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中华人民共和国传染病报告卡及填卡说明
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号：
报卡类别：
1
、
初次报告
2
、订正报告
患者姓名
*
：
（患儿家长姓名：
）
身份证号：
性别
*
：
男
女
出生日期
*
：
年
月
日（如出生日期不详，实足年龄：
年龄单位：
岁
月
天）
工作单位：
联系电话：
病人属于
*
：
本县区
本市其他县区
本省其它地市
外省
港澳台
外籍
现住址（详填）
*
：
省
市
县（区）
乡（镇、街道）
村
（门牌号）
患者职业
*
：
幼托儿童、
散居儿童、
学生（大中小学）
、
教师、
保育员及保姆、
餐饮食品业、
商业服务、
医务人员、
工人、
民工、
农民、
牧民、
渔（船）
民、
干部职员、
离退人员、
家务及待业、
其他（
）
、
不详
病例分类
*
：
(1)
疑似病例、
临床诊断病例、
实验室确诊病例、
病原携带者
(2)
急性、
慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）
发病日期
*
：
年
月
日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期
*
：
年
月
日
死亡日期
：
年
月
日
甲类传染病
*
：
鼠疫、
霍乱
乙类传染病
*
：
传染性非典型肺炎、
艾滋病、
病毒性肝炎（
甲型、
乙型、
丙型、
戍型、
未分型）
、
脊髓灰质炎、
人感染高致病性禽流感、
麻疹、
流行性出血热、
狂犬病、
流行性乙型脑炎、
登革热、
炭疽（
肺炭疽、
皮肤炭疽、
未分型）
、痢疾（
细菌性、
阿米巴性）
、肺结核（
涂阳、
仅培阳、
菌阴、
未痰检）
、伤寒（
伤寒、
副伤寒）
、
流行性脑脊髓膜炎、
百日咳、
白喉、
新生儿破伤风、
猩红热、
布鲁氏菌病、
淋病、梅毒（
Ⅰ期、
Ⅱ期、
Ⅲ期、
胎传、
隐性）
、
钩端螺旋体病、
血吸虫病、
疟疾（
间日疟、
恶性疟、
未分型）
丙类传染病
*
：
流行性感冒、
流行性腮腺炎、
风疹、
急性出血性结膜炎、
麻风病、
流行性和地方性斑疹伤寒、
黑热病、
包虫病、
丝虫病，
除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其他法定管理以及重点监测传染病：
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订正病名：
退卡原因：
报告单位：
联系电话：
报告医生：
填卡日期
*
：
年
月
日
备注：
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：
由报告单位自行编制填写。
姓
名：填写患者或献血员的名字（性病
/AIDS
等可填写代号）
，如果登记身份证号 码，
则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名
：
14
岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身 份证号：
尽可能填写。既可填写
15
位身份证号，也可填写
18
位身 份证号。
性
别：
在相应的性别前打√。
出生日期：
出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：
对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：
对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位
：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话
：填写患者的联系方式。
病例属于：
在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：
至少须详细填写到乡镇
（街道）
。现住址的填写，
原则是 指病人发病时的居住地，
不是户藉所在地址。
如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血 机构地址。
职
业：
在相应的职业名前打√。
< br>病例分类：
在相应的类别前打√。
采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫
病例须分急性或慢性填写。
发病日期：
本次发病日期；
病原携带者填初检日期或就诊时间；
采供血机构报告填写献血员
献血日期。
诊断日期：
本次诊断日期；采供血机构报告填写
HIV
第二次初筛阳性结果检出日期。
死亡日期：
死亡病例或死亡订正时填入。
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疾病名称：
在作出诊断的病名前打√。
其 他传染病：
如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：
直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：
填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：
填写报告传染病的单位。
报
告
人：
填写报告人的姓名。
填卡日期：
填写本卡日期。
备
注：
用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
注：
报告卡带“
*
”部份为必填项目。
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2
传染病报告卡艾滋病性病附卡及填卡说明
传染病报告卡艾滋病性病附卡
卡片编号：
注意保密
患者姓名：
______________
（患儿家长姓名：
________________
）
民族：
___________
族
婚姻状况：
□
未婚
□
已婚有配偶
□
离异或丧偶
□
不详
文化程度：
□
文盲
□
小学
□
初中
□
高中或中专
□
大专及以上
户籍地址：
