2010年1月前列腺MRI

2021年2月26日发(作者：耳鸣的原因及治疗)
写在课前的话

磁共振（
MRI
）检查是前列腺癌影像学检查的重要 组成部分。随着对于前列腺癌研究的
深入以及
MRI
技术的发展，
临床上前列 腺
MRI
的应用范围越来越广泛。
除了对于分期的预测
外，
辅助前列 腺癌的诊断、
对肿瘤恶性程度的预测、
对治疗选择的影响以及
MRI
引导下前 列
腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。
本次课程就
MRI
在前列腺癌诊 断中的应用相关内
容进行介绍。

一、前列腺解剖

（一）前列腺形态


前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道 穿越其中。前列腺底部邻接膀
胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间 为前列腺体部，
其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。

直肠指检时，可扪及前列腺沟。


上图为前列腺结构示意图，可见上面是 膀胱，在前列腺后方为直肠。神经血管束在前
列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前列腺静脉丛， 尿道自前列腺穿越而过。

（二）前列腺组成


前列腺是由腺组 织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。
表面包有筋膜鞘，
称为前列腺筋膜囊。前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，
主要围绕在前列腺外侧
及前方。神经血管束 沿前列腺周围组织的后外方自上而下

走行。


上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。

（三）前列腺被膜


前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包
绕在前列腺的后外表面，
前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向
上溃 入膀胱。
前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。
被膜是前列腺有无腺体外侵犯
的重要标志。

（四）前列腺分区


前列腺分为四区。

中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占
1/3
，呈楔形，
尖段为精阜。

周围区正常约占
3/4,
在 精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，
形成
前列腺尖部。

移行区较小，
占
5%-10%,
在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧 及腹侧，
末段腺泡
与前部的纤维间质紧密相接。

尿道周围区仅指尿道周围组织。


上图为前列腺分区示意图。可见前方主 要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。在
尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。前列腺中央带后外 方是前列腺后外周带。


上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。

二、前列腺恶性肿瘤分类

前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。
其中上皮来源肿瘤包括腺癌、
鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和 恶性淋巴瘤等。

前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的
95%
。
前列腺癌
常呈多灶性生长，
肿瘤呈明显异质性，
约
75%
发生在外周区，
15%
发生在中央区，
10%-15%
发生在移行区。

三、前列腺癌的概述

（一）流行病学特点


前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病，
40
岁后发病率缓慢上升，
约
85%
发
生在
65
岁以上，高峰年龄在
60-70
岁。在
80
岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性
率约为
75%
左右。

（二）临床表现


前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、 尿频等，与前列腺增生的症
状相仿。当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、 排便困难等症
状。部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。

（三）诊断


在我国，
随着生活方式的西方化以及
PSS
检查的普遍，
前列腺癌的发病率有上升趋势。
前列腺癌预后相对较好。在美国，前列腺癌五年生存率可以达到
98%
以上。但在我国，由于
多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，
其五年生存率 远低于发达国家水平。
早期合理诊
疗对于改善预后具有重要价值。

FDA1994
年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查，
PSA
检查是目前早期诊
断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。
直肠指检可以发现局部较晚期 的前列腺癌，
敏
感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分
PSA
正常的前 列腺癌。

（四）临床分期


前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。

临床早期主要指
I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和Ⅱ期的病例，即肿瘤局限在
包膜内。
早期的病例可以 行前列腺根治性切除术和近距离放疗。
目前认为，
对于一期的病人
还可以采取观察的方 法。

临床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。
Ⅳ期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。Ⅲ期和Ⅳ期的病人没有外科手术指征。

（五）影像学检查方法


前列腺癌的影像学检查方法主要包括
CT
、超声和磁共振检查。

经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变 显示欠佳。经直肠腔内超声检查
可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。

1
、
CT
的诊断效能

CT
扫描软组织分辨率低，
平扫及增强均不能显示前列腺各区。除含黏液或坏死低密度
区外， CT
难以发现局限在包膜内的癌灶。

CT
只能显示晚期前列腺 癌的外侵及转移表现。肿瘤侵及周围脂肪、精囊腺、直肠、膀
胱等时，
CT
可显示 相应脂肪密度增高，
精囊角不对称，
直肠前脂肪间隙内软组织密度，膀
胱壁不规则增厚 等征象。因此，
CT
一般用于术后或化疗后复查。


上图可 见左侧外周带以及部分中央腺体区域密度不均匀，可见一均匀强化的结节，其
内为低密度区域。
左侧被膜模糊，
并且有向外喷出的趋势。
这例患者后经手术证实为前列腺
癌。

2
、经直肠腔内超声的诊断效能

经直肠腔内超声诊断前列腺癌有一定的价 值。彩色多普勒超声可显示前列腺内血流，
从而显示灰阶成像不能显示的肿物。
总体而言，超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低，
经直
肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。

