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盆底功能检查记录
姓名
出生年月日
性别
婚姻
编号
号
学历
职业
身高
cm
体重
kg
家庭地址
电话
111
评估时间
记录人
111
主诉：
1
病史：
病程时间病程时间
(
年
)
：
溢尿频率
每周
_
(
次
)
溢尿频率
每日
(
次
)
：
每天总排尿次数
(
次
)
：
夜尿次数：
0
—
1
次
2
—
3
次
超过
4
次
失禁特征：
喷射状
溢出
排尿无感觉
过后才有感觉
失禁时间：白天
夜间
腹压增加时
不确定
溢尿量使用卫生巾：几滴（偶尔使用卫生巾）
少量（每天
2
条）
溢出（一直用卫生巾）
其他：
家族史：
脱垂
有
无
尿失禁
有
无
其他：
漏尿曾用药物治疗：
手术治疗：
尿路感染：有
无
尿路梗阻：有
无
绝经：是
否
绝经年龄
：
末次月经时间：
便秘：有
无
痔疮：有
无
其他：
孕产史
孕产史：
G
P
分娩方式：剖腹产
顺产
分娩日期：
分娩医院：本院
外院
头位、正常分娩：是
否
无痛分娩：是
否
产钳使用：有
无
阴道切开或撕裂：有
无
母体增重
(kg)
：
胎重
(kg)
：
生产前后是否有尿失禁情况：是（产前
产后）
否
治疗前检查：
POP-Q(CM)
Aa
gh
Ap
Ba
Pb
Bp
C
TVL
D
腹直肌分离：
cm
111
阴道口是否打开：是
否
疼痛位置：
V
AS
评分：
11
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本文更新与2021-02-27 14:18，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/459807.html