(完整版)肺癌病历

2021年2月27日发(作者：鼻癌)
患者钟业才，男，
63
岁，因
“
咳嗽伴左侧胸痛一月余
”< br>入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳
嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左 侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其
他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗 汗，起初未引起重视，症状未
见好转，于
2013-05-15
在安徽省金寨县中医院 就诊，查胸部
CT
示：
1.
两肺多发病灶，考虑肺结
核伴纵膈淋巴结 肿大；
2.
左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；
3.
右中肺炎症； 并予抗
感染治疗
10
天（不详），症状仍未见好转，遂于
2013-05-2 7
来我院就诊，查电子支气管镜左主
支气管、
左肺上叶支气管镜肺活检：
支气 管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，
左肺上
叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。右 肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号
L1301419
）
,
抗酸染色阴性 。为进一步治疗，今门诊拟
“
左肺占位
”
收住入院。患者自发病来病程中无夜 间阵发
性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、
呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，< br>无皮疹等，
无盗汗，
无明显消瘦，
食纳及精神一般，
睡眠尚可，
大小便正常。
患者既往
2
年前有肺结核病史，
当年抗结核半年诉治愈，无高 血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物
过敏史。有吸烟史
50
年，
40
支
/
天，无酗酒史。查体：
T
：
36. 1
℃，
P
：
64
次
/
分，
R
：< br>19
次
/
分，
BP135/84mmHg
。神情，精神一般， 呼吸平，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔
等大、等圆，直径约
3mm
，对光反射存在，口唇不发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管
居中，双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸 形，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。心率
64
次
/
分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋
下未及，移动性浊音阴性， 双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸部
CT
（
2013-05 -15
安微省金寨县人民医院）：
1.
两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；
2.
左
上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；
3.
右中肺炎症 ；电子支气管镜检查（
2013-05-27
本
院）示：左主支气管、左肺上叶支气管 镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性
癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴 性，。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理
号
L1301419
）
,抗酸染色阴性。入院诊断：
1.
左肺癌；
2.
陈旧性肺结核。诊断依据：
1
、患者老年
男性，既往有肺结核病史，有长期吸烟史，
2.
表现为 刺激性干咳，左侧胸痛一月余。
3.
两肺呼吸
音粗，
无干湿啰音。

4
胸部
CT
示两肺多发病灶，
考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大，
左上肺门占位，
支气管镜检查左主支气管、
左肺上叶支气管镜肺活检：
支气管粘膜示 慢性炎伴鳞状上皮化生及局
限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞。鉴别诊断：
1.
炎 性假瘤

患者起初伴咳嗽、咳痰，痰中
带血丝，胸部
CT
考虑左上肺 不规则软组织影，注意排除感染引起的炎性假瘤可能，但患者无发
热，
且炎性假瘤多无转移灶或 卫星病灶，
结合本患者胸部
CT
及病理可排除炎性假瘤。
2.
肺脓肿

表
现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，胸部CT
发现有液平面
脓腔，结合患者临床表现及胸部
CT
检查可排除肺脓肿 。诊疗计划：
1
、积极完善头颅
MRI
、骨
ECT
等相关检 查，暂予参芪、康莱特增强免疫力；
2
、向患者及家属交代病情，左肺癌明确，总
体预 后差。

3
、健康教育：嘱注意休息，增强战胜疾病信心，病情已沟通。记录者：周立刚



上级医师：

曹孟淑


医师：

庄谊


2013-06-08 09:00

庄谊主治医师查房记录




患者仍有咳嗽， 刺激性干咳为主，咳少许白粘痰，无痰中带血，无咯血，无发热及盗汗，饮食一
般，大小便外观正常。查 体：
BP130/80mmHg
。神情，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇不发绀，
颈软 ，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。心脏听诊正常，腹软，全腹无压
痛、反跳痛及 肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。辅助检查胸部
CT
及上腹
部< br>CT
平扫加增强示：
1.
左肺上叶占位，考虑肺癌伴纵隔淋巴、两侧肺门淋巴结 转移；
2.
两肺多
发结节，
考虑转移；
3.
右肺上叶空洞影 ；
4.
右肺中叶部分不张；
5.
两侧胸膜增厚；
6.
肝脏左 叶囊肿。
庄谊主治医师查房分析：
1.
患者老年男性，既往有肺结核病史。
2 .
有长期吸烟史，近一月余来表