教案讲稿-肺癌1

2021年2月27日发(作者：砀山县人民医院)



山西医科大学汾阳学院









教

案

系
部

临床医学系

教
研
室


教研室

任
课
教
师


课
程
名
称

内科学


授
课
班
级


班

授
课
时
间

200 -200
学年第

学期


课程

名称

中文名称

英文名称





课程

说明



对教

师的

要求


《

学》

主编

李家邦

人民卫生出版社

教材

选用

参考书籍：

参考

书籍

与常

用网

地址

1
、《新编中医学》


第二版


人民卫生出版社



授课章节


第七章

原发性支气管肺癌

授课时数

授课地点

1
学时

多媒体教室

授课对象

临床医学本科

授课时间

第四学年

第一学期

教学

目的

与要

求

教学

重点

与难

点


教学

方法

教具








授课

提纲


一、了解肺癌的概述、流行病学、病因及发病机制，特别是吸烟的危害。

二、熟悉肺癌的病理和分类、肺癌临床分期、影像学及其他检查。

三、掌握肺癌的临床表现、早期诊断、鉴别诊断和治疗原则。

重点：肺癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。

难点：肺癌的病理和分类、肺癌临床分期及治疗原则。

课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法


多媒体课件

挂图

一、概述及流行病学

二、病因及发病机制

（一）吸烟

（二）职业致癌因子

（三）空气污染

（四）电离辐射

（五）饮料与营养

（六）其他诱发因素

（七）遗传和基因改变

三、病理和分类

（一）按解剖学部位分类

1.
中央型肺癌

2.
周围型肺癌

（二）按组织病理学分类

1.
非小细胞肺癌

（
1
）鳞癌

（
2
）腺癌

（
3
）大细胞癌

（
4
）其他

2.
小细胞肺癌

四、临床分期

（一）
TNM
分期

（二）
TNM
与临床分期的关系

五、临床表现

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

1.
咳嗽
2.
痰血或咯血
3.
气短或喘鸣
4.
发热
5.
体重下降

（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征

1.
胸痛
2.
声音嘶哑
3.
咽下困难
4.
胸水
5.
上腔静脉阻塞综合征

综合征

（三）胸外转移引起的症状和体征

1.
转移至中枢神经
2.
转移至骨骼
3.
转移至腹部
4.
转移至淋巴结

（四）胸外表现

1.
肥大性骨关节病
2.
异位促性腺激素
3.
分泌促肾上腺皮质激素样物

4.
分泌抗利尿激素
5.
神经肌肉综合征
6.
高钙血症
7.
类癌综合征

六、影像学及其他检查

（一）胸部
X
线影像学检查

1.
中央型肺癌
2.
周围型肺癌
3.
肺泡细胞癌

（二）磁共振显像

（三）单光子发射计算机断层显影（
SPECT
）

（四）正电子发射计算机体层显影（
PET
）

（五）痰脱落细胞检查

（六）支气管镜检查

（七）针吸细胞学检查

（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检

（九）其他细胞或病理检查

（十）肿瘤标记物检查

七、诊断

八、鉴别诊断

（一）肺结核

（二）肺炎

（三）肺脓肿

（四）纵隔淋巴瘤

（五）肺部良性肿瘤

（六）结核性渗出性胸膜炎

九、治疗

（一）
NSCLC
的治疗

1
、局限性病变的治疗

2
、播散性病变的治疗

（二）
SCLC
的治疗

1
、化疗

2
、放疗

3
、综合治疗

（三）生物反应调节剂

（四）中医药治疗

十、预防、预后



原发性支气管肺癌（
primary bronchogenic carcinoma)
肺癌（
lung cancer
）

小细胞肺癌（
small cell lung cancer
，
SCLC
）

非小细胞肺癌（
non- small cell lung cancer
，
NSCLC
）

类癌综合征（
carcinoid syndrome
）

外语词

汇要求


《内科学》人民卫生出版社，第
8
版，葛均波，徐永健主编

参考书目

《内科学》人民卫生出版社，第
7
版，陆再英，钟南山主编

实用内 科学（第
14
版）
.
陈灏珠主编
.
人民卫生出版社
.2013
年

崔祥滨主编
.
实用肺脏病学
.
上海科技出版社
.
思考题

1.
肺癌的病理和分类、临床分期

2.
各型肺癌的影像学检查特点

讲

授

内

容

注解



第七章

原发性支气管肺癌

一、概述


原发性支气管肺癌（
primary bronchogenic carcinoma)
简称肺癌（
lung
cancer)
，为起源于支气 管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为肿瘤的首位，
并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方 法进步、新化疗药物以及靶
向治疗药物的出现，规范有序的诊断、分期、以及根据肺癌生物学行为进行多
学科治疗的进步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有赖于
早期诊断和规范治 疗。

二、流行病学


肺癌是严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织（
WHO) 2008
年公布的资料显示，肺癌无论是年发病入数（
160
万）还是年死亡人数（
140
万），
均居全球癌症首位。在我国，肺癌已成为

癌症死亡的首要病因，过去
30
年登
记的肺癌死亡率已增加了
464.8%
，且发病率及死亡率还在增 长。英国著名肿
瘤学家
R. Peto
预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到