（
1
）经直肠腔内超声检查分型

前列腺癌在直肠腔内超声的表现分为两型，弥漫分布型和结节型。

弥漫分布型，表 现为前列腺增大，不规则，包膜不完整，腺体回声杂乱，可呈不均匀
分布的点状、斑片状强回声，或多处 片状低回声。
在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精
囊腺等受侵的表现。

结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜表面的结节，多呈低回声，部分可突破
包膜，探头压迫时 触感较硬。


上图为前列腺癌患者经直肠腔内超声图，可见前列腺内部回声欠均匀 ，彩色多普勒超
声显示腺体内有丰富的血流信号。



上图为经 直肠腔内超声图，上两幅可见前列腺腺体内弥漫回声不均匀。前列腺体积增
大，有丰富的血流信号。下面 这两幅图为前列腺癌病人图像，可见膀胱、前列腺。在前列腺
的内腺和外腺间，分界较清楚。
前 列腺内腺的回声稍欠均匀，
内腺内可见小囊变区。前列腺
增大，向上突入膀胱腔内。

（
2
）经直肠腔内超声局限性

部分患者表现为血清前列腺特异性 抗原明显增高或持续升高，而超声检查无明显异常
回声，
需经超声引导下穿刺活检才有可能被发 现证实。这与癌肿体积较小、
或呈等回声、或
肿瘤被前列腺增生结节的声像图掩盖等有关。

比较分析三种影像学方法（
CT
、超声、
MRI
） 在诊断前列腺癌中各自的优缺

点。



四、
MR
常规成像

（一）
MRI
的诊断效能


MRI
软组织分辨率 高，能较好显示前列腺解剖分区。
MRI
可多断面成像，有助于观察前
列腺与周围结构 的关系。
直肠内线圈及高场强能进一步提高图像信噪比及分辨率。
此外，
MRI
具有多种功能成像方法，可以从分子生物学水平提供更多的诊断信息。


上图为

磁共振成像前列腺图片。
前列腺外周带在
T2
加权成像上表现为明显均匀的高
信号。中央腺体区呈低信号，前方可见纤维肌肉间质。

前列腺外周带癌在
T2WI
图像上通常呈较低信号，这主要由细胞密度增加和前列腺腺
管减少引起。
T2WI
上肿瘤区域的信号减低程度与其
Gleason
评分相关。
高
Gleason
评分
的癌灶往往信号强度更低，这可能是由于更甚程度的细胞增殖及腺体结构的破坏。


T1WI
可观察到前列腺轮廓，但前列腺外周带和中央腺体区南移。
T2WI
中可清楚的看
到前列腺的中央腺体区和外周带，
左侧外周带信号减低，并且外周带与中央带，
中央腺体区
之间的分界欠连续。
病理证实这是左侧外周带的 前列腺癌，
可见密集的癌细胞和腺管结构破
坏。

（二）
MRI
诊断前列腺癌


MRI
显示肿瘤突破前列腺被膜、精囊腺、神经血管束、直肠、膀胱、盆底肌肉侵犯等
均优于
CT
，
对骨转移敏感。
前列腺癌骨转移以成骨性转移为主，
T1WI
呈低信号，
T2WI
呈
中高信号。


MR
显示肿瘤外侵情况包括突破包膜，神经血管束侵犯，精囊侵犯，膀胱侵犯，盆底肌
侵犯，直肠侵 犯，淋巴结转移，骨转移等。


上图可见前列腺外周腺体区域信号减低，后方前列 腺被膜欠光整，肿瘤突破向外生长。
上图肿瘤主要位于左侧外周带，可见明显膨大结节，被膜向外推压。


上图可见外周带病灶侵犯中央腺体区域
,
被膜结构不连续,
肿瘤向外生长，侵犯了直肠
前方脂肪间隙。


上图为矢状位图像，可见精囊腺受侵。正常精囊腺在
T2WI
上呈明显高信号，现 被与
肿瘤区域相仿的信号取代。
右图可见前列腺癌向上侵犯膀胱，
且侵犯两侧精囊腺。
该患者两
侧股骨和髂骨，骨质信号欠均匀，呈高低混杂信号，病人有前列腺癌骨转移。


上图可见两侧髂骨骨转移灶，
T2WI
呈中高信号，骶骨也可见异常信号区。


上图为双侧外周带前列腺癌患者 图像，其信号减低程度并不明显，且病灶弥漫分布。
中央腺体区和外周带之间的界限欠清晰。
在 直肠前方脂肪间隙内可见软组织信号结节。
上侧
腹股沟区有明显肿大淋巴结，
且该患者 腹壁下筋膜呈广泛增厚。
该患者诊断为前列腺癌经治
疗后，双侧腹壁以下筋膜增厚情况明显减轻 。


