良性前列腺增生的外科治疗进展(精)

2021年2月26日发(作者：激光治疗黄褐斑多少钱)





良性前列腺增生的外科治疗进展



作者：陈凌武


作者单位：广东广州，中山大学附属第一医院泌尿外科



【关键词】

良性前列腺增生
,
外科治疗



良性前列腺增生症
(BPH)
是男性常见泌尿系统疾病之一。许多有症状的
BPH
患者首选药物治疗，待药物治疗无效时，患者已高龄并合并多种其他疾病，前
列 腺体积也明显增大
[1]
。对于这些患者，传统的外科手术干预如开放前列腺切
除和经 尿道前列腺电切
(TURP)
手术的并发症相对较高。因此，近年来一些新的
治疗方法 应运而生，并对小到中等的腺体采用
TURP
这一金标准提出了挑战。下
面作者就BPH
的外科治疗进展做一综述。



1
双极技术



传统的经尿道前列腺单极电切，电流从电切环与贴附 在患者皮肤的地线电
极流过，增加了诸如皮肤灼伤、深部组织过度热灼、神经损伤、神经刺激
(
如闭
孔神经反射
)
、心脏起搏器失灵
[2]
等风险。此外， 传统的
TURP
需要非电解质的
低渗灌注液，如果被大量吸收，可能导致
TU R
综合症。



1.1
双极经尿道前列腺汽化术
(Bipolar TUVP)
双极
TUVP的工作原理是通
过正负两极之间的电流在组织表面产生汽化层。在汽化层蓄积的高能量释放入
与其相接触的组织内，引起组织汽化。灌注液可以使用生理盐水，减少了
TUR
综合症的发生 ，同时减少了组织周围热损伤、皮肤灼伤、心脏起搏器失灵等风
险
[3]
。在
TUVP
与
TURP
的若干比较中
[4
，
5]
，两 者术后血红蛋白下降值和术后
血钠水平无显著差异，在随访
3
～
12
月后亦未发现两组患者的国际前列腺症状
评分
(IPSS)
、生活质量评分
( QOL)
、残余尿量
(PVR)
、最大尿流率
(Qmax)
有差别。



1.2
双极经尿道前列腺电切术
(Bipolar TURP)
双极
TURP与双极
TUVP
效果
相似，学习曲线短。



与单极
TURP
相比，双极
TURP
出血少，因用生理盐水灌注，无
TUR
综合症
发生，导尿管留置时间及住院时间明显缩短，术后尿痛、尿路刺激症状少，但< br>尿道狭窄率较高，可能与电切镜鞘较粗、电极回路类型不同和电流密度较高有
关
[6]< br>。
Michielsen
等
[7]
报告与单极
TURP
相比，双极
TURP
手术时间较长
(44
vs 56min
，< br>P<0.01)
，但血钠水平降低不明显，无
TUR
综合症的发生
(< br>单极
TURP
的
TUR
综合症发生率为
0.3%)
， 两者术中出血量无显著差异。
Tefekli
等
[8]
先
用双极TUVP
处理取前列腺中叶和两侧叶，再以双极
TURP
切除尖部组织并作病理检查，手术时间比单极
TURP
短。



2
激光技术



有多种激光技术已应用于
BPH
的 治疗，包括可视的前列腺激光消融术
(VLAP)
，组织内激光前列腺凝固
(ILC)
，钬激光前列腺切除
(HoLRP)
，钬激光前
列腺消融
(HolA P)
等
[9]
。



2.1
钬激光经尿道前列腺切开术

钬激光经尿道前列腺切开术是在
5
点、
7
点的位置将前列腺切开，深度达外科包膜，通常适用于较小的前列腺
(<40 g)
。
Aho
等
[10]
对于前列腺体积小于
40 g的门诊患者实行钬激光
TUIP
和钬激光前
列腺剜除
(HoLEP)两种方法比较，
TUIP
手术时间短，逆向射精发生率低，而
HoLEP
术后尿流动力学改善较好，前列腺体积缩小较明显，但短暂性压力性尿
失禁发生率较高。



2.2
钬激光前列腺剜除术
(HoLEP)
如Gilling
等
[11]
所描述那样，
HoLEP
也使用电切 镜，但手术方法犹如外科医生行开放手术时，用手指分离增生腺体
和外科包膜之间的间隙那样，能达到真 正的解剖性剜除。腺体剜除后先推至膀
胱内，经组织粉碎器粉碎后再取出。灌注液用生理盐水，减少了< br>TUR
综合症的
发生。



1)HoLEP
与单极
TURP
比较。
Tan
等
[12]
综合相关文献进 行
Meta
分析，将
HoLEP
与
TURP
进行比较，两者 的在尿道狭窄率
(2.6% vs 4.4%)
、输血率
(0.0%
vs 2.2%)
、再次治疗率
(4.3% vs 8.8%)
方面无统计学差异。
HoLEP
术后早期出
现尿痛的患者较多，但总的并发症发生率低于
TURP(8.1 % vs 16.2%);
与
TURP
相比，
HoLEP
导尿管留置 时间短，住院时间短，出血少，但手术时间较长。
Montorsi
等
[13]
报道
HoLEP
组无
TUR
综合征的发生，而
TURP
组 发生率则为
2.2%
。性功能正常患者术后发生逆行射精率
HoLEP
组为< br>74%
，
TURP
组为
70.3%
，两者相似
[14 ]
。
Gilling
等
[15]
发现在前列腺体积重量大于
50 g
时，
尿流动力学方面的改善率
HoLEP
高于
TURP，认为
HoLEP
不受前列腺体积大小的
限制。



