【抢先看】消化道黏膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识

2021年2月26日发(作者：乳腺增生食疗法)
【抢先看】消化道黏膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识






本文将刊于
《中华胃肠外科杂志》
2018
年第
8
期作者：
中华医学会消化内镜学分会外科学组

中国医师协会内镜医
师分会消化内镜专业委员会

中华医学会外科学分会胃肠 外
科学组“消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识”是由中华医学
会消化内镜学分会外科学组?
中国医师协会内镜医师分会消
化内镜专业委员会
?
中华医学会外科学分 会胃肠外科学组制
定的第一个有关于消化道黏膜下肿瘤
(SMT)
的内镜诊治中国专家共识
?SMT
是指起源于消化道黏膜层以下各层
(
主要包
括 黏膜肌层
?
黏膜下层
?
固有肌层
)
的隆起性病变
?
内镜治疗
SMT
是改善患者生活质量
?
减轻家庭和社会负担
?
节约国家
医疗资源的有效途径
?
为此
,
本共识依据我国< br>SMT
诊疗现状
,
结合国内外的文献及专家经验
,
提出了内镜 下切除的适应证
,
包括
:(1)
对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜 能的
肿瘤
,
在内镜切除技术允许的前提下
,
考虑内镜切除
; (2)
对于
有症状
(
如出血
?
梗阻
)
的< br>SMT,
考虑内镜切除
;(3)
对于术前检
查怀疑或病理证实良性?
但不能规律随访或随访期内瘤体短
时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者
,
可选择行内镜下切
除
?SMT
经内镜切除并经病理学的最终诊断后
,
根据不同病
理类型
,
选择不同处理方式
,
推荐如下
:(1 )
病理提示为良性病
变
,
如脂肪瘤或平滑肌瘤
,
术后常规处 理及随访
;(2)
无恶性潜
能
SMT,
如直径
2 cm的结直肠
NET
及中
-
高风险
GIST,
需追
加治疗
,
治疗方案的选择参见各疾病相关指南
?
本共识为国内
各级医 院提供了一个适合我国国情的内镜
SMT
诊疗规范
?
【关键词】

消化道黏膜下肿瘤
;


内镜诊治
;


专家共识

近年来
,
由于内镜检查的普及和内镜超声
(endoscopic
ultrasonography,EUS)
检查技术的发展与成熟
,
消化道黏膜下肿瘤
(submucosal tumor,SMT)
的检出率大幅提高
?内镜下
切除
SMT
因创伤小
?
并发症少
?
恢复 快及费用低等优点受到
广泛关注与认可
?
因此
,
在提高
SM T
检出率的基础上进行内
镜下微创治疗
,
是改善
SMT
患者 生活质量
?
减轻家庭和社会
负担
?
节约国家医疗资源的有效途径?
目前
,
国际上仅有美国消化内镜协会发布的“消化道上皮下病
变内镜 诊疗指南(2017)”[1]?由于缺少适合中国国情及医疗现
状的
SMT
的内镜诊 治共识意见
,
导致目前国内存在病例选择
缺乏标准和治疗并发症发生率较高等情况?
为此
,
依据我国
SMT
的诊治现状
,
并参考 国内外最新研究
,
由上海复旦大学附
属中山医院牵头
,
组织中华医学 会消化内镜学分会外科学组
?
中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和中华医
学会外科学分会胃肠外科学组各位专家
,
共同制订了本共识
意见
,
主 要涉及普通胃肠镜检查可以观察到的
SMT?
一
?
概述
SMT< br>的组织病理学类型复杂
,
但大多为良性病变
,
仅不足
15%< br>的
SMT
表现为恶性
[2]?SMT
在消化道各部位的
发病率 不均衡
?
食管
SMT
中以平滑肌瘤最为常见
,
约占所有食管良性肿瘤的
2/3,
好发于食管中下段
[3];
胃是消化道
SMT
最好发部位
,
国外数据显示
,
常规胃镜下
SMT的检出率为
0.33%~0.76%[4];
胃
SMT
病理类型较为复杂
,
以胃肠间质瘤
(gastrointestinal stromal tumor, GIST)?
平滑肌瘤和异位胰
腺较为多见
[5];
在结肠中
,
脂肪瘤最为常见
[6];
而在直肠中
,
以
神经内 分泌肿瘤
(neuroendocrine tumor,NET)
为主
[7]?通常
肿瘤直径
[8]?
但是随着病变的不断增大
,
某些部位以及 特殊组
织病理学类型的
SMT
可出现出血
?
梗阻以及转移等症状[9]?
对于
SMT
的诊治主要依据其组织学类型
?
位置?
大小和症状
及患者自身情况
?
据此
,
本学组对于SMT
的诊断
?
内镜治疗
?
围手术期的处理以及术中术后并发症 的防治做一总结
,
以期
规范消化道
SMT
的内镜诊治
?
二
?
定义与术语
1.
消化道黏膜下肿瘤
(SMT):< br>起源于消化道
黏膜层以下各层
(
主要包括黏膜肌层
?
黏膜下层
?
固有肌层
)
的
隆起性病变统称为
SMT?2.
完全切除
(complete resection):
肿瘤在内镜下被整块切除且包膜完整
[10-11]?
3.
非完全切除
(incomplete resection):
肿瘤在内镜下未被整
块切除或包膜不完整
?
三
? SMT
的术前检查及评估
(
一
)
普通内镜及
EUS
评估

