良性前列腺增生(BPH)诊疗指南

2021年2月26日发(作者：赣南医学院附属医院)





















良性前列腺增生（
BPH
）诊疗指南

一、
BPH
的诊断

以下尿路症状为主诉就诊的
50
岁以上男性患者，首 先应该考虑
BPH
的可能。为
明确诊断，需作以下临床评估。

（一）初始评估

1
．

病史询问（推荐）

（
1
）

下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；

（
2
）

手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；

（
3
）

既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；

（
4
）

药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；

（
5
）

患者的一般情况；

（
6
）

国际前列腺症状评分（
I
－
P SS
）
：
I
－
PSS
评分标准是目前国际公认的诊断
BPH
患者症状严重程度的最佳手段。
I
－
PSS
评分是
BPH
患者下尿路症状严重程度
的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显 相关性。

I
－
PSS
评分患者分类如下（总分
0-35< br>分）
：

轻度症状

0
～
7
分

中度症状

8
～
19
分

重度症状

20
～
35
分

（
7
）
生活质量评分（
QOL
）
：
QOL
评分（
0
～
6
分）是了解患者对其目前下尿路
症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是< br>BPH
患者受下尿路症状困扰
的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分（
bo ther of score
）
。

以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症 状对
BPH
患者生活质量的影响，但是
它们提供了医生与患者之间交流的平台，
能够使医生很好地了解患者的疾病状态。

2
．

体格检查（推荐）

（
1
）

直肠指诊（
digital rectal examination, DRE
）< br>：下尿路症状患者行直肠指诊非
常重要，需在膀胱排空后进行。
DRE
可以了解 是否存在前列腺癌：国外学者临床
研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有
26
％～
34
％。
而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。
< br>DRE
可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或
消失以 及肛门括约肌张力情况。
直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，
目前经
腹超声或经直 肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。

（
2
）

局部神经系统检查（包括运动和感觉）
。

3
．

尿常规（推荐）

尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓
尿及尿糖等。

4
．

血清
PSA
（推荐）

前列腺癌 、
BPH
、
前列腺炎都可能使血清
PSA
升高。
因此，血清
PSA
不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿滁留、
留置尿管、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清
PSA
值。

血清
PSA
与年龄和种族有密切关系。一般
40
岁以后血清
PSA
会升高 ，不同种族
的人群
PSA
水平也不相同。血清
PSA
值和前列腺体积 相关，但血清
PSA
与
BPH
的相关性为
0.30ng/ml
，与前列腺癌为
3.5ng/ml
。血清
PSA
可以作为前列腺癌穿
刺活检的指征。
一般临床将
PSA
≥
4ng/ml
作为分界点。< br>血清
PSA
作为一项危险因
素可以预测
BPH
的临床进展，从 而指导治疗方法的选择。

5
．

超声检查（推荐）超声检查可以 了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突
入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声（
tra nsrectal
ultrasonography,
TRUS
）
还可以 精确测定前列腺体积（计算公式为
0.52
×前后径×左右径×上下径）
。另
外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或
占位性病变。

6
．

尿流率检查（推荐）

尿流率有两项主要指标（参 数）
，最大尿流率（
Qmax
）
和平均尿流率（
average flow rate
，
Qave
）
，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。
还需结合其他检查，
必要时行尿
动 力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在
150
～
20 0ml
时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

（二）根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查

1.
排尿日记（可选择）

如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记
录
24
小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。

2.
血肌酐（可选择）

由于
BPH
导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能 损伤，血肌
酐升高。但是最近
MTOPS
的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不 必检测
血肌酐，因为由于
BPH
所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的
变化，如肾积水、
输尿管扩张返流等，
而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影
检查得到明确的结果。
仅在已经发生上述病变，
怀疑肾功能不全时建议选择此检
查。

3.
静脉尿路造影（
intravenous urogarphy, IVU
）检查（可选择）

如果下尿路症状
患者同时伴有反复泌尿系感染、< br>镜下或肉眼血尿、
怀疑肾积水或者输尿管扩张返
流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。
应该注意，
当患者造影剂过敏或者肾功
能不全时禁止行静脉尿路造影检查。
必 要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检
查肾功能以及上尿路的引流情况。

4.
尿道造影（可选择）

怀疑尿道狭窄时建议此项检查。

5.
尿动力检查（
urodynamics,
可选择）

此项检查是通过 压力－流率函数曲线图
和
A
－
G
图来分析逼尿肌功能以及判断是否存 在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口
梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关
检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

6.
尿道膀胱镜（
urethrocystoscopy
）检查（可选择）
怀疑
BPH
患者合并尿道狭
窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。

