肿瘤学教案

2021年2月26日发(作者：整下巴价格)
第十五章


常见体表肿瘤（
170
）

概论

肿瘤（
tumor
）是机体中正常细胞在不同的始动与促进因 素长期作用下，所
产生的增生与异常分化所形成的新生物。

新生物一旦形成，
不因病因消除而停止生长，
不受生理调节，
破坏正常组织
及器官。分良、恶性，后者 可转移。成为常见死因之一，全世界每年
1010
万患
恶性肿瘤，中国每年新发
200
万，死亡
150
万，
60
％余为消化道肿瘤。

城市：肺、胃、肝、肠、乳癌；农村：胃、肝、肺、食管、肠。现有变化

良性－瘤

恶性－
1.
来源于上皮组织，为“癌”
。
2.
来源于间叶组织，为“肉瘤”
。
3.
胚
胎性肿瘤为“母细胞瘤 ”
。有的沿用传统名称：瘤、病－白血病等。

亦按器官、组织类型来源分类。

致癌因素：
1.
化学

2.
物理

3.
生物

。还有遗传、内分泌、免疫

转移途径：直接蔓延、淋巴或血行转移、种植

局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻＋全身症状。

二

、皮肤癌

好发头面部、下肢，基底细胞癌及鳞状细胞癌为常见

1.

皮肤基底细胞癌（
skin basal cell carcino ma
）
：发展慢，浸润生长，很少转移。
头面部。
色素性基底细胞癌易误诊为 恶性黑色素瘤。
早期可手术，
放疗敏感。

2.

鳞状细胞癌
（
squamous cell carcinoma
）
：
继发于慢性溃疡或窦道开口，
或瘢痕
部的溃疡经久不愈。呈菜花状，易出血，可局部 浸润或区域淋巴结转移，下
肢者常伴发骨髓炎、骨膜炎。

治疗：手术为主，淋巴清扫；放疗敏感。














三、黑痣、黑色素瘤

皮内痣、交界痣、混合痣，毛痣很少恶变。黑色素瘤，预后极差。

四、血管瘤

1.

毛细血管瘤（
hemangioma
capillarisum
）
:
多见于婴儿，女性。界清，压之褪
色 ，多为错构瘤，
1
年内停止生长或消退。如增大速度比婴儿发育快，为真
性肿瘤，需手 术或液氮冷冻治疗。

2.

海绵状血管瘤（
hemangioma
cavernosum
）
：一般由小静脉和脂肪组织构成。
皮下、肌肉多见。 隆起、青紫色，可有胀痛。

治疗：手术，注意估计范围，可造影；注射血管硬化剂（
5%
鱼肝油酸钠）辅
助治疗。

3.

蔓状血管瘤
（
hemangioma racemosum
）
：由较粗的迂曲血管构成，
大多为静脉，
可有动脉或动静脉瘘。范围大，可超过一肢体。外观 可见蜿蜒血管，有明显
的压缩性和膨胀性，可听到血管杂音，可及硬结（血栓或血管周围炎）
。 下肢
者可破溃、出血。

治疗：手术复杂，术前造影，易大出血。



















五、脂肪瘤
lipoma
为正常脂肪样组织的瘤状物，
好发四肢、
躯干。
界清，
可分叶状，
软，
假囊性感，
无痛，生长慢，深部脂肪瘤 恶变可能，及早手术。多发性有家族史。




















六、纤维瘤及纤维瘤样病变
fibromatosis
纤维结缔组织构成，多见于皮下。硬，生长慢，界清，光滑，活动，无粘连。

1.

纤维黄色瘤
（
fibroxanthoma
）
：
真皮层及皮下，
躯干、
上臂。
外伤小丘疹所致。
内出血，呈褐色 。
<1cm,
增大怀疑纤维肉瘤变。

2.

隆突性皮纤维 肉瘤：躯干，低度恶性，有假包膜。切除后易复发，多次复发
恶性度增高，可血行转移，手术范围要大。

3.

带状纤维瘤：腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。手术完整切除。


























八、囊性肿瘤及囊肿
cyst
1.

皮样囊肿：先天性囊性畸胎瘤，眉梢及颅骨骨缝

2.

皮脂囊肿： 粉瘤，非真性肿瘤，有汗毛的部位均可发生，内含“豆渣物”
，恶
臭，手术，囊壁完整切除；感 染，必要时切开引流。

3.

表皮样囊肿：外伤－表皮进入皮下－囊肿－切除

4.

