外科病人的体液和酸碱平衡失调

2021年2月27日发(作者：章飞一绝祛斑)
第
三
章
外
科
病
人
的
体
液
和
酸
碱
平
衡
失
调

【大纲要求】

▲外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现 、诊断及防治、
临床处理的基本原则。

一、概述

1
．体液分布

细胞内液

（
40%
）

男性

（
60%
）

成人体液量
（占体重
%
）
及分布

女性

（
50%
）

细胞内液

（
30%
）

（
1
）组织间液
=
功能性细胞外液
+
无功能性细胞外液

（
2
）无功能性细胞外液

○结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。

○大量丢失可造成体液成分的明显改变。

○占组织间液
10%
，体 重的
1%
～
2%
。

2
．细胞内外液电解质

＋
（
1
）细胞外液的主要 阳离子是
Na
，主要阴离子是
Cl
-
、
HCO
3< br>-
和蛋白质。

＋
＋
（
2
）细胞内液的主要 阳离子是
K
、
Mg
2
，主要阴离子是
HPO
42-
和蛋白质。

（
3
）细胞内外液的渗透压相等，
2 90
～
310mmol/L
。

3
．体液平衡及渗透压的调节

（
1
）体液的正常渗透压通 过
下丘脑
-
神经垂体
-
抗利尿激素系统
来恢复和维持。
（
2
）血容量的恢复和维持则是通过
肾素
-
醛固酮系 统
。

（
3
）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也 参与体液平衡的调节。

4
．酸碱平衡的维持

（
1
）人体对酸碱的调节是通过
体液的缓冲系统
、
肺的呼吸
和
肾的排泄
而完成的。

（
2
）缓冲系统：血液中的缓冲系统以
HCO
3
-
/H
2
CO
3
最为重要。
HCO3
-
的正常值平均为
24mmol/L
，
H
2
CO
3
的平均为
L
（
HCO
3
-
/H2
CO
3
比值
=24/=20:1
）
。
（
3
）肺的呼吸：经肺将
CO
2
排出，使血中
PaCO
2
下降，即调节了血中的
H
2
CO
3
。

（
4
）
肾的排泄：
通过改变排除固定酸及保留碱性物质的量，
来维持正常的血浆
HCO
3
-
浓度，
使血浆
pH
不变。

二、体液代谢失调

细胞外液

（
20%
）

组织间液

（
15%
）

非功能性细胞外液
（关节
液、
CSF
、消化液、结缔
组织液等）
（
1%
～
2%
）

功能性细胞外液（
13%
）

血浆（
5%
）

【总述】
体液代谢失调的三种表现
：

①
容量失调
——等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；

②
浓度失调
——细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（
Na
+
占
90%
）浓度（渗透压）改变；

③
成分失调
——其它离子改变，对 细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如
K
+
↑或
↓，
Ca< br>2+
↑或↓等。

1
．
水和钠代谢紊乱

◎
等渗性缺水

【概念】又称急性缺水或混合性缺水。水、钠成比例丧失，在 外科病人最易发生，血清钠在
正常范围，
细胞外液的渗透压保持正常，
但易造成细胞外 液量
（包括循环血量）
的迅速减少。

【病理生理】

（< br>1
）水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液
不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，
细胞内液也会外移，
引起细胞缺水。

（
2
）代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下 降的刺激，以及肾小球滤过
率下降所致的远曲小管液内
Na
+
的减少。这些可 引起肾素
-
醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌
增加。醛固酮促进远曲小管对
Na
+
的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿
性地使细胞外液量回升。< br>
【病因】①消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

【临床表现】

（
1
）脱水表现：①舌、皮肤干燥等；②尿少。

（
2
）
不口渴
。

（
3
）低血容量表现：丧失体重的
5%
。

（
4
）休克表现：丧失体重的
6
～
7%
。

【诊断】①病史；②症状；③实验室：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增
高）
、尿比重增高。

【治疗】
（
1
）原发病治疗。

（
2
）补充等渗液：①按丧失体重百分比补给；②用：
平衡盐
。
[
常用的平衡盐溶液：①
%
乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1:2
；②
%
碳酸氢钠溶液和
等渗盐水，其比为
1:2
。
]

（
3
）预防低血钾症的发生。

◎
低渗性缺水

【概念】又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，
血清钠低于正常
范围，细胞外液处于低渗状态。

【病理生理】

（
1
）低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到 及时纠正，水分向渗透压相对较高的细
胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少。

