口腔临床各类病历书写样式

2021年2月27日发(作者：如何健康减肥)


慢性牙周炎书写病历

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈 刷牙时出血，有口臭。近一月
来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大
疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下
1 2
左下
1 2
排列不齐，牙石
2
度

，牙龈红肿，轻探出血，牙
周袋深 约
4-5mm
，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动
1
度。
X线检查水平吸收达根长
1/3
左右。

诊断：右下
1 2
左下
1
2
成人牙周炎（慢性牙周炎）

鉴别诊断：牙龈炎

牙龈炎有
牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型
牙周炎临床表现 。

治疗计划：
1.
进行彻底的洁治，刮治局部
刺激物 ，双氧水冲洗，上碘甘油。


2
．进行口腔卫生宣教，让
患者正确掌握刷牙的方法。


3
．一个月后在酌情进行下前牙翻
瓣术，以消除牙周袋。
4
．术后定期复查，维护疗效。

急
性化脓性根尖周炎








主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史： 患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物
后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往
史：询问否认重大疾患史。

检查：左下
6
龋深及髓，无探
痛；松动
3
度；叩痛
+++< br>，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧
面颊部水肿；体温
38
度。余牙检查无特 殊情况。

诊断：左
下
6
急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：急性
牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩

—
，
温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：
1.
开髓引流，局麻下
切开排脓，缓解症状。
2.
症状消退后行根管治疗术，
然后永久充填。


3.
必要时作保护冠修复。







边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近
一 段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要
求诊治。

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏
病，肝炎，血液疾病史）

检查：下切牙颈部牙石
1
度沉积，
牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳 头圆钝，肥大面光
亮，龈沟深度
3mm
，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切
牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：
1
，早期牙周炎，
有牙周袋，牙槽骨吸收；
2
， 血液病，应与全身性疾病鉴别如白
血病，血小板减少性紫癜等；
3
，坏死性龈炎，虽以 牙龈出血为
主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假
膜，伴有疼痛和特殊的 腐败臭味；
4
，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：
1
，去除病因，洁治术；
2
，药物治疗，双氧水冲洗，
上碘甘油；
3< br>，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保
持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛
一周。




现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞
痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不
良疾患。

检查：右下< br>6
牙合面较大龋洞，有大量腐质，边
缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛 ，达牙本
质深层，叩诊（
—
）
，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：
1.
可
复性牙髓炎

主要依据牙髓活力测试反 映，可复性牙髓炎遇到温
度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消
失。而深 龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。


2.
慢性闭
锁性牙髓炎

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适 ，机械去
腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发
痛，牙髓活力正常。去净 腐质时极其敏感。

治疗计划：常
规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（ 常规三层垫底）
，永久充填。

慢性根尖囊肿


主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，
现要求诊治。

既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患
史。

检查：右上
4
牙合面龋坏，探诊（
—
）
，冷热诊（
—
）
，
叩（
—
）
，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，
X
线：根尖 大面积阴
影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上
4
根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴
别


1
。无牙龈瘘管


2
．
X
示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别



1
。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2
．
X
示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，
拔

髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未 消失，阴影
未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上
牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现
病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影