普通内镜检查可以观察病变隆起部位黏膜的 色泽
?
形态
?
糜
烂及出血情况
,
但无法判断病变的 性质和来源
,
也无法与腔外
压迫性病变进行鉴别
,
普通内镜检查对< br>SMT
的诊断敏感度和
特异度为分别为
87%
和
29%[12 -13]?
EUS
是目前评估消化道
SMT
最准确的影像学检查方法
,
对于
消化道各种类型
SMT
的鉴别诊断
?
以及对肿瘤的 定位和治疗
方法的选择都有重要的作用
[14-16]?
研究显示
,EUS< br>鉴别良
性和恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为
64%
和
80%[12] ;
且
对于肿瘤直径
[17-18]?
但
EUS
也有其局限 性
?
首先
,EUS
仅能显示肿物的某一个截
面
,
该 截面显示出的肿物起源层次可能与其他截面不符合
;
其
次
,
由于分辨 率的限制以及各种伪像的干扰
,
使得
EUS
成像不
稳定
;< br>再次
,
操作者主观判断以及不正确的操作都可能导致误
诊
[19]?< br>因此
,
必要时要与其他影像检查相结合
,
才能正确评估
肿瘤与 周围血管
?
脏器的毗邻关系
[20]?
(
二
)
其他影像学评估包括
CT
和
MRI
在内的其他影像学手段
对
SMT
的诊断也具有重要意义
?
其能直接显示肿瘤发生的部
位
?生长方式
?
瘤灶的大小
?
形态
?
有无分叶
?< br>密度
?
均质性
?
强
化程度以及边界轮廓等
,
并能发现胃肠壁是否增厚及增厚的
程度
?
更重要的是
,
这些影像学检 查能发现病灶邻近结构有无
侵犯以及周围腹膜
?
淋巴结和其他脏器有无转移
,
是临床对肿
瘤进行分级
?
治疗和预后评估的主要方法
?
(
三
)
常见
SMT
的普通内镜及超声内镜检查
1 .
胃肠间质瘤
(GIST):GIST
是胃肠道最常见的间叶细胞源性肿瘤
,
起源于
Cajal
间质细胞
,
可发生于消化道任一部位
?< br>其中胃
GIST
最为
常见
(
占
60%~70%),< br>其次为小肠
(
占
20%~30%),
约
5%
发生在< br>结直肠
,
食管
GIST
的发生率
[21-22]?
内 镜下
GIST
典型表现
为球状或梭形隆起
,
少数表现为半环形隆起< br>,
大多数瘤体表面
黏膜光滑
,
部分瘤体可出现顶端出血糜烂
?
表面不平整或凹陷
性溃疡
[23]?
见图
1a?EUS
下< br>GIST
通常起源于固有肌层
,
少
部分起源于黏膜肌层
,小的肿瘤通常呈均一的低回声结构
,
边
界清晰
,
而大的肿瘤可表 现为边界不规则
?
内部回声均匀或不
均匀
(
肿瘤内部可能有高回声光 团
?
无回声坏死区或其他改
变
)[24-25]?
有研究显示
,
如
EUS
出现以下表现
:
肿块边界不清
晰
?< br>囊样改变
?
溃疡形成
?
出现焦点回声或内部异质化
,
则考虑
恶变可能
,
应尽快切除
[21]?
但该观点尚缺乏前瞻性临床 研究
证实
,
并且关于哪些征象与恶性程度最为相关
,
目前还没有统< br>一意见
?
2.
胃肠神经内分泌肿瘤
(NET): NET
起源于胃肠道嗜铬细胞
,
常规内镜检查直肠是最常见的检出部位
,
近年来,
由于内镜检
查的普及
,
消化道
NET
的检出率迅速增 高
[26]?
在结肠镜筛查
过程中
,
成年人直肠
NET检出率为
0.05%~0.07%[27-28]?
直
肠
NET
通常无临床症状
,
少数
NET
会由于分泌激素而出现临
床症状
?
内镜下表现常为半球状或丘状广基隆起
,
呈淡黄色或
灰白色
,< br>界限清楚
,
活检钳触之质地偏硬
,
表面黏膜光滑并可见
毛细血 管
?
见图