（
2
）血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间
液减少更明显。

（
3
）代偿机制：①
ADH
分泌减少， 远曲小管重吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液的
渗透压；②肾素
-
醛固酮系统兴 奋，使肾脏减少排钠，从而增加
Cl
-
和水的重吸收。

【病因】① 胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；
②大
创面的慢性渗液 ；
③应用排钠利尿剂时，
未注意补给适量的钠盐；
④等渗性缺水治疗时补充
水 分过多。

【临床表现】


症状

血压

-

休克

血清钠

<135mmol/L
<135mmol/L
<135mmol/L



尿钠

轻度

疲乏、头晕、手足麻木，一般无口渴

中度

恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒

重度

神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷

【诊断】①病史；②症 状；③尿液检查：尿比重常在以下，尿
Na
+
和
Cl
-
常明 显减少；④血
钠测定：血钠浓度低于
135mmol/L
；⑤红细胞计数、血红蛋白量 、血细胞比容及血尿素氮值
均有增高。

【治疗】①积极处理原发病；②分次补充含盐溶液或高渗盐水；③随时检测、及时调整。

（
1
）静脉输液原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。

（
2
）低渗性缺水补钠公式：

需补钠量
(mmol)＝［
142mmol/L
－血钠测得值
(mmol/L)
］
×< br>体重
(kg)×
(
女性

（
3
）基本知识：

?

17mmolNa
+
=1g
钠盐

?

日需量：

–

水量：
2000ml
–

氯化钠量：

–

氯化钾量：
3
～
6g
尿量≥
40ml/h
?

高渗盐水滴速＜
100
～
150ml/h
?

晶胶比：
3
～
2:1
（
4
）重度缺钠出现休克者 ，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）
和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血 浆）都可应用。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为
5%
氯化钠溶液）
200
～
300ml
。

◎
高渗性缺水

【概念】
又称原发性缺水，
虽有水和钠的同时丢失，
但因缺水更多，
故血清钠高于正常范围，< br>细胞外液的渗透压升高。

【病理生理】

（
1
）高 渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞
外转移。
< br>（
2
）严重的缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 最
后，由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍之严重后果。

（
3
）代偿 机制：高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低
细胞外液渗透压。另外， 细胞外液的高渗状态可引起
ADH
分泌增多，使肾小管对水的重吸
收增加，尿量减少，
也可使细胞外液渗透压降低。
如缺水加重致循环血量减少，又会引起醛
固酮分泌增加， 加强对钠和水的重吸收，以维持血容量。

【病因】①摄入水分不够，如食管癌、重危病人的给 水不足，
经鼻胃管或空肠造瘘管给予高
浓度肠内营养溶液等；②水分丧失过多，如高热大量出汗 （汗中含氯化钠
%
）
、大面积烧伤
暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等 。

【临床表现】


轻度

中度

重度

缺水量（体重
%
）

2
～
4%
4
～
6%
>6%
表现

口渴

明显缺水表现（极度口渴、尿少等）

明显缺水表现、精神症状、昏迷

【诊断】
①病史；
②症状；
③尿比重高；
④红细胞计数、
血红蛋白量、
血细胞比容轻度增高；
⑤血钠浓 度升高至
150mmol/L
以上。

【治疗】①积极处理原发病；②分次补充低渗盐水或等渗糖液；③随时检测、及时调整。

（
1
）补液量计算：

①依据临床表现，估计失水量占体重的百分比 ：丧失
1
％体重，补液
400
～
500ml
。

②依据血钠浓度：

补水量
(ml)
＝［血钠测得值
(mm ol/L)-
血钠正常值
(mmol/L)
］×体重
(kg)
×4
。

③
日补液量＝
1/2
丢失量＋日生理需要量
。

（
2
）为避免输入过量而致血容量的过分扩张和水中毒，计算所得的补水量一般可分在两天
内补给。治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整次日的补给量。

（
3
）预防低钠血症。

（
4
）经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。

◎
不同类型缺水的特征


丢失成分

典型病症

临床表现

血清钠

治疗

高渗性缺水

失水
>Na
+

食管癌梗阻

有口渴

升高

补充水分为主

低渗性缺水

失
Na
+
>
水

慢性肠梗阻

神志差，无口渴

下降

补充生理盐水或
3%
氯化钠溶液

等渗性缺水

水和钠等比例丧失

肠瘘

舌干，不渴

血浓缩，血清钠正常

补充平衡盐溶液

◎
水中毒

【概念】又称稀释性低钠血症。临床上较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，
以致 水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。