2025
年我国
每年肺癌发病人数将超过
100
万，成为世界第一肺 癌大国。

三、病因和发病机制

病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关。

（一）吸烟


大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的尼古
丁、苯并 芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鱗状上
皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟 者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平
均高
9
?
10
倍，重度吸烟者至 少可达
10
?
25
倍。吸烟量与肺癌之间存在着
明显的量
-
效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟累积量越大，肺癌发病率越
高。



讲

授

内

容

注解

一支烟的致癌危险性相当于
1
?
4mrad
的放射线，每天吸
30
支纸烟，相当
于
120mrad
的放射线剂量 。


被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发< br>生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的
2
倍，且其危险性随丈夫的吸
烟量 而升高。令人鼓舞的是戒烟后
2
?
15
年期间肺癌发生的危险性进行性减< br>少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。

（二）职业致癌因子


已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、
芥子气、三氯甲醚、氯 甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰
变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这 些因素可使肺癌发生危
险性增加
3
?
30
倍。接触石棉者的肺癌、胸 膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增
高，潜伏期可达
20
年或更久。此外，铀暴露和肺癌发 生之间也有很密切的
关系，

特别是小细胞肺癌，吸烟可明显加重这一危险。

（三）空气污染


包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、 燃烧燃料和烹调过程中
均可产生致癌物。有资料表明，室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可
忽视的致癌因素。在重 工业城市大气中，存在着
3
，
4
苯并芘、氧化亚砷、放射
性物质、镍 、铬化合物、以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。在污染严
重的大城市中，居民每日吸入空气中< br>PM2. 5
含有的苯并芘量可超过
20
支纸烟
的含量，并增加纸烟的 致癌作用。大气中苯并芘含量每增加
1
?
6.2
μ
g/m
3
，肺
癌的死亡率可增加
1%
?
15%
。



讲

授

内

容

注解

（四）电离辐射


大剂 量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同，如在日本广岛原
子弹释放的是中子和
α< br>射线，长崎则仅有
α
射线，前者患肺癌的危险性高于后
者。美国
197 8
年报告一般人群中电离辐射部分来源于自然界，部分为医疗照
射，部分为
X
线诊断的电离辐射。

（五）饮食与营养


一些研究已表明， 较少食用含
β
胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性
升高。血清中
β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。流行病学研究
也表明，较多地食用含
β胡萝卜素的绿色、黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减
少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在吸 烟的人或既往吸烟者特别明
显。

（六）其他诱发因素

美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患肺癌的危险性
是正常人群的
1 0
倍。其主要组织学类型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素
（黄曲霉）等，对肺癌的发生可能 也起一定作用。

（七）遗传和基因改变


经过长期探索和研 究，现在已经逐步认识到肺癌可能是一种外因通过内因发
病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和 不可逆的基因改变，包括原癌
基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，从 而
导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机地产生的。许多
基因发生癌变的 机制还不清楚，但这些改变最终涉及细胞关键性生理功能的失
控，包括增生、凋亡、分化、信号传递与运 动等。与肺癌关系密切的癌基因主
要有
row
和
myc
基因家族、
c-erB-2
、
bcl-2
、
c-fos
以及
c -jun
基因等。相关
的抑癌基因包括
p53
、
Rb
、CDKN2
、
FHIT
基因等。与肺癌发生、发展相关的
分子改变还包括 错配修复基因如
hMSH2
及
hPMSl
的异常、端粒酶的表达。