1b?EUS
多表现为病变深及黏膜肌层或黏膜
下层
,
呈低回声或中低回声
,
内部回声均匀
,
边界清楚
[29 ]?
3.
平滑肌瘤
(liomyoma):
平滑肌瘤是起源于消化道黏膜 肌层
或固有肌层的良性肿瘤
,
大部分位于食管
,
约占食管良性肿瘤< br>的
2/3[3]?
平滑肌瘤在胃内也较为常见
,
内镜下可表现为长梭< br>形或半球形隆起
,
见图
1c?EUS
表现为均匀
?
与 周围固有肌层
回声相等的低回声或中低回声团块
,
边界清晰
[30]?
其超声图
像与
GIST
较类似
,
鉴别需行常规病理和免疫组化检查
[8]?
4.
脂肪瘤
(lipoma):
脂肪瘤也是消化道常见 的
SMT,
常发生于
结肠和胃窦部
?
绝大多数脂肪瘤位于黏膜下层< br>,
典型的内镜表
现为丘状隆起
,
边界清晰
?
光滑,
通常有微黄色外观
,
活检钳触
之质软
?
见图
1d?EUS
表现为起源于黏膜下的均匀
?
边界清
晰的高回声病灶
,
多数情况可见病灶后方声影衰减
[31]?
5.
颗粒细胞瘤
(granulosa cell tumor):
颗粒细胞瘤是起源于< br>施万细胞的罕见神经鞘瘤
,
常发生于食管
[32-33]?
内镜下可见
局部黏膜光滑隆起性病变
,
呈淡黄色或灰黄色
?
见图
1e? EUS
表现为黏膜下层偏高回声灶
[34]?
虽然一般认为颗粒细胞瘤
为良性 病变
,
但有发生恶性转变的报道
[35]?
6.
异位胰腺
(pancreatic rest):
异位胰腺又称为迷走胰腺或副
胰腺
,
是在胚胎发育过程中形成的先天性畸形
,
与正常胰腺之
间无 任何解剖或血管联系
?
内镜下典型表现为表面光滑的黏
膜下隆起
,
中 央可有脐样凹陷
?
见图
1f?EUS
表现多样
,
但通常表现为不均匀偏高回声团块
,
多数情况可见病灶后方声影衰
减
,
大多位于黏膜下层
,
部分位于固有肌层或黏膜肌层
[36]?
其
大部 分无症状
,
极少数情况下因病灶较大可引起急性或慢性
胰腺炎的症状
[37] ;
也有可能发生恶变
[38-39]?
7.
施万细胞瘤
(Sch wannoma):
既往称为神经鞘瘤
,
起源于施
万细胞
?
约
70%
出现在胃中
,
结直肠约占
15%?
女性多见
,
男女
比例
1.0∶1.6;平均年龄
58
岁
?
内镜表现与
GIST
或平滑肌瘤
相似
,
见图
1g?EUS< br>可表现为低回声病变
,
起源于黏膜下层或
固有肌层
?
其大部分 患者无症状
,
少数可表现为轻度腹痛
?
呕
吐
?
体质 量减轻
?
吞咽困难
?
梗阻和胃肠道出血
[40]?
8.
布氏腺瘤
(Brunner glandhyperplasia):
布氏腺瘤是一种 少
见的十二指肠良性肿瘤
?
布氏腺是分布于十二指肠黏膜下层
的分支管状腺泡 碱性分泌腺
,
也可异位分布于幽门和空肠
?
布
氏腺瘤在内镜下形态多 样
,
大多表现为黏膜下隆起
,
黏膜表面
完整
?
色泽 正常
?
见图
1h?
布氏腺瘤与源于上皮的息肉和癌在
外观上有明显不 同
,
但与其他黏膜下病变很难鉴别
?
因此
,
需
要在 诊断过程中行
EUS,
但应该指出的是脂肪瘤的超声影像
学特征与该病较为相似
[41]?
9.
其他罕见
SMT:
包括重复囊肿
(duplication cyst,
典型图像
见图
1i)?
血管球瘤
(glomus tumor)?
脉管瘤
(vascular tumor)
和消化道转移癌
( metastasis)
等
?
见表
1?
四
? SMT的活组织病理检查常用的活组织病理检查方法包
括钳夹活检及
EUS
引导下细针穿 刺吸取术
(endoscopic
ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)
