
1
）介入治疗
(PCI):
直接
PCI ;
补救性
PCI
溶栓治疗再通者的
PCI
（
2
）溶栓疗法


（
3
）
CABG 6
、
ACEI
或
ARB



7
、调脂治疗：他汀类




8
、抗心律失常和传导障碍治疗


9
、抗休克

10
、抗心衰












11
、右心室心肌梗死的处理


12
、其他疗法：
CCB
，极化液

13
、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、

UCG
或
CAG
检查



溶栓治疗的适应症和禁忌症：


适应症：



①相邻两个或更多导联的
ST
段抬高
>0.1mV
，
AMI
性胸痛，

起病
12h
以内，年龄
<75
岁








②
ST
段显著抬高者，年龄
>75
岁，可以考虑



③广泛
ST
段抬高性
AMI
，发病
12-24< br>小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑



禁忌症：



①出血性脑卒中史，
6
个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
;


②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形














③近期
(2~4
周
)
活动性内脏出血




④未排除主动脉夹层





























⑤严重高血压
( > 180/110mmHg)
或严重高血压病史




⑥抗凝药在用或已知出血倾向






















⑦近期
(2~4
周
)
创伤史



⑧近期
(<3
周
)
外科大手术

























⑨近期
( <2
周
)
不能压迫部位大血管穿刺术。


本病也是需要重点掌 握的。
关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。
关键的两节是稳
定型心绞痛和急 性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。
值得一提的是心肌梗死的心电 图动态改变以及定位诊断（Ⅰ、
L
：左足；Ⅱ、Ⅲ、
F
：左手；
< br>R
：
右手；
V1-V6
：
间→前）
是很有价值的，< br>可能诊断学里面讲过，
这里还是要好好复习一下。


Chapter 5
高血压
hypertension
>140/
90mmHg
。 合并左心室肥厚（抬举性心尖搏动）
，脑病（一过性脑缺血发作
TIA
、脑栓
塞）
，
眼底病变（Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；
Ⅲ眼底出血棉絮状 渗出，
Ⅳ级伴视乳头水肿）
，肾病（蛋白尿）
。

老年人高血压（单纯收缩期高血压）
。

鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药 睡觉”
（肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛
固酮增多症、嗜铬细胞瘤、
Cu shing Syndrome
、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停
综合症）
。

高血压急症：


定义：
短期内血压重度升高，
舒张压>130mmHg
和
（或）
收缩压
>200mmHg
，
伴靶器官
（心，
脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。


治疗原则：迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平



高血压的危险分层：

*
心血管疾病的危险因素


*
靶器官损害

*
并发症


。
































①心



①左室肥大

①血脂异常么


②脑

②动脉粥样硬

②高血压
1
～
3
级



③肾

化

③腹型肥胖



④眼

③
SCr
增高

④早发心血管家族史



④白蛋白尿


⑤
hCRP
（高敏
C
）
>1mg/dl



⑥男性
55
岁


⑦女性
65
岁

[
图片
]
⑧吸烟



危险性为：低危
<15
％，中危15
～
20
％，高危
20
～
30
％或更高。< br>


高血压的治疗：




①

戒烟，限制饮酒




②

减轻体重



③

合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）




④

轻松健康的精神状态




⑤

血压控制目标：
<140/90 mmHg
或
<130/
80 mmHg+
糖尿病
/
肾病



⑥
降压药——
5
种一线药物：利尿剂、
β
受体阻滞剂、
ACEI< br>、
ARB
、
CCB
为基础，也可以
CCB
为基础（我 国常用）



⑴伴心力衰竭：
ACEI
、利尿剂、
β
受体阻滞剂
----------------CCB
有负性心力，负性传导作用




















⑵伴冠心病：
β
受体阻滞剂、长效
CCB
、
ACEI--- -------------------
利尿剂导致心肌缺血加重



















⑶伴心梗：
β
受体 阻滞剂、
ACEI-------------------------
兼具心衰、冠心病特 点，禁忌同上


















⑷ 伴糖尿病：
ACEI
、长效
CCB
、小剂量利尿剂
-------- -----
β
受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗



















⑸伴慢性肾病：
多种联合。
晚 期肾衰
(SCr>3.0mg/L)
禁用
ACEI
和
ARB
。
------
防急性肾衰和高
钾


















⑹预防脑卒中：
ACEI
、利尿剂、长效
CCB----------------------
β
受体阻滞剂过强导致脑缺血




















⑺老年人高血压：利尿剂、
CCB--------------------------- ------
老年人心脏肾脏基础功能差


⑦

高血压危 象治疗：
硝普钠、
硝酸甘油、
硝苯地平
(CCB)
，
静脉给 药一两天后改用口服，

起
始量小，逐渐增加。







这是临床的一个常见病，
还是要重点掌握的。要掌握高血压的诊断标准、
危险分层以及高
血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。 此外，治疗方面是另一个重点，对于降压药
物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比 较重要，在临床也比较常用。
药物剂量可以放在实习以后慢慢积累。


