临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识

2021年2月27日发(作者：手气)

临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识

中华医学会妇产科学分会内分泌学组

多囊卵巢综合征（
polycystic ovary syndrome
，
PCOS
）是妇科内分泌临床常见的
疾病，在我国有着庞大的患者群。
PCOS
临床表现异质性，不但严重影响患者的
生殖功能，
而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率 增加，
相关的代谢失调包
括高雄激素血症、
胰岛素抵抗、
糖代谢异常、
脂代谢异常、
心血管疾病危险也增
加。
PCOS
至今病因尚不明确，诊断标 准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对
远期并发症也缺乏合理的防治措施，
因此，
制 定诊治规范迫在眉睫。
中华医学会
妇产科学分会内分泌学组于
2006
年11
月
18
日在重庆召开了妇科内分泌学专家
扩大会议，
会议经 过热烈的讨论，
初步达成了目前中国的
PCOS
诊断、
治疗专家
共识 ，经过
1
年多
40
余场关于
PCOS
诊断、治疗专家共识的 全国巡讲，广泛征
求各界意见，
2007
年
11
月
24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三
亚召开了
PCOS
诊断和治疗专家 共识临床问题解答专家会，
最终出台了适合目前
中国情况的
PCOS
诊断和治 疗专家共识。

一、
PCOS
概述

PCOS
占生 育年龄妇女的
5
％～
10
％（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性
不孕症患者的
30
％～
60
％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心 的研究
结果。
PCOS
的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因 与
环境因素相互作用引起的。

1.
遗传因素：
PCOS
有 家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因
研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基 因和慢性炎症因子等。

2.
环境因素：
宫内高雄激素、
抗癫痫药物 、
地域、
营养和生活方式等，
可能是
PCOS
的危险因素、
易患因素或高危因素，
尚需进行流行病学调查后，
完善环境与
PCOS
关系的 认识。

二、
PCOS
的诊断

在现阶段推荐
20 03
年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议
推荐的标准，
在中国使 用，
待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果
之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修 正。


诊断标准：（
1
）稀发排卵或无排卵；（
2
）高雄激素血症的临床表现和
（或）高雄激素血症；（
3
）卵巢多囊性改变：一侧或双 侧卵巢中直径
2
～
9 mm
的卵泡
≥12
个，和（或）卵巢体积
≥10 ml
；（
4
）上述
3
条中符合
2
条，并排除
其他致雄激素水平升高的 病因：
先天性肾上腺皮质增生、
柯兴综合征、
分泌雄激
素的肿瘤等，
以及其他引起排卵障碍的疾病如：
高泌乳素血症，
卵巢早衰和垂体
或下丘脑性闭经，以 及甲状腺功能异常。



2.
标准的判断：（
1
）稀发排卵或无排卵：①判断标准：初潮
2
～
3
年不能建立规
律月经 ；闭经（停经时间超过
3
个以往月经周期或
≥6
个月）；月经稀发，即周期
≥35 d
及每年
≥3
个月不排卵者
(WHO
Ⅱ类 无排卵
)
；②月经规律并不能作为判
断有排卵的证据；③基础体温（
BBT< br>）、
B
超监测排卵、月经后半期孕酮测定等
方法有助于判断是否有排卵；（2
）雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性
痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位） 、多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下
腹正中线等部位出现粗硬毛发）。（
3
）雄激素水 平升高的生化指标：总睾酮、
游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值；（
4
） 多囊卵巢（
PCO
）诊断
标准：
一侧或双侧卵巢中直径
2
～
9 mm
的卵泡
≥12
个，
和
（或）
卵巢体积
≥10 ml
。


诊断的排除标准：排除标准是诊断
PCOS
的必须 条件，如泌乳素水平升
高明显，应排除垂体瘤，
20
％～
35
％PCOS
的患者可伴有泌乳素轻度升高；如存
在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素（< br>FSH
）和雌二醇水平，排除卵巢早衰
和中枢性闭经等；
测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；
如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非 典型性肾上腺皮质增生
（
NCAH
）、柯兴综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。

4.
青春期
PCOS
诊断标准：由于难以鉴别生理状态与
PCO S
状态的区别，且尚缺
乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。