腱鞘囊肿或 滑液囊肿：手足关节的浅表滑囊－慢性劳损－囊肿。硬、界清、
光滑、不易推动。加压挤破、抽液＋泼尼 松龙、手术。
























第
21
章第
4
节


乳腺肿瘤（
212
）

乳腺癌


女性最 常见的肿瘤，占全身恶性肿瘤的
7
－
10
％，近年上升，
28/10
万，占女性
肿瘤的首位常见病，中年
45
－
55
岁，
60
－
65
岁居多。

?病因?不清楚，雌、孕、泌乳激素直接相 关。月经初期早、绝经晚、不孕、未
哺乳者易患。家族史是普通人的
3
倍。良性－恶变 。北美、北欧为亚洲的
4
倍，
生活环境、方式与发病相关。

?病理类型?

1.

非浸润性癌：
（
1
）
.
小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺泡基底膜。

（
2
）
.
导管内癌：未突破导管壁基底膜。

2.

早期浸润癌：
（
1
）早期浸润性原位癌：突破末梢腺 管或腺泡基底膜，
<
小叶

（
2
）早期浸润性导管癌：突破导管壁基底膜－间质

3.

浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、粘液、大汗腺样、鳞癌、湿疹
样癌

4.

浸润性非特殊癌：浸润性小叶、导管、硬、单纯、腺癌。占乳癌的多数，分化低，预后差。

?转移途径?直接浸润、淋巴、血行转移，淋巴最常见。

乳房外侧－胸肌外缘－淋巴管－腋窝淋巴结－锁骨下、
上－胸导管－静脉－远处

乳房内侧－胸骨旁淋巴结－锁骨上。肺、骨、肝、脑转移

?临床表现?无痛性肿块－硬，增长快，活动差。其他表现

1.

酒窝征：侵犯
cooper
韧带－收缩－皮肤凹陷

2.

乳头内陷：侵犯乳管－牵拉乳头回缩

3.

桔皮样改变：阻滞皮下 淋巴管－局部皮肤淋巴水肿－而毛囊处与皮肤粘连紧
密－点状凹陷。

4.

固定：侵犯胸壁或胸肌，不易推动。

5.

卫星状结节：癌周围转移。

6.

溃疡形成：晚期溃烂、出血－癌性溃疡。另

患肢水肿，转移淋巴融合、固定。锁骨上肿大－癌入血－远处转移。


特殊 类型：
1.
炎性乳癌：年轻女性，恶性程度高。炎性改变，淋巴肿大，预后差

2.
乳头湿疹样癌（
paget
病）
：起源与乳头区大乳管内侵至乳头－湿 疹

?诊断?

临床表现＋体检，
B
超、远红外线、钼靶，亦可活检穿刺。

1.

鉴别诊断：
（
1
）纤维腺瘤：青年，界清、圆形、活动大，慢。

（
2
）慢性囊性乳腺病：中年，肿块多发，伴周期性胀痛，应观察

（
3
）乳腺结核：中青年，皮肤粘连，无痛，界不清，部分有窦道

2.

临床分期：国际抗癌协会

（
1
）

TNM
分期：

T
is
：原位癌、限于乳头的
paget
病及非浸润癌

T
1
：肿瘤直径
<=2cm
T
2
：肿瘤直径
>2cm,<=5cm
T
3
：肿瘤直径
>5cm
T
4
：肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁


N
0
：同侧腋窝无肿大淋巴结

N
1
：同侧腋窝有活动的肿大淋巴结

N
2
：同侧腋窝肿大淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连

N
3
：同侧胸骨旁淋巴结转移


M
0
：无远处转移

M
1
：有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）

（
2
）

临床分期

0
期：
T
is


N
0


M
0

Ⅰ期：
T
1


N
0


M
0




（肿瘤直径
<=2cm
，无淋巴转移）

II
期：
T
0-1

N
1


M
0
；
T
2


N
0-1


M
0



；
T
3


N
0


M
0
（肿瘤直径
>2cm,<=5cm
，有活动淋巴转移；直径< br>>5cm
，无淋巴转移）

III
期：
T
3

N
1


M
0


；
T
0-3

N
2


M
0



；
T
4


任何
N



M
0




；
任何
T

N
3




M
0






（直径
>5cm
，有淋巴转移；
T
4

，
N
2
，
N
3
，满足其中任何一条件）

IV
期：任何
T

N

M
1


?治疗?以早期手术根治为主＋化疗＋放疗＋内分泌治疗＋免疫、中药

1.

手术：

（
1
）根治：清除腋下（胸小肌外 侧）
、腋中（胸小肌深面）
、腋上组（胸小
肌内侧）淋巴结，
Halsted
术式





（
2
）扩大根治 ：＋
2-4
肋软骨、肋间肌、胸廓内血管及周围淋巴

（
3
）

改良根治：保留胸大小肌，或切除胸小肌－
I II
期乳癌生存无差异

（
4
）

单纯全乳腺切除：适合原位癌、年老体弱者

（
5
）

保乳手术：
<2cm,
无转移者，术后＋放疗

2.

化疗：改善生存率，是实体癌中化疗最有效的肿瘤之一。术前、中、后化疗

3.