Chapter 6
心肌疾病


扩张型心肌病
dilated cardiomyopathy
：



心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。



UCG
示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。


肥厚型心肌病
hepertrophic cardiomyopathy
：



心肌非对称性肥厚，心室腔变小。



心悸 胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。
ECG
，
UCG
。用药
β< br>-blocker
、
CCG
、胺碘酮


重点掌握扩 张型心肌病和肥厚型心肌病。
掌握扩张型心肌病的四大特点、
临床表现特点、
重
要的检查（
X
线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临病临床表现、心动图特点、治疗选药。< br>心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。


Chapter 8


心脏瓣膜病
valvular heart disease

风湿热
rheumatic fever
：上呼吸道链球菌感染史。



风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性
S3
、心尖区或主 动脉瓣区全收缩期吹风样
杂音、杵状指）
，



风湿性关 节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸
形，对水杨酸治疗有效）
，



舞蹈病
chorea
（随意肌无目的、< br>不自主、
不协调活动）
，
皮肤病变
（环形红斑、
皮下结节）< br>。
镜下
Aschoff
结节。

治疗：控制链球菌感染（首选 青霉素）
，抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素）
。


二尖瓣狭窄
MS,mitral stenosis



症状：
“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑

（
Ortn er
综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）
。



体征：二尖瓣面容（两颧绀红色）
，
S1
亢进，二尖瓣 开瓣音（二尖瓣钙化后消失）
，心尖
区舒张中晚期低调、隆隆样、递减－递增型杂音，右室抬举 性心尖搏动，
P2
亢进或分裂，
Graham-Steell
杂音（相对肺< br>A
关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音）
。


并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感
染多。


主动脉瓣狭窄
AS,aortic stenosis



症状：
“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。



收缩期喷射性杂音（
S1
和
S2
之间，吹风性，粗糙，响 亮，伴震颤，递增－递减型）
，
S3
，
S4
。


主动脉瓣关闭不全
AI,aortic insufficiency


症状：心绞痛、猝死、左心衰竭。



体征：周围血管征，包括
de Musset
征（头部随心搏而晃动
)
、水冲脉或陷落脉、双重脉、

Traube
征（股动脉枪击音）
、
M
ü
ller
征（收 缩期悬雍垂搏动）
、
Duroziez
征（听诊器轻压股动
脉闻及双期杂音， 近端收缩期，远端舒张期）
、
Quincke(
毛细血管搏动征
)
等 。


体征：
与
S2
同时开始的高调哈气样递减型舒张早期 杂音，
心尖区可闻及
Austin Flint
杂音
（相
对
MS
→舒张中晚期隆隆杂音）
。


风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程。
学习心脏
瓣膜病，
我认为可 以从其发病机制和病理生理改变入手，
理解了这些。
那么关于其临床表现
就很容易记住 。
因为二尖瓣常受累，
所以其相对的重要性就不言而喻了，
对于其并发症和一
些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。


Chapter 9
心包疾病

急性心包炎
acute pericarditis
：



胸痛（胸骨后或心前区）
、



心包摩擦音（纤维蛋白性）
、



心包积液（呼吸困难， 心包叩击音，
Ewart
征——左肩胛下角出现肺实变体征，
Rotch
征< br>——胸骨右缘
3
～
6
肋间出现实音）
、



心脏压塞（
Kussmaul
征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压 下降，奇脉——平静
吸气时脉搏显著减弱或消失，
Beck
三联征）
。

分型有病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）
、结核性（心包积液多）
、心包肿瘤（ 急性心脏压
塞）
、化脓性（急性，易发展成缩窄性）


缩窄性心包炎
constrictive pericarditis
：



结核病因最常见。



Kussmaul
征、奇脉、心包叩击音。



X
线心包钙化、心影三角形


掌握不同病因类型的心包炎的特点< br>（相对比较重要）
，
以及心包炎的临床表现和辅助检查
（超
声心动图、
X
线、心电图）
。


Chapter 10
感染性心内膜炎
infective end
ocarditis


发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、
Janeway
结节（无痛性小 结节或斑点状出血，
位于手掌足底）
、
Osler
结节（小而柔软的皮下结节 ，位于指趾的肉质部位）
、
Roth
斑（视网
膜椭圆形黄斑出血，中央苍白）
、脾大、贫血、血培养阳性。