讲

授

内

容

四、病理和分类

（一）按解剖学部位分类

1.
中央型肺癌

发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约 占
3/4
，
较多见鱗状上皮细胞癌和小细胞肺癌（
small cell lung cancer
，
SCLC)
）。

2.
周围型 肺癌发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占
1/4
，多见腺
癌。

（二）按组织病理学分类


肺癌的组织病理学分类现分为两大类：

1.
非小细胞肺癌（
non-small cell lung cancer
，
NSCLC )
（
1
）鱗状上皮细胞癌（简称鱗癌 ）：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和
基底细胞样型。典型的鱗癌显示细胞角化、角化珠形成和（ 或）细胞间桥。这
些特征依分化程度而不同，在分化好的肿瘤中明显而在分化差的肿瘤中呈局灶
性。电镜检查显示胞质内有角蛋白中间丝，癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束
相连接。以中央型肺癌多见 ，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭
窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形 成空洞或癌性肺脓肿。
鱗癌最易发生于主要支气管内，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。

（
2
） 腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞
癌）、伴黏液产生的实性腺癌及腺癌 混合亚型。典型的腺癌呈腺管或乳头状结
构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，常含有黏液 ，核大，染色
深，常有核仁，核膜比较清楚。混合亚型腺癌是最常见的亚型，占切除肺腺癌
的< br>80%
，除了组织亚型的混合外，其分化程度和细胞不典型性在不同区域和组
织块之间也 存在混合。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘
部形成直径
2
? 4cm
的肿块。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引
起症状前即已转移。肺泡 细胞癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细

注解

支气管或肺泡壁。


讲

授

内

容

注解

显微镜下通常为单一、分化好、 带基底核的柱状细胞覆盖着细支气管和肺泡，
可被迫形成乳头皱褶充满肺泡。这一类型的肺癌可发生于肺 外周，保持在原位
很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及一侧或两侧肺。
（
3
）大细胞癌：大细胞癌是一种未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌分
化 的细胞和结构特点。包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌
癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤 样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞
癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌细胞较 大，但大小不一，
常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死
;
典 型

的大细胞
癌细胞核大，核仁明显，胞质量中等，核分裂象常见，可分巨细胞型和透 明细
胞型，透明

细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。其诊断准确率与送检标本是否得< br>当和病理学检查是否全面有关，电镜研究常会提供帮助。大细胞癌的转移较小
细胞未分化癌晚，手 术切除机会较大。

（
4
）其他：腺鱗癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺 样囊性癌、黏液表皮样
癌）等。

2.
小细胞肺癌（
small cell lung cancer,SCLC)
包括燕麦细胞型、中间细胞型、
复合燕麦细胞型。


典型的小 细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，类似于淋巴细胞。核呈细颗粒状或
深染，核仁不明显，分裂象常见，胞质 极稀少，某些病例细胞拉长呈纺锤形。
燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的
Kulch itsky
细胞或嗜银细胞。细
胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分 泌
5-
经色胺、
儿茶酸胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征（
ca rcinoid syn-
drome
）

。典型小细胞癌位于肺中心部，偶 尔见于周边部，支气管镜活检常为
阳性，在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵 犯血
管，在诊断时大多已有肺外转移。