三、
PCOS
的合并症

PCOS
常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。

四、
PCOS
的治疗

PCOS
患者无论是否有生育要求， 首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥
胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的
5
％或更多，就能改变或减
轻月经紊乱、
多毛、
痤疮等症状并有利于不孕的 治疗。
减轻体重至正常范围，
可
以改善胰岛素抵抗，
阻止
PCOS< br>长期发展的不良后果，
如糖尿病、
高血压、
高血
脂和心血管疾病等代谢 综合征。

（一）调整月经周期

PCOS
患者的月经不规律可以表 现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，
还有一些出血是不可预测的，
调整月经周期，< br>可以保护子宫内膜，
减少子宫内膜
癌的发生。

1
．
口服避孕药：
可选择各种短效口服避孕药，
其中孕激素，
可使子宫内膜转换，
从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经或撤退出血的第
1
～
5
天 服
用，每日
1
片，连续服用
21
日。停药约
5 d
开始撤退性出血，撤退出血第
5
天
重新开始用药。或停药
7 d< br>后重复启用。至少
3
～
6
个月，可重复使用。口服避
孕药可纠 正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，
周期性撤退性出血还可改善宫内膜 状态，
预防子宫内膜癌的发生。
但需特别注意
的是：
PCOS
患者是 特殊人群，
常常存在糖、
脂代谢紊乱，
用药期间应监测血糖、

< br>血脂变化；
另外对于青春期女孩性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；
服
药前需排除口服避孕药的禁忌证。

2.
孕激素：对无明显雄激素水平升高的临床和实 验室表现，且无明显胰岛素抵抗
的无排卵患者
,
可单独采用定期孕激素治疗，以周期性 撤退性出血改善宫内膜状
态。常用的孕激素有安宫黄体酮（
medroxyprogester one ,MPA
）、微粉化孕酮
(micronized progesterone,其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、
黄体酮等。常规用法是在月经周期后半期MPA 6 mg/d
，或琪宁
200 mg/d
，或地
屈孕酮
10
～
20 mg/d
，每月
10 d
，至少每两个月撤退出血
1
次；撤退出血可 以肌
内注射黄体酮
5
～
7 d
，如长期应用仍需肌内注射
10 d
以上才能保护子宫内膜。
使用孕激素的 优点是（
1
）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发
生；
（2
）可能通过减慢黄体生成素（
LH
）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄
激素水平；（
3
）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。

（二）高雄激素血症的治疗

的高各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗， 以复方醋酸环丙孕酮
（其他名称：达英
-35
）为首选；其可通过抑制下丘脑
-
垂体
LH
分泌，而抑制卵
泡膜细胞高水平雄激素生成。
通常痤疮需 治疗
3
个月，
多毛需治疗
6
个月，
但停
药后雄激素 水平升高的症状将恢复。

（三）胰岛素抵抗的治疗

二甲双胍适用于治疗肥 胖或有胰岛素抵抗的患者；
二甲双胍通过增强周围组织对
葡萄糖的摄入、
抑制肝糖原产 生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、
减少餐后胰
岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征 的发生。常规用法是：
500 mg
，每
日
2
～
3
次，
治疗时每
3
～
6
个月复诊，
了解月经和排卵恢复情况，
有无不良反应，
复查血清胰岛素。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为
B
类药，
药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，
妊娠后是否继续应用，
需根据患者
具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。
二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，
2
～
3
周逐渐 加至足
量及餐中服用药物可减少副作用。
严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性
酸中毒。须定期复查肾功能。

（四）促排卵治疗

为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。

1.
一线促排卵治疗：（
1
）枸橼酸氯米芬（
clomiphene citrate, CC
）：从自然月经
或撤退
（黄体酮
20 mg
，
每日
1
次，
肌内注射

3 d
）
出血的第
5
天开始，
50 mg/d
，
共
5 d
，如无排卵则每周期增加
50 mg/d
直至
150 mg/d
。有满意排卵者不必增加
剂量，
如卵 泡期长或黄体期短说明剂量可能低，
可适当增加剂量；
疗效判断可测
试和记录
BBT
，
但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠
B
超监 测卵泡发育。
枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，
可影响宫颈黏液，
精子
不 宜生存与穿透；
还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，
不利于胚胎着床，
可于