2)HoLEP
与开放前列腺切除比较。
Naspro
等
[16]< br>将两组前列腺重量
>70 g
的患者分别行
HoLEP
和开放前列腺切 除，尽管开放手术切除的组织重量明显高
于
HoLEP
，但如果将
HoLEP
术中汽化的组织加上，则两者切除的组织重量无差
别。开放手术时间明显比
HoLEP
短，而后者失血少，需要输血的患者少，尿管
留置时间短，住院时间短。
HoLEP< br>组术后早期出现暂时性尿痛的发生率较开放
手术高
[16]
。有报道
H oLEP
在处理尿潴留的患者、病重患者、凝血机制障碍或
正在接受抗凝治疗的患者时，安全有 效
[17]
。
HoLEP
在处理
BPH
的同时，还可
对膀胱和上尿路结石进行粉碎
[18]
。



2.3
光选择性前列腺汽化术
(PVP) PVP
使用磷酸钾氧钛晶体
(KTP)< br>激光，这
种激光能被血红蛋白选择性吸收，导致组织细胞内水分汽化。该过程使用生理
盐 水做灌注液，大都使用
80 WKTP
激光系统。最近出现一种
120 W
的 高功率
KTP
激光，以进一步提高了组织汽化效率，使之能在在较短的时间内汽化更大
体积的前列腺
[19]
。



1)PVP
与TURP
比较。
Bouchier
等
[20]
对
110
例患者进行分析，
TURP
组前
列腺平均体积为
33.5 ml
，
PVP
组前列腺平均体积为
39.4 ml
，两种方法手术时
间、术后
IPSS
，
QOL
和
Qmax
，以及性功 能结果相似，但
PVP
组失血量少，尿管
留置时间及住院时间短，总的费用也较
TURP
低少。另外一项研究
[21]
对前列腺
体积大于
70 m l
的患者进行分析，发现
PVP
组尿管留置时间及住院时间短，需
要输血的患 者少，但
TURP
组手术时间明显较短，早期发生急性尿潴留率、再次
手术率低，术后 随访
2
年，两者
IPSS
、
QOL
、
Qmax、残余尿量相似。



2)PVP
与开放前列腺切除比较。一 项随机对照试验
[22]
对前列腺体积大于
80 ml
的患者进行研究，发现 与开放前列腺切除相比，
PVP
显示了令人满意的结
果。
PVP
尽管 手术时间较长，但出血少，尿管留置时间和住院时间短。术后随
访时间
12
个月以上， 除了开放手术输血率较高外，术后
IPSS
、
QOL
和国际勃起
功能 指数、
Qmax
、残余尿量两者相似。和
HoLEP
一样，
PVP< br>对于处理尿潴留的
患者、病重患者、正在接受抗凝治疗的患者时，安全有效
[23]。



2.4
铥激光前列腺切除
(TmLRP)
铥激光是最近几年才用于前列腺切除的，
有持续波和脉冲波两种方式。在一项随机前瞻性研究中 ，夏术阶等
[24]
对实行
铥激光前列腺切除
(TmLRP)
或双极
TURP
的
100
例患者术后随访
12
个月并进行分
析，如果加上双极
TURP
汽化的组织量，两者切除的组织重量相似，
TmLRP< br>尿管
留置时间、住院日显著缩短，
IPSS
、
QOL
和
Qmax
的改善两者无差别。



3
腹腔镜单纯前列腺切除



腹腔镜单纯前列腺切除可经腹腔或腹膜 外操作。
Baumert
等
[25]
比较腹腔
镜单纯前列腺切除和开 放前列腺切除，两者失血量、尿管留置时间、住院日相
似，腹腔镜手术时间较长。与经尿道手术相比，腹 腔镜手术失血量较多，尿管
留置时间较长。
Mariano
等
[26]
对
60
例行腹腔镜前列腺切除的患者术后随访
6
个月发现，最常见的长期并 发症是逆行射精，发生在所有患者，但不影响性功
能，无尿失禁发生。由于学习曲线长、费用高等限制了 腹腔镜单纯前列腺切除
在临床上的应用。



机器人腹腔镜单纯前 列腺切除是近几年发展的新技术。有报道
[27]
对
7
例
前列腺增生
BPH
患者行机器人腹腔镜单纯前列腺切除，平均手术时间、留置尿
管时间、引流管放 置时间、住院时间分别是
205 min
、
7 d
、
3.75 d
和
1.4
d[27]
。



4
其他微创治疗



1)
经尿道微波热疗
(TUM T)
。
TUMT
是利用微波的热效应，使前列腺局部温度
达到
45 ℃以上时，造成前列腺平滑肌破坏及腺体的坏死从而减轻症状。
TUMT
可以得到类似
TURP
的长期效果，但与
TURP
相比较，其
5
年再治疗率高达< br>10%
，而后者仅
4.3%
需要再次治疗
[28]
。



2)
经尿道细针消融
(TUNA)
。
TUNA
是在膀胱镜直视下将探针置入前列腺，能
量直接传递至相接触的前列腺组织，从而引起水分子感 应热，使其凝固坏死，
继而吸收及纤维化，使前列腺缩小而达到治疗目的。
TUNA
一 般用于前列腺体积
中等或以下的患者，其操作简单，时间短，可以在局部麻醉下于门诊完成