讲

授

内

容


注解

五、临床分期

（一）肺癌的
TNM
分期：确定治疗方案，估计预后 ，评价效果，以下三
个指标的组合划出特定的分期。

T
：原发肿瘤；
N
：区域淋巴结；
M
：远处转移

（二）
TNM
与临床分期的关系

隐性癌

0
期

Ia
期

Ib
期

Ⅱ
a
期

Ⅱ
b
期

Ⅲ
a
期

Ⅲ
b
期

Ⅳ期



Tx N
0
M
0

Tis N
0
M
0

T
1
N
0
M
0

T
2
N
0
M
0

T
1
N
1
M
0
T
2b
N
0
M
0
T
2a
N
1
M
0



T
2b
N
1
M
0

T
3
N
0
M
0




T
1-3
N
2
M
0


T
3
N
1-2
M
0


T
4
N
0-1
M
0



T
1-4
N
3
M
0

T
4
N
2-3
M
0


T
1-4
N
0-3
M
01

六、临床表现


与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发 症或转移有密切关
系。
5%
?
15%
的患者无症状，仅在常规体检、 胸部影像学检查时发现。
其余的患者可或多或少表现与肺癌有关的症状与体征，按部位可分为原发
肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

1.
咳嗽

为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭
窄后可加重咳
嗽。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。肺泡
细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时 ，痰量增加，且呈黏液脓性。


讲

授

内

容

注解

2.
痰血或咯血

多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰
中带血，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。

3.
气短或喘鸣

肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结
压迫主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶
尔表现为喘鸣，听诊时可发 现局限或单侧哮鸣音。

4.
发热

肿瘤组织坏死可引起发热。 多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性
肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。

5.
体重下降

消痩为恶性肿瘤常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素
和消耗以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。

（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征

1.
胸痛

近半 数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所
致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜 或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则
产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵 犯时可有压
痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

2.
声音嘶哑

癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可
发生声音嘶哑。

3.
咽下困难

癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管-
食管瘘，
导致肺部感染。

4.
胸水约
10%的患者有不同程度胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回
流受阻。

5.
上腔静脉阻塞综合征

是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺
癌侵犯，

或腔静脉内 癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水
肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，

患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩
张的静脉侧支循环。



讲

授

内

容

注解

6.
Homer
综合征


肺尖 部肺癌又称肺上沟瘤（
Pancoast
瘤），易压迫颈部交
感神经，引起病侧眼睑下 垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无
汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为主、向 上肢内侧放射的火灼样疼
痛，夜间尤甚。

（三）胸外转移引起的症状和体征


胸腔外转移的症状、体征可见于
3%
?
10%
的患 者。以小细胞肺癌居多，其
次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。

1.
转移至中枢神经系统

可引起颅内压增高，如头疼，恶心，呕吐，精神状态
异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此
外可有脑病，小脑皮质变性 ，外周神经病变，肌无力及精神症状。

2.
转移至骨骼

可引 起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨
性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和 受阻症状。此外，也常见股
骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。

3.
转移至腹部

部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄
疽。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临
床症状，依靠
CT
、
MRI
或
PET
作出诊断。

4.
转移至淋巴结锁

骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。典型者
多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。

（四）胸外表现


指肺癌非转移性胸外表现，或称之为副癌综合征（
paraneoplastic
syndrome)
，主要有以下几方面表现。

1.
肥大性肺性骨关节病（
hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)
常见
于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫、前列腺转移）。



讲

授

内

容

注解

多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指
(
趾）和肥大性骨关节病。

2.
异位促性腺激素

合 并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，
主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。
3.
分泌促肾上腺皮质激素样物

小细胞肺癌或支气管类癌是引起 库欣综合征的
最常见细胞类型。这些患者中很多在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激
素< br>
（
ACTH)
增高。

4.
分泌抗利尿激素

不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食，恶心，呕吐等水中
毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠（血清
<135mmol/L
），低渗 （血浆渗透压
< 280mOsm/Kg
）。

5.
神经肌肉综合征

包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症
肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。
它可以发生于肿瘤出现前数 年，也可与肿瘤同时发生
;
在手术切除后也可发生，
或原有的症状无改变。可发生于各 型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。

6.
高钙血症

可由骨转 移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起，常见于鳞
癌。患者表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减 轻及精神变化。切除肿瘤后
血钙水平可恢复正常。

7.
类癌综合征

类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异
常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过
速，喘息，瘙痒和感觉异常。 这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同血管活性
物质有关，除了
5-
羟色胺外，还包括 缓激肽、血管舒

缓素和儿茶胺。


此外，还可有黑色棘皮症 及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症以及栓塞
性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫 癜、毛细血管病性渗血
性贫血等肺外表现。



讲

授

内

容

注解