【病理生理】细胞外液量明显增多，血清钠浓度降低，渗透压亦下降。

【病因】①各 种原因所致的
ADH
分泌过多；②肾功能不全，排尿能力下降；③机体摄入水
分过多或 接受过多的静脉输液。

【临床表现】细胞内、外液量均增多而渗透压降低：

①脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高；

②肺水肿以及球结膜下的水肿。

【诊断】病史结合临床表现以及实验室检查。

①红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均下降；

②血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。

【治 疗】
①治疗原发病；
②排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，
渗透性
利尿剂；③预防更为重要。

（
1
）
水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入
。

（
2
）渗透性利尿剂：
20%
甘露醇或
25%
山梨醇
200ml
静脉内快速滴注（
20
分钟内滴完）
。

2
．体内钾的异常

【基本知识】正常血钾浓度为～
L
。

◎
低钾血症

【概念】血钾浓度低于
L
表示有低钾血症。

【病因及病理生理】< br>①长期进食不足；②应用利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿
期，
以及盐皮质激 素
（醛固酮）
过多使肾排出钾过多；
③补液病人长期接受不含钾盐的液体，
或 静脉营养液中钾盐补充不足；④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失；⑤钾
向组织内转移， 见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。

【临床表现】

①最早的临床表现是
肌肉无力
，
先是四肢软弱无力，
以后可延及躯干和呼吸 肌，
一旦呼吸肌
受累，可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。

②病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
肠麻痹
表现。

③ 心脏受累主要表现为
传导阻滞
和
节律异常
。典型的心电图改变为早期出现T
波降低、变
平或倒置，随后出现
ST
段降低、
QT
间 期延长和
U
波。

④此外，低血钾症可致
代谢性碱中毒
和
反常性酸性尿
。
< br>[
代谢性碱中毒和反常性酸性尿（机制）
：①一方面
K
+
由细 胞内移出
,
与
Na
+
、
H
+
的交换增加< br>（每移出
3
个
K
+
,
即有
2
个Na
+
和
1
个
H
+
移入细胞内）
，使 细胞外液的
H
+
浓度降低；②另一
方面，远曲肾小管
Na
+
、
K
+
交换减少，
Na
+
、
H
+
交换增加，使排
H
+
增多。这两方面的作用即
可使病人发生低钾性碱 中毒。此时，尿却呈酸性（反常酸性尿）
。
]
【诊断】根据病史和临床表现即可作低 钾血症的诊断。血钾浓度低于
L
有诊断意义。心电
图检查可作为辅助性诊断手段。
【治疗】

（
1
）防治原发疾病。

（
2
）补钾：

◇最好口服。

◇
量：每 天补钾
40
～
80mmol
不等。约每天补氯化钾
3
～6g
。

◇
浓度和速度：每
1000ml
输液中含钾量 不宜超过
40mmol
（相当于氯化钾
3g
）
，速度控制
在
20mmol/h
（相当于氯化钾
h
）以下。

◇
见尿补钾：尿量
>40ml/h
才能补钾。

（
3
）纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯。

◎
高钾血症

【概念】血钾浓度超过
L
即为高血钾症。

【病因及病理生理】①进 入体内（或血液内）的钾量太多；②肾排钾功能减退，如急性及慢
性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（ 安体舒通）
、氨苯喋啶等；盐皮质激素不足等；③细
胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压 综合征）
，以及酸中毒等。

【临床表现】

①无特异性，
可有神志模糊、
感觉异常和肢体软弱无力等，
严重高血钾者有微循环障碍的临
床表现。

②常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。

③典型的心电图 改变为早期出现
T
波高而尖，
QT
间期延长，随后出现
QRS
增宽，
PR
间期
延长。

【诊断】
有引起高钾血症原因的 病人，
当出现无法用原发病解释的临床表现时，
应考虑到有
高钾血症的可能。
应立即作血钾浓度测定，
血钾超过
L
即可确证。
心电图有辅助诊断价值。
【治疗】

（
1
）
停用一切含钾药物
。

（
2
）
降低血清钾浓度
：

①促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；

②输注葡萄糖溶液及胰岛素；

③对于肾功能不全者，可用
10%
葡萄糖酸钙
100ml
、
%
乳酸钠溶液
50ml
、
25%
葡萄糖溶
液
400 ml
，加入胰岛素
20U
，作
24
小时缓慢静脉滴入。

（
3
）
阳离子交换树脂的应用
。

（
4
）
透析疗法
。

（
5
）对抗心律失常：静脉注射
10%
葡萄糖酸钙溶液
20ml
（此法可重复使 用）
。