不明原因发热防治规范

2021年2月27日发(作者：急性白血病能治好吗)
不明原因发热


一、定义及分类

不明原因发热（
FTD
）是指体温数次超过
38.3
℃，发热持续
3
周以上，经< br>1
周住院检查仍未
确诊的发热。

根据疑似病因将不明原因发热分为< br>:
经典型、医源型、免疫缺陷型及人类免疫缺陷病毒相关
型，各型不明原因发热的特点不 同，要与不同疾病相鉴别，诊断程序也不相同。另外应根据定义
排除普通发热及自限性发热。

1.
经典型

经典型包括符合以往不明原因发热标准的病例，强调既往的健康 人。要求在医院检查至少
3
天，
3
次门诊检查或
1
周的全面 系统的门诊检查，仍未明确发热原因者。最常见的病因是感染、
恶性肿瘤、胶搏血管病。

2.
医源型

医源型是指住院至少
24
小时，
数次 发热，
人院前未证实有明确感染源
（尽管有可能被感染）
，
至少观察
3
天而未明确发热原因。病因包话细菌性静脉炎、肺栓塞、梭状芽抱杆菌小肠结肠炎、
药源性发 热。经鼻食管插管、经鼻气管插管、窦炎也是可能的原因。

3.
免疫缺陷型即中性粒 细胞减少型是指反复发热，中性粒细胞不超过
500
个
/ml3
，观察
3
日仍未明确发热原因者。发热多由条件性致病菌感染引起，这类患者大多应用广谱抗生素治疗。要考虑到真菌引起的隐性感染，
如肝脾念珠菌病和曲毒病，
而少见的单纯疙疹病毒感染，< br>多伴有
典型皮肤症状。

4.
人类免疫缺陷病毒相关型
人类免疫缺陷病毒相关型是指门诊人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过
4
周或住院的< br>人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过
3
天。
尽管急性人类免疫缺陷病毒感染 是经典型不叫原
因发热的重要病因，
人类免疫缺陷病毒一也可导致条件性感染。
人类免 疫缺陷病毒阳性患者的不
明原因发热要与感染性疾病相鉴别，
如鸟一胞内复合分枝杆菌肺炎、< br>卡氏肺囊虫性肺炎及巨细胞
病毒。
在病因诊断中还要充分考虑地理因素。
在人类 免疫缺陷病毒感染者中，
非感染因素较为少
见，包括淋巴瘤、卡波西肉瘤及药源性发热。

二、鉴别诊断

不明原因发热的诊断关键在找出病因，
临床上主要应鉴别 四类疾病，
即感染性疾病、
恶性肿
瘤、
自身免疫性疾病及其他可引起发热的疾 病。
尽管有这些影响因素存在，
感染仍是不明原因发
热研究性报告中最为普遍的病因。

1.
感染性疾病

与不明原因发热相关的感染性疾病中，结核（尤 其是肺外结核）
、腹腔脓肿及盆腔脓肿最为
常见。腹内脓肿见于穿孔后的空腔脏器（如阑尾炎）
、憩室炎、恶性肿瘤及创伤，也见于亚急性
细菌性心内膜炎、窦炎、骨髓炎及口腔脓肿。发热的 病程越长，感染性疾病的可能性越小。长期
的不明原因发热常常要与恶性肿瘤及人为性发热相鉴别。
2.
恶性肿瘤

由于高龄人口’
的增长及老年病诊治水平的提 高，
临床工作中常常发现老年人患有恶性肿瘤。
恶性肿瘤有时难以诊断，如慢性白血病、淋巴瘤 、肾细胞癌、转移癌，它们均可引起不明原因发
热。

3.
自身免疫性疾病

与不明原因发热相关的常见炎症有风湿性关节炎及风湿 热，利用血清学的新技术可迅速确
诊。而成人
5tiil
病及颖动脉炎，由于实验室检 查难以确诊，已成为不明原因发热的主要病因。
超过
ss
岁老年不明原因发热患者常患 多系统炎症，如濒动脉炎或风湿性、多发性肌病。患有颜
动脉炎的老年患者，如伴有血沉的升高，应做颖 动脉活检。

4.
其他

多种因素许多看似不相关的病理改变亦可诱 发不明原因发热，
药源性发热是最常见的原因之
一。药源性发热是由于对某些特定药物的超敏反 应所引起，这样的药物有利尿剂、镇痛剂、抗心
律失常药、抗癫痛药、镇静药、某些抗生素、抗组胺药、 巴比妥类、头抱菌素、水杨酸类及磺胺
类等，常见的有卡托普利、甲氰咪孤、红霉素、肝素、度冷丁、硝 苯地平、青霉素、异烟麟、氢
氯唾嗦等。肝硬化及肝炎（酒精性、肉芽肿性及类狼疮性）的并发症也可能 引起不明原因发热。
深静脉血栓虽然少见，
但也可引起不明原因发热，
血管多普勒超声 检查可确诊。
人为性发热可见
于有医学知识和经验的患者，
发热要超过
6个月。
不明原因发热患者不能确诊者并不少见，
约占
20%,
虽然全面检 查也不能查明病因，这些患者往往预后良好。

三、诊断程序

不明原因发热 患者的初步诊断方法包括询问完整的病史、
体格检查及必要的实验室检查。
随
着病情的 发展，要反复询问病史
;
进行多次体格检查。

第一步就是明确发热病史和发 热类型。
经典的发热类型包括间歇热、
回归热和不规则热，
发
热类型对诊断很 有帮助，
但没有诊断意义。
在询间不明原因发热病史时，
尤其要注意近期的旅行
史、接触的宠物或其他动物、工作环境和近期与有相似症状者的接触史。对从结核、疟疾的高发
地区来 的患者，要高度注意这些疾病，与宠物、动物接触的患者尤其要注意人畜共患疾病。特别
要注意遗传原因 引起发热的患者的家族史，如家族性地中海热。要注意询问有些疾病的既往史，
包括淋巴瘤、风湿热和消 化道异赏（如肠道炎症）
。最后，还要注意用药者有无药源性发热。

b
）体 格检查常常难以发现诊断线索，这时需要反复检查。尤其要注意皮肤、粘膜、淋巴系
统，在腹部触诊中， 要留心有无肿物或器官肿大。从完整病史和体格检查的结果出发，适当选择
影像学检查
（比如，
有心脏杂音而血培养阴性，
就可选择经胸壁超声心动图或经食管超声心动图）
，
而不必拘泥于课本的讲解。
根据全面又有重点的初步检查，
确定经济、
个体化的进一 步检查方案。
同时注意有特殊意义的体征，如伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等特殊而弃，玫瑰 疹、
巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等特殊意义的皮疹、粘膜疹等。
初步诊断程序有助于鉴别诊断和进一步的检查，进一步的检查常是创伤性的或者价格昂贵。
初步诊断 程序包括血常规、肝动、血沉、尿常规、细胞培养等，从中寻找线索对不明原因发热进
存病因分类。根据初步诊断程序发现的疑点，
选择进一步检查项目，
切忌盲目进行昂贵的创伤性
检查。

特别要注意血常规检查在不明原因发热诊断中的意义。
发热与血白细胞上升的 常见于细菌感
染（大叶性肺炎，菌痢，细菌性脑膜炎，猩红热，心包炎）
，和一些特殊的病毒感 染如乙型脑炎，
肾综合征出血热。发热与白细胞正常或下降的常见于病毒感染（病毒性肝炎，麻疹，水痘 ，风疹