通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：

（
1
）

前列腺增大所致的尿道或膀胱梗阻特点；

（
2
）

膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；

（
3
）

膀胱小梁及憩室的形成；

（
4
）

膀胱结石；

（
5
）

残余尿量测定；

（
6
）

膀胱肿瘤；

（
7
）

尿道狭窄的部位和程度。

（三）不推荐项目

计算机体层扫描
（
computed tomogaraphy, CT
）
和磁共振成像
（
magnetic resonance
image
，
MRI
）由于检查费用高，一般情况下不 建议该项检查。

（四）
BPH
患者初始评估小结

1.
推荐检查项目

（
1
）

病史及
I
－
PSS
、
QOL
评分；

（
2
）

体格检查（直肠指诊）
；

（
3
）

尿常规；

（
4
）

血清
PSA
；

（
5
）

超声检查（包括残余尿量测定）

（
6
）

尿流率。

2.
可选择性检查项目

（
1
）

排尿日记；

（
2
）

尿动力学检查；

（
3
）

静脉尿路造影；

（
4
）

尿道造影；

（
5
）

尿道膀胱镜检查。

3.
不推荐检查项目

（
1
）

计算机体层扫描；

（
2
）

磁共振成像。

二、
BPH
的治疗

下尿路症 状是
BPH
患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程
度不同，
下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。
因此，
下尿路症状以及生活 质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。
应充分了解患
者的意愿，向患者交代包括观察等待 、
药物治疗、
外科治疗在内的各种治疗方法
的疗效及副作用。

（一）

观察等待（
watchful waiting
）

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活 方式指导、随
访等。因为
BPH
是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过 程较难
预测，经过长时间的随访，
BPH
患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、 膀
胱结石等并发症。因此，对于大多数
BPH
患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。

1.
推荐意见

轻度下尿路症状（
I
－
PSS
评分≤< br>7
）的患者，以及中度以上症状（
I
－
PSS
评分≥
8
）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

接受观察等待之前， 患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种
BPH
相关症状。

2.
临床疗效

接受观察等待的患者在随访至
1
年时< br>85
％保持病情稳定，
5
年时
65
％
无临床进展。一 项研究将
556
名有中度下尿路症状的
BPH
患者分为外科治疗和
观 察等待两组，随访到
5
年时观察等待组有
36
％的患者转入外科治疗组，64
％
保持稳定。

3.
观察等待的内容

（
1
）

患者教育：应该向接受观察等待的患者提供
BP H
疾病相关知识，包括下
尿路症状和
BPH
的临床进展，特别应该让患者了解 观察等待的效果和预后。同
时还应该提供前列腺癌的相关知识。
BPH
患者通常更关注 前列腺癌发生的危险，
研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。

（
2
）

生活方式的指导：适当限制饮水可以 缓解尿频症状，例如夜间和出席公共
社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于
1500ml< br>。酒精和咖啡具有利尿和刺
激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精 类和含咖
啡因饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意
力从排 尿的欲望中转移开。膀胱训练，
鼓励患者适当憋尿，
以增加膀胱容量和排
尿间歇时间。

（
3
）

合并用药的指导：
BPH
患 者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，
应了解和评价患者这些合并用药的情况，
必要 时在其他专科医师的指导下进行调
整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。

4.
随访

随访是接受观察等待
BPH
患者的重要临床 过程。
观察等待开始后
6
个月
进行第一次随访，
以后每年进行一次随 访。
随访的目的主要是了解患者的病情发
展状况，是否出现临床进展以及
BPH
和相关合并症和
/
或绝对手术指征，并根据
患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随 访内容为初始评估的各项内容。

（二）

药物治疗

B PH
患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，
长期目标是延缓疾病的
临床进 展，
预防合并症的发生。
在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生
活质量是BPH
药物治疗的总体目标。

1.
α
－受体阻滞剂

（
1
）

α
－受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：
α
－受体阻滞剂是通过阻滞分
布在前列腺和膀 胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，
松弛平滑肌，
达到缓解膀
胱出口动力性梗阻的作 用。
根据尿路选择性可将
α
－受体阻滞剂分为非选择性
α
－受体阻滞 剂（酚苄明，
Phenoxybenzamine
）
、选择性
α
1< br>－受体阻滞剂（多沙唑
嗪
Doxazosin
、阿夫唑嗪、特拉唑嗪
T erazosin
）和高选择性
α
1
－受体阻滞剂（坦
索洛辛
Tamsulosin-,
萘哌地尔
Naftopidil-
α
1D>α
1A
）
。

（
2
）

推 荐意见：
α
－受体阻滞剂适用于有下尿路症状的
BPH
患者。推荐坦索
洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于
BPH
的药物治疗。可以选择萘哌地
尔应 用于
BPH
的治疗。不推荐哌唑嗪（
Prazosin
）以及非选择性
α
－受体阻滞剂