近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；
另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患
者不能耐受此药。< br>
2
．二线促排卵治疗：
（
1
）促性腺激素：常用的促性腺激 素为人绝经期促性腺激
素（
hMG
）、高纯度
FSH
（
HP -FSH
）和基因重组
FSH
（
r-FSH
）。适用于耐枸
橼酸氯米芬的无排卵不孕患者
（已除外其他不孕原因）
；
具备盆腔超声及雌激素
监测的技术条件，
并具有治疗卵巢过度刺激综合征
（
OHSS
）
和 减胎技术的医院；
禁忌证包括：血
FSH
水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发 育和排卵技
术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的
FSH
方案和逐渐减少的方案。使 用促
性腺激素的并发症有：多胎妊娠、
OHSS
。故在使用促性腺激素的过程中，需要
反复超声和雌激素监测。文献报道，直径＞
16mm
卵泡
4
个或4
个以上时，发生
多胎妊娠和
OHSS
的可能性极大提高，应取消该周期 。（
2
）腹腔镜下卵巢打孔
术（
laparoscopic ovarian drilling
，
LOD
）：主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他
疾病需腹 腔镜检查盆腔、
随诊条件差，
不能进行促性腺激素治疗监测者，
建议选
择体重 指数（
BMI
）
≤34 kg/m
2
，
LH
＞
10 U/L
，游离睾酮水平高的患者 作为治疗
对象。
LOD
的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体< br>-
卵巢
轴，使血清
LH
及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流 产的危险。
LOD
可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。

（五）体外受精
-
胚胎移植

1
．适应证：以上方法促排卵失败的患者。

2.
机制：
通 过促性腺激素释放激素降调节垂体，
抑制内源性
FSH
和
LH
分泌，
降
低高水平
LH
的不良作用，改进卵巢对
hMG
或
FSH
的反应，

3.
可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不 佳、成功率低、
OHSS
发生率高，
解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高 时移植胚胎，
冷冻
保存后在下个自然周期移植，
或行未成熟卵母细胞的体外成熟
（
in vitro maturation,
IVM
）。

郁琦

金利娜

马彩虹

陈贵安整理









附件一

青春期
PCOS
的诊断

青春期
PCOS
诊断比较困难，
原因是：
（
1
）
初潮后
2
～
4
年内可能存在生理性月
经紊乱和排卵异常。
（
2
）
青春发育的中晚期卵巢常可表现为多卵泡卵巢
（
multiple
follicle ovary
，
MFO
）征，易与
PCO
混淆。（
3
）青春发育早期由于生长激素分
泌增高的影响，出现一度的胰岛素抵抗。因 此如何鉴别上述生理情况和
PCOS
？
究竟什么时候能下
PCOS
的 诊断？目前尚缺乏循证医学的答案。
有学者认为最早
应在初潮
2
～
3
年后诊断，但青春期如出现月经紊乱和多毛，并有宫内接触高雄
激素史、
出生体重过低 或过高、
难治性肥胖伴有黑棘皮症、
糖尿病或代谢综合征
的家族史、肾上腺功能早现（
premature adrenarche
）等
PCOS
的高危因素，则有
必要行
PCOS
有关筛查。


附件二

肥胖的诊断标准

采用亚洲成人根据
BMI
对体重的分类，详见下表。

分类

体重过低

正常范围

超重

肥胖前期

I
度肥胖

II
度肥胖

BMI
（
kg/m
2
）

＜
18.5
18.5
～
22.9
≥23

23
～
24.9
25
～
29.9
≥30

相关疾病的危险性
*

低（但其他疾病危险性增
加）

平均水平


增加

中度增加

重度增加

注：
*
疾病危险：糖尿病，高血压，
CAD
WHO- Western Pacific Region. The Asia-Pacific perspective: Redefining obesity and
its treatment. WHO-WPR,2000.

附件三

中心性肥胖的诊断标准

1.
腰臀围比（腰围
cm/
臀围
cm
）
WHR
表示中心性肥胖的切点：男性
≥0.9
，女性
≥0.8
（中国预防医学科学院等对
11
个省市城乡
4
万余 人抽样调查结果）