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严重精神障碍患者管理工作计划
为落实
《基本公共卫生服务实施方案》
以及相关重大公共卫生服
务项目要求，确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，
逐步
建立综合预防和控制重性精神病患者 危险行为的有效机制。
根据
《重
性精神疾病监管治疗项目办法》
和
《 重性精神疾病监管治疗项目技术
指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。
一、目标
（一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。
（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障
碍患者系统治疗的认识。
二，
（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容
1
、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入
户访视工作 ，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但
有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业 机构诊断治疗的同
时，上报上级精神病防治专业机构。
2
、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。
3
、病情评估：
为重性精神疾病患者建立健康档案：
重性精神疾
病患者在纳入 管理的时候，
检查患者的精神症状和身体疾病，
为符合
诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和
联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间 、既往诊
断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依
15
从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复
意见等。
4
、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访
4
次，每次
随访的主要 目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信
息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发 或加重的征兆，给
予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用
药基础上 ，
必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；
对伴有躯体
症状恶化或药物不良反应， 应将患者转至上级医院。
5
、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重 影响社会秩序和
形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“
110
”向当地公安
机关报警，
由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部
门指定的精神卫生 医疗机构明确诊断。
6
、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患 者进行生活
功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属
进行交流，发放 精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除
社会对精神疾病的歧视和误解。
15
0
—
6
岁儿童健康管理服务工作计划
一、工作目标
积极开展
0
—
6
岁儿童健康管理服 务工作，使新生儿访视率达到
95%
以上，儿童健康管理率达到
96%
以上， 儿童系统管理率达到
90%
以上。
二、具体措施
1.< br>组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生
儿家庭访视到新生儿满月健康管理、
婴幼儿健康管理、
学龄前儿童健
康管理等工作的策划、协调及执行。
2.
具体内容：
（
1
）新生儿家庭访视：新生儿出院后１ 周内，由妇产科医务人
员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接
种情 况。
观察家居环境，
重点询问和观察喂养、
睡眠、
大小便、
黄疸、< br>脐部情况、
口腔发育等。
为新生儿测量体温、
记录出生时体重、
身长，
进行体格检查，同时建立《
0
～
6
岁儿童保健手册》
。根据 新生儿的具
体情况，
有针对性地对家长进行母乳喂养、
护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第
1
剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补
种。
如 果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，
告知家长到具备筛查条
15
件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产 、双多胎或有出生缺
陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
（
2
）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院
接种乙肝疫苗第二针，
由儿检专员于 儿检室对其进行随访。
重点询问
和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体 重、
身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。
（
3
）< br>婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在我院儿检室进行，
由儿检专员负责，
时 间分别在
3
、
6
、
8
、
12
、
1 8
、
24
、
30
、
36
月龄时，
共
8
次。
包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、
患病等情
况，进行体格检查，
做生长发育和心理行为发育评估，
进行母乳喂养、
辅食添加、心理 行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常
见疾病防治等健康指导。
并做好相应的记录 。
在每次进行预防接种前
均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
< br>（
4
）
学龄前儿童健康管理：
为
4
～
6岁儿童每年提供一次健康管
理服务。
健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。
服务 内容包括询问
上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长
发育和心理行 为发育评估，
视力筛查，
进行合理膳食、
心理行为发育、
意外伤害预防、常见 疾病防治等健康指导。并做好相关体检记录。在
每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，
若无 ，
体检结束后接受疫
苗接种。
（
5
）健康问题处理：对健 康管理中发现的有营养不良、贫血、
佝偻病等情况的儿童应当分析其原因，
给出指导或转诊的建 议。
对口
15
腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）
、龋齿、视力低常或听力异
常儿童 应及时转诊。
孕产妇健康管理实施方案
一、目标
通过 全面实施孕产妇健康管理服务，
为全乡孕产妇提供安全、
有
效、规范、便捷的保健服务 ，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、
围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内：
（一）早孕建册率≥
90
％：
（二）产前健康管理率≥
90
％；
（三）产后访视率≥
90
％。
二、服务对象辖区内所有孕产妇
三、服务内容
（一）
孕
13
周前为其建立
《孕产妇保健手册》
，
进行第
1
次孕早
期随访。
1
．孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态 、精
神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议
进行血型、尿常规、肝 功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、
HIV
抗
体检测等实验室检查。
2
．开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避
免致畸因素和疾病对胚胎的 不良影响，
同时进行产前筛查和产前诊断
的宣传告知。
3
．根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠
15
危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，
及时转诊到上级
医
疗保健机构，并在
2
周内随访转诊结果。
（ニ）对
16< br>～
20
周、
21
～
24
周各进行
1
次产前随访，对孕妇的
健康
状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1
．孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科
检查、
实验室 检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，
识别
需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2
．对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运
动和营养指 导外，
还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣
传告知。
3
．开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并
落实孕
24
周后到有助 产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住
院分娩。
4
．对发现有异常的 孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现
危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕
28
－
36
周、
37
～
40周各进行
1
次产前随访，重点孕妇
应在
有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1
．询问前次产前检查 之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期
并发症和合并症的表现特征。
15
2
．测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常
规和尿常规。
3
．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小
与孕周是否相符。
4
．对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访 视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的
信息后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产 期健康管理，
加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1
． 通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、
出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。< br>
2
．对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等
问题的产妇要 进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3
．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不 佳、妊娠合并症未
恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，
应及时转至上级医疗保健机构治
疗。
4
．通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。
（五）产后
42
天健康检查。
1
．为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机
构检查。
< br>2
．通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检
查对产妇康复情况进行评 估。
3
．对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养
6
15
个月等方面的指导。
四、服务要求
（一）
开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条
件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取
得相应的执业资格，并接受过孕产妇保 健专业技术培训。
（三）
按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康
管理工作。
（四）加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区
内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服
务，提高早孕建册率。
（六）
将每次随访服务的信息及检査结果准确、
完整地记录在
《孕
产 妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）
积极运用中医药方法
（如饮食起 居、
情志调摄、
食疗药膳、
产
后康复等）
，开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。
15
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