并发心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。


据个人经验，考试涉及不多 。其中临床表现、实验室检查（尤其是血培养）
、治疗原则还是
要知道的。



消化篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道出血。
（绝对的重点。很容易出大题 。
）下面
我会就重点的内容重点说明，其余内容就简单提一下好了。

急性胃炎
acute gastritis



急性糜烂 出血性胃炎
（多灶性糜烂、
浅表溃疡、
出血灶）
，
Curling< br>溃疡
（烧伤应激）
，
Cushing
（
CNS
病变应激）

慢性胃炎

chronic gastritis

主因
Hp
感染（
B
型）
。
A
型胃炎有胃酸缺乏。诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检。治疗：一
种胶体铋剂或一种质 子泵抑制剂＋若干种抗菌药物。
VitB12
用于
A
型萎缩性胃炎有恶性贫< br>血者。



Hp
根除的适应症：

①伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；

②有消化不良症状者；

③有胃癌家族史者。


了解一下急、慢性胃炎的分型，还有就是
2
个概念：
Curling
溃疡和
Cushing
溃疡，至于诊断和治疗就比较容易一些，熟悉一下就好。


消化性溃疡
peptic ulcer

病因
Hp
感染、药物（
NSAID
）
、遗传、胃排空障碍、其他（应激、吸烟）
。

上腹部疼痛（慢性反复、节律性、周期性）
。

老年人
PU
（多无症状，疼痛多无规律，胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡）
。

侵入性
H p
检测
RUT
，
胃液分析（
BAO>15mmol/L
、< br>BAO/MAO>60%
示胃泌素瘤）
，血清胃泌素
测定（
>500p g/ml
示胃泌素瘤）
。

四大并发症：
出血
（黑便，呕血，
循环衰竭）
、
穿孔
（腹膜炎）
、
幽门梗阻
（空腹振水音
splashing
sound
，胃蠕动波
peristaltic wave
）
、癌变（少数
GU
）
。

X
线钡餐呈龛影，内镜。


PU
的治疗：
根除
Hp
——三联疗法：
PPI
＋两种抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉 霉素、呋喃唑酮）






















四联疗法：
PPI
＋胶体次枸橼酸铋＋两 种抗生素（治疗
1
～
2
周，效果不佳者加用抗
酸分泌剂
2< br>～
4
周，治疗完成
>4
周后复查
14C
呼气实验）< br>

抗酸分泌——
H2RA
（西米替丁，雷尼替丁）





PPI
（奥美拉唑）

保护胃粘膜——硫糖铝（不良反应：便秘）





胶体次枸橼酸铋
CBS
（短期，舌发黑）

米索前列醇（子宫收缩，孕妇禁用）


NSAID
溃疡治疗和预防

↗情况允许，立即停用
NSAID
→→→予常规剂量常规疗程的





H2RA
或
PPI
治疗

对服用
NSAID
后出现的溃疡→换用特异
COX-2
抑制剂（塞来昔布）↗


↘ 不能停用
NSAID
→→→选用
PPI
治疗（
H2RA
疗效 差）



溃疡复发的预防

1.
溃疡复发的预防：
PPI
或米索前列醇

2.
溃疡复发的治疗：长程维持治疗（
H2RA
常规剂量的半量睡前顿服）



适用于：

①不能停用
NSAID
的溃疡患者


②
HP
溃疡
HP
未除



③
HP
溃疡
HP
根除
+
一般基础情况差


④非
HP
非
NSAID
溃疡



本篇重点之一。
首先应该明确一个概念，
即广义的消化性溃疡还包括食管下 段、
胃空肠吻合
口附近以及胃黏膜异位产生的溃疡，
不单单是发生在胃和十二指肠的溃 疡。
另外，
要知道消
化性溃疡的病因和发病机制（只记大条就可以了）
，其中 又以
H.p
感染最为重要。要掌握其
临床表现
（一句话：
慢性、周期性、
节律性上腹痛）
和一些特殊类型的消化性溃疡的特点
（容
易考名 词解释）以及并发症（很重要）
。至于治疗我认为要掌握大的原则和药物的种类（个
人认为最好 能记住各种药物的特点和副作用。
）以及常用的抗
H.p
治疗的方案（如新三联
1
周疗法等）
。关于辅助检查和诊断我就不多说了，了解有哪些方法就可以了。


肠结核和结核性腹膜炎
：

熟悉一下病理改变，
对于记忆 临床表现有很大帮助，
掌握临床表现、
诊断和治疗原则。
其实，
学习本章关键 还是理解，
死记效果不会好，
而且考试一般也不会让学生去默写这些条款。
个
人认为，可以拿病理改变作为一个切入点，从而去理解、
推导出其他内容，
这样知识才会真正成为自己的，
才不容易忘记。
建议一下：
学习本病的同时可以复习一下渗出液和 漏出液的