强直性脊柱炎病历模板

2021年2月26日发(作者：成都前列腺)
***
医院


姓名：
张
**
科室：
中西科

住院号：
000000****

姓

名：张
**
年

龄：
43
岁

住

址：
*****
出生日期：
1974-05
工作单位：暂无

详细地址：
****
联

系

人：张
***
入院日期：
2017-8-23
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
4********
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：父子

病历完成日期：
2017-9-2
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主诉：
间歇性腰痛
2
年，脊柱活动受限半年

现病史
：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴
腰骶部僵硬感、
疼痛多于夜间、
休息后加重，
活动后减轻。
曾到外院治疗，
间断服用
“炎
痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活
动 受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强
直性脊柱炎”病收入 我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，
大小便正常。体重无明显改变。

既往史
：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史
：生于原籍；无外地长期 居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人
不良嗜好。

婚育史
：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。

家族史
：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。


体格检查

T 36.8
℃
P 80
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 120/80mmH
发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮
疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮
肿，结膜 无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm,
对光反射灵敏，调

第


1

页

***
医院


姓名：
张
**
科室：
中西科

住院号：
000000****

节反射存在
;
鼻道通畅， 无异常分泌物，鼻旁窦无压痛
;
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳
突无压痛，听力正常< br>;
口唇无紫绀，牙龈无充血
;
咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验
呈 阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿
大。呼吸运动两侧对 称，触觉语颤正常。胸骨无压痛
;
叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。心尖 搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤
;
叩诊心浊音界不扩大，
心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（
-
）
;
叩诊呈 鼓音，移动性
浊音阴性
;
双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧 弯、后伸、旋
转受限。胸部扩张度
<2cm
。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下 肢
4
字实验（
+
）
其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常 。生理反射存在，病理反射未引出。


专科情况

脊柱侧弯、后伸 、旋转受限。胸部扩张度
<2cm
。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不
红，左下肢
4
字实验（
+
）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反
射存在，病理反射未引出。


辅助检查


腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测
颅内部分动脉血管血 流速度减慢。


医师：


















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初步诊断：强直性脊柱炎