内分泌：
ER
雌激素受体，
三笨氧胺及衍生物、芳香化酶抑制剂，
可去势手术，
雄激素对骨转移灶有作用。

4.

放疗：降低局部复发率。适应症：
（
1
）病理：腋中 、腋上淋巴转移。
（
2
）阳
性淋巴
>1/2
或
>4
个。
（
3
）胸骨旁淋巴阳性。
（
4
）癌位于乳腺中 央或内侧。

乳腺肿块的鉴别诊断要点：

病因：
1.
乳头溢液：导管内乳头状瘤、癌、增生、导管扩张

2.
疼痛：周期性、炎症、炎性乳癌、外伤血肿、导管扩张、副乳、增生

3 .
无痛：纤维瘤、脂肪瘤、囊肿、结核、癌、叶状囊肉瘤、淋巴瘤、脂肪
坏死

乳头溢液：

1.

棕黄色：






囊性增生、导管扩张

2.

棕褐色：






多为血液被阻－乳管内乳头状瘤、增生

3.

黄色或黄绿色：增生、偶尔见于乳癌

4.

乳白色：






哺乳后

5.

浆液性无色液：正常月经期、早期妊娠、增生

6.

鲜红血性：




多见于导管内乳头状瘤、乳癌








































第三十一章


第三节



胃癌（
297
）

胃癌（
carcinoma of

stomach
）我国消化道肿瘤的第一位，
40
－
60
高发。男
>
女

?病因?未明。与遗传、血型、种族、职业、生活习惯、环境有关。

癌前疾病：
（
precancerous diseases
）胃息肉、溃疡 、萎缩性胃炎、残胃炎、
胃粘膜巨大皱襞征（
menetrier disease
）
、幽门螺旋杆菌（
helicobacter pylori HP
）

?病理?病灶多见于胃窦，其次贲门、胃体较少，广泛更少。
95< br>％为腺癌，其他
腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、未分化类癌。

1.

分型

（
1
）

早期胃癌：病变局限于粘膜或粘膜 下层，不论病变范围及是否淋巴转
移。
主要由胃镜发现，
检出率
15
－
20
％。
分：
I
型隆起型，
癌突出
5mm
以上；
II
型浅表型，突出或凹陷在
5mm
以下，分
3
个 亚型，
a
表浅隆
起，
b
表浅平坦，
c
表浅凹陷；< br>III
型凹陷型，癌深度超过
5mm
。尚有
混合型。

（
2
）

进展期胃癌：常见。形态上符合
Borrman< br>分类：
1.
肿块型：小如息肉、
大如蕈状，表面出血坏死。
2.
溃疡型：中心凹陷，四周边缘不规则隆
起，直径一般大于
2.5cm
，向胃壁各层浸 润。
3.
弥漫型：向各层浸润，
可累及胃大部或全部，使胃壁僵硬呈“革袋状”
，俗称皮革胃，分化
差，恶性高，转移早。

2.

转移：四种形式

（
1
）

直接浸润：癌侵犯浆膜层－直接蔓延－腹膜及相邻器官。

（
2
）

淋巴转移：主要方式。局部－远处，少数跳跃式转移。淋巴 结分
16
组：
1.
贲门右
2.
贲门左
3.
小弯侧
4.
大弯侧
5.
幽门上
6.
幽门下
7.胃左动
脉周围
8.
肝总动脉周围
9.
腹腔动脉周围
10
脾门
11
脾动脉周围
12
肝
十二指肠韧带内
13< br>胰头后
14
肠系膜根部
15
横结肠中动脉周围
16
腹
主动脉周围。－通过胸导管－左锁骨上淋巴结（
Virchow
结）
。

（
3
）

血行转移：发生于晚期，最多为肝，其次肺、骨、肾、脑。

（
4
）

种植转移：
癌细胞从浆膜层脱落－腹腔，
种植于腹膜及其他脏器表面，
多在直肠周围形成结节性架板样肿块（
Blumer
,< br>s shelf
）
,
女性－卵巢，
称
Krukenberg< br>肿瘤。


?临床表现?早期症状不典型，发展－上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不振

－发 展－上腹痛、
食欲减退、
贫血、
消瘦，
胃窦癌可引起幽门梗阻－恶心、
呕吐。
贲门部可有进食哽噎感。侵犯血管－突发上消化道出血，亦可急性穿孔。

晚期－上腹固定性肿块，左锁骨上淋巴结肿大，癌性腹水，恶液质。

转移－肝肿大，直肠指诊可及肿块。

肿块、贫血、进行性消瘦、上腹痛………………为中晚期症状－切除率
50
％

?诊断?



早期诊断是提高治愈率的关键。

1.

中年以上，既往无胃病史而出现消化道症状，或已有长期溃疡病史而近期症状改变明显，或疼痛规律改变，特别是使用原有效药物不能控制症状者。