上图可见前列腺癌侵犯左侧精囊腺，并向上侵犯膀胱。在双髂血管区可见明显 肿大的
淋巴结。

（三）
MR T2WI
诊断的局限性


磁共振
T2WI
诊断前列腺癌具有一定的局限性。外围带在
T2WI
图像上的局部信号减
低同样可见于穿刺后血肿、局部纤维化、钙化、炎症、良性增生、治疗后改变等。


上图左侧外周带可见片状信号减低区。冠状位成像显示外周带信号减低，外周带与中
央腺体区域之间分 界稍毛躁、模糊。穿刺证实为前列腺炎。


上图患者经过穿刺证实为良性前列腺增 生，合并上皮内瘤变。可见中央腺体区呈前列
腺增生的表现。
在左侧外周带以及部分右侧外周带 ，
T2
加权图像上信号减低。
矢状位图像
上我们也可以看到，中央腺体区 呈增生表现。


左图为前列腺炎患者。可见前列腺中央腺体区呈增生表现，左侧外 周带有片状信号减
低区，穿刺证实为前列腺炎。右图可见双侧外周带信号减低，穿刺证实为双侧前列腺癌 。


上图可见前列腺体积缩小，外周带信号弥漫均匀减低，穿刺证实为前列腺癌。 该前列
腺癌图像与慢性前列腺图像不易鉴别。
因此，
T2WI
在诊断部分早期前列腺癌时，
有一定困
难。

外周带早期癌灶仅凭
T2WI
难以准确诊断。有文献报道在初次活检阴性的患者中，

T2WI
诊断前列腺癌的敏感性
47.8%
，特异性
44.3%
，阳性预测值为
20.4%
。

（四）
MR
平扫对中央腺体区癌的诊断


MR
对于前列腺中央腺体区的肿瘤 诊断更困难。这是因为中央腺体区前列腺癌相对较
少，良性前列腺增生（
Benign
Prostate
Hyperplasia
，
BPH
）较常见，两者影像学表现
均复杂多样，有较大重叠区。


上图 为良性前列腺增生的患者。可见中央腺体三大区内信号混杂阶节样表现。中央腺
体区与外周带之间分界清 晰，外周带可受压变扁，但通常维持正常的较高信号。

（五）中央腺体区癌的特征


中央腺体区癌特征为：中央腺体内均匀的低信号，病灶边界不清或有分叶，病灶周围
没有良性增生结节常见的低信号环，
中央腺体与外周带之间的线样低信号边界中断，
尿道周围或前方肌纤维受侵变形，豆样形状的病灶。


上图为病理证实的前列腺中央 腺体区增生结节。可见结节内信号稍欠均匀，周围常见
纤维组织形成的低信号环，
增生结节内通 常信号混杂，
中央腺体与外周带之间存在连续线样
低信号。


前 列腺中央腺体的癌通常表现为分叶样、边界不规则、均匀低信号区前方的纤维肌间
质成分受到肿瘤侵犯可 以变形。
上图为中央腺体区癌，
侵犯双侧前方肌纤维结构。
下图为中
央腺体区 前列腺癌，侵犯左侧以及右侧部分纤维间质结构。

（六）常规
MR
成像的其他作用


常规磁共振成像在前列腺癌诊断时还可以用于局部分期和 随访。内分泌治疗、放射治
疗或者经尿道电切冷冻等治疗后，腺体缩小，外周带
T2WI
信号减低，原有癌灶显示欠清。


上图为经内分泌治疗后的前列腺癌图像 ，可见外周带信号呈均匀的弥漫减低，前列腺
体积明显缩小，外周带与中央腺体区的分界欠清。


上图为经尿道电切术后前列腺癌，可见尿道电切痕迹，右侧外周带前方增生的结节，
呈低信号，为前列腺癌。

（七）
MR
常规成像的不足


1
、判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确

对外周带的肿瘤敏感性高（
78%
），特异性差（
55%
），对中央腺体区的肿瘤不易
诊断。

2
、诊断的假阳性率高

假阳性率高与活检后出血、治疗后反应、前列腺炎等有关。

3
、分期的准确性与诊断者的经验有关，可波动在
56%-93%
。


总结前列腺炎，良性前列腺增生，前列腺癌，中央腺体区癌
MRI
表现特点。







MRI
能够从解剖形态、< br>分子水平的物质代谢、
活体组织分子扩散等方面对前

列腺癌的形态学表现、< br>肿瘤的准确分期以及肿瘤的侵袭性进行全面评价，
是目前前
列腺癌术前最佳的无创检查手 段之一。
充分利用
MRI
对前列腺癌进行诊断及分期并
选择恰当的治疗方案能 够有效地提高疗效。