等
?
对于一些 可通过常规内镜结合
EUS
确诊的
SMT,
如脂肪
瘤
?囊肿和异位胰腺等
,
无需组织取样
?
对于起源于黏膜层
?
并
且侵入黏膜下层的
NET,
普通黏膜活检技术即可进行诊断
?
但 是
,
来源于黏膜下和固有肌层的低回声和不均匀病灶
,
如
GIST?
平滑肌瘤等不易诊断
,
所以在常规内镜结合
EUS
无法
对病 灶良恶性进行评估时
,EUS
引导下细针穿刺吸取术
EUS- FNA
等方法可以作为进一步诊断的工具
?
不过
,SMT
的活检可 能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连
,
增加手术难度
;
还可能增加出血穿孔
?
肿瘤播散等风险
,
因此
术前活检不一定是必要的
[42] ?
五
? SMT
的内镜下治疗
(
一
)
治疗原则 没有淋巴结转移或淋
巴结转移风险极低
?
使用内镜技术可以完整切除
?
残留和复
发风险低的病变
,
均适合进行内镜下切除
?
内镜切除过程 中应
遵循无瘤治疗原则
,
需完整切除肿瘤
,
且切除时应保证瘤体包< br>膜完整
?
(
二
)
适应证和禁忌证
1.
内镜下切除的适应证
:(1)
对于术前
检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤< br>,
在内镜切除
技术允许的前提下
,
考虑内镜切除
;(2)对于有症状
(
如出血
?
梗
阻
)
的
SM T,
考虑内镜切除
;(3)
对于术前检查怀疑或病理证实
良性
?但患者不能规律随访
?
或随访期内瘤体短时间增大及
内镜治疗意愿强烈的患者,
可选择行内镜下切除
?
2.
内镜下切除的禁忌证
:(1)
明确发生淋巴结或远处转移的病
变
;(2)
但对于部分
SMT,为获取病理需大块活检
,
可视为相对
禁忌证
;(3)
一般情况差
?
无法耐受内镜手术者
?
(
三
)
内镜下切除术方式
1.
内镜圈套切除术
:
见图
2?
内镜圈
套切除术一般适用于较为表浅
?
术前
EUS
和
CT
检查确定突
向腔内
?
且通过圈套器可以一次性完整切除的
SMT?2 .
内镜
黏膜下挖除术
(endoscopic submucosal excavation, ESE):
见图
3?ESE
是内镜黏膜下剥离术
(endoscopic submucosal
dissection,ESD)
的发展和延伸
?
一般适用于直径≥2 cm
的
SMT,
术前
EUS
和
CT
检查确定肿瘤突向腔 内的
SMT?
直径

SMT
的
ESE
治疗研究主要 集中于国内
,
文献报道
ESE
治疗
SMT
的完整切除率均< br>>90%[43-45]?
并发症主要表现为穿孔
,
发生率为
0~14 %[45-46];
且大部分可在内镜下处理
,
穿孔发生
的危险因素包括肿瘤 固定和肿瘤位于固有肌层及以下
[44-45]?3.
经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术
(submucosal
tunneling endoscopic resection, STER):
见图
4?STER
技术
是在经口内镜下食管括约肌切断术
(peroral endoscopic
myotomy, POEM)
基础上发展而来的一项新技术
,
也是
ESD
技术的延伸
?
一般适用于起源于固有肌层
?
直径
[4 7]?
STER
治疗
SMT
的整块切除率达
78%~100%,< br>并发症主要包
括气体相关并发症和胸腔积液
,
大部分只需保守治疗
[1 1,48-50]?
肿瘤形态不规则
?
起源于固有肌层深层
?
术中空