心肌梗死病人的护理

2021年2月26日发(作者：糖尿病护理)
心肌梗死病人的护理

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，
使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。
临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、
心肌酶增高及心电图进行性改变，
甚至发生心律失常、
休克及心力衰< br>竭等。是冠心病的严重类型。

本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄 和心肌供血不足，
而侧支循环尚未充分建立，
此时，
一旦血供急剧减少或中断，
致相应的心肌严重
而持久的急性缺血达
1h
以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原 因多数是不稳
定粥样斑块破溃，
继而出血或管腔内血栓形成，
使血管腔完全闭塞，少数情况是
粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，
促使冠状动脉完全闭塞。
促使粥样
斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失
常使心 排量骤降，
冠脉灌流量锐减；
饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；
重体
力劳 动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌氧耗骤增，冠脉供血明显不足。

【护理评估】

（一）健康史

询问病人有无冠心病危险因素 及心绞痛发作史；有无休克、脱水、出血、外
科手术及严重心律失常等；有无重体力活动、情绪激动、血 压突然升高、饱餐及
用力排便等诱因。

(
二
)
身体状况

1
．先兆

大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、
烦躁及心绞痛等前驱症状，
以 新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
心绞痛发
作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸 甘油疗效差、诱发因素不明显，疼
痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律 失常、血
压大幅波动等，同时心电图示
ST
段一过性明显抬高或压低，
T波倒置或增高，
应警惕近期内发生心肌梗死的可能。
发现先兆，
及时住院处理，< br>可使部分病人避
免发生心肌梗死。

2
．症状

（< br>1
）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部
位与心绞痛相似 ，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数
日，
休息和含服硝酸甘油多不能 缓解。
病人常烦躁不安、
出汗、
恐惧或有濒死感。
少数病人无明显疼痛，或疼 痛不典型，如上腹痛、颈背痛。

（
2
）全身症状：发病
1
～
2
天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增
快等，体温一般在
38< br>℃左右，很少超过
39
℃，持续
1
周左右。

（3
）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经
受坏死心肌刺激和 心排血量降低，组织灌注不足等有关。

（
4
）心律失常：见于
75 %
～
95%
的病人，多发生于起病后
1
～
2
天，< br>24h
内
最多见，
以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见，
如室性 期前收缩频发
（每
分钟
5
次以上）
、成对出现或短阵室性心动过速、 多源性或落在前一心搏的易损
期（
RonT
现象）
，常为心室颤动的先兆。下 壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。

（
5
）休克：见于约
20%的病人，多在起病后数小时至
1
周内发生，表现为
收缩压低于
80mmH g
，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、
神志迟钝甚至昏厥。
< br>（
6
）心力衰竭：发病率约为
32%
～
48%
，主要 为急性左心衰竭，可在起病
最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发 绀
及烦躁等，重者出现肺水肿。

2
．体征

心浊音界增 大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及
舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降 。出现心律失常、休克及心
力衰竭时有相应的体征。

3
．并发症

①乳头肌功能失调或断裂。②心脏破裂。③栓塞。④心室壁瘤。
⑤心肌梗死后综合征。

（三）心理
-
社会状况

病人因突发剧烈胸痛、
呼吸困难、
入住监护病房而产生恐惧或濒死感；
因活
动耐力、
自理能力下降而产生焦虑和 悲观情绪。
家属、
亲友对疾病的认识程度及
对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后 。

(
四
)
辅助检查

1
．心电图检查

有定性和定位诊断价值。特征性改变为：①面向透壁心肌
坏死区的导联，出现宽而深的
Q
波（病理性
Q
波）
。②面向 坏死区周围心肌损伤
区的导联，
出现
ST
段抬高呈弓背向上型。
③面 向损伤区周围心肌缺血区的导联，
出现
T
波倒置
(
图
3-1 7)
。同时心肌梗死心电图演变过程呈动态改变。

图
3-17
急性心肌梗死心电图改变

2
．实验室检查

（
1
）一般检查：起病
24
～
48h
后，白细胞可增至（
10< br>～
20
）
×
10
9
/L
，血沉
增快 ，均可持续
1
～
3
周。起病数小时至
2
日内血中游离脂肪酸 增高。

（
2
）血心肌坏死标记物增高

1
） 肌钙蛋白（
cTn
）
I
或
T
的出现和增高：
cTn I
和
cTnT
在起病
3
～
4h
后升
高，< br>
cTnI
一般持续
7
～
9
天，
cTnT< br>一般持续
10
～
14
天，
cTnI
和
cTn T
对急性心
肌梗死的诊断的敏感性无显著差异，都能鉴别出肌酸肌酶的同工酶（
CK- MB
）
所不能检测出的心肌损伤。

2
）血清心肌酶含量增高：肌酸 肌酶（
CK
）在起病
6h
内升高，
24h
达高峰，
3
～
4
日恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（
AST
）在起病
6
～
12h
升高，
1
～
2
日达
高峰，3
～
6
日恢复正常；乳酸脱氢酶（
LDH
）在起病
8< br>～
10h
后升高，
2
～
3
日达
高峰，
1
～
2
周恢复正常。其中
CK
的同工酶
CK-MB
及
LDH
的同工酶
LDH
1
诊
断特异性最高。

3
）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。

3
．其他检查

放射性核素检查、超声心动图有助于定位诊断。

4
．冠状动脉造影

对心肌梗死可明确诊断，并可直接判断冠状动脉溶栓是
否成功。

（五）治疗要点

对
ST
段抬高的急性心肌梗死，强调早发现、早住 院，并加强住院前的就地
抢救。
治疗原则是尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，
防止梗死面积扩大
或缩小心肌缺血，维护心脏功能，及时处理并发症，防止猝死。

1
．解除疼痛

①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻
者可用可待因、罂粟碱。③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。

2
．再灌注心肌

①溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶
原激活剂及重组织型纤溶酶原激活剂。
起病
3
～
6h
内静脉 或冠脉内输入，
溶解冠
脉内血栓，
再通闭塞的冠脉，
使心肌得到再灌注。②紧急经皮冠状动脉介入治疗。

3
．对症治疗

消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。

4
．其他治疗

如抗凝疗法，应用
β
受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张