________
省
________
市
________
县
________
乡
(
镇、街道
)__________
村
______(
门牌号
)
疾病名称：
□
艾滋病病毒感染
梅毒（
□
I
期
□
II
期
□
III
期
□
胎传
□
隐性）
生殖道沙眼衣原体感染（
□
确诊病例
□
无症状感染）
接触史：
(
可多选
)
□
艾滋病
□
淋病
□
尖锐湿疣
□
生殖器疱疹
□
注射毒品史（在您记忆中有
_______
人与您共用过注射器）
□
非婚异性性接触史（在您记忆中有
_______
人与您有过非婚性行为）
□
配偶
/
固定性伴阳性
□
男男性行为 史（在您记忆中有
_______
人与您有过同性性行为）
□
献血（浆）史
□
输血
/
血制品史
□
母亲阳性
□
手术史
□
其他
______(
请注明
)
□
不详
性病史：
□
有
□
无
□
不详
最可能的感染途径
(
单选
)
：
□
职业暴露史
□
注射毒品
□
异性传播
□
采血
(
浆
)
□
输血
/
血制品
□
其他
______(
请注明
)
□
不详
检测样本来源
(
单选
)
：
□
同性传播
□
母婴传播
□
性接触
+
注射毒品
□
职业暴露
□
术前检测
□
婚前检查
(
含涉外婚姻
)
□
女性阳性者子女检测
□
无偿献血人员检测
□
妇
教
所
/
女
劳
收
教
人
员
检
测
□
受血
(
制品
)
前检测
□
性病门诊
□
孕产期检查
□
检测咨询
□
职业暴露检测
□
娱乐场所人员体检
□
出入境人员体检
□
新兵体检
□
其他羁押人员体检
□
专题调查
实验室检测结论：
□
确认检测阳性
□
替代策略检测阳性
确认（替代策略）检测阳性日期：
_________
年
_____
月
_____
日
确认（替代策略）检测单位：
__________________________
□
其他就诊者检测
□
阳性者配偶或性伴检测
□
有偿供血
(
浆
)
人员检测
□
强制
/
劳教戒毒人员检测
□
其他
_______(
请注明
)
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艾滋病确诊日期
*
：
_________
年
_____
月
_____
日
报告单位：
联系电话：
报告医生：
填卡日期：
年
月
日
备注：
*
只有确诊为艾滋病病人时填写此项。
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《
传染病报告卡艾滋病性病附卡》填卡说明
卡片编号：
由网络报告系统自动生成，
与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。
网
络直报 后，由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。
患者姓名：
根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写，如患者为
14
岁以下的未成年人，还
应填写 其家长或监护人的姓名，与传染病报告卡一致。性病病例可填写代号。
民
族：
根据身份证或户口簿填写所属民族的名称。
婚姻状况：指
被调 查时的婚姻状况。
“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；
“已婚有配偶”
是指办理了 国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理
国家法律婚姻登记手续，但同居共同 生活，视为“已婚有配偶”类别。
“不详”是
指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定 其婚姻状况。在表中相应内容
前打√。
文化程度：
在相应的文化程度前打√ 。
文化程度是指艾滋病病毒感染者
/
艾滋病病人
/
性病病
人 最高学历或相当学历。①文盲：指不识字或识字很少。②小学：指小学程度的
毕业生、肄业生和在校学生 ，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便
条。③初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学 生，及相当于初中程度的人。
④高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于 高中
程度的人。⑤大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及
相当于大专 及以上程度的人。
户籍地址：
指户口所在地地址，至少须详细填写到乡镇（街道）< br>。按身份证或户口上的住址
填写。
疾病名称：
在作出诊断的病名前打√。
接
触
史：
可多选，
根据临床询问病史或流行病学调查情况，
在其曾有过的所有接触 经历前
打√。接触史应按照如下规定选择：应尽可能问清接触史，避免选择“不详”
，如
在“其他”前打√，则不可再在“不详”前打√。
注射毒品史：
包括静脉或肌肉等 注射毒品，特别是有过共用注射器经历的，不包
括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。
非婚异性性接触史：
指与非婚异性性伴（不包括固定的同居异性）的性接触经历。
< br>配偶
/
固定性伴阳性：
指配偶
/
固定性已被确认为艾滋病病毒 抗体阳性。
男男性行为史：
指有男性间无保护的肛交或口交经历。
献血浆史：
指献过血
/
血浆等。
输血
/
血制品史：
指输受过全血
/
成份血
/
血浆
/
血制品 等。
母亲阳性：
指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。
职业暴露史：
指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及
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本文更新与2021-02-26 15:17，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/459247.html