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肪
瘤
病
历
模
板
脂
精品资料
诉
:
发现右侧腰部包块
1
年，明显增大半年。
现 病史
:
患者缘于
1
年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软， 边界清，可
活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟
右侧腰部脂肪瘤
收住入科。病程中无畏寒、有发热， 无咳嗽、咳
痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史
:
一般健康状况
:
■良好
□一般
□差
药物过敏史
:
■无
□有
：
输血史
:
■无
□有
，血型：
/
外伤手术史：无。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：
/
个人史
:
到过传染病流行区
:
■否
□是
：
饮酒
:
■无
□有
：平均
/
两
/
天，时间
/
年；
吸烟
:
■无
□有
：量
/
支
/
天
,
时间
/
年
月经史
:/
婚育史
:
结婚年龄：
23
岁
配偶健康状况：良好。
家族史
:
亲属患肿瘤史：
/
称呼：
/
肿瘤名称：
/
其他：
/
体
格
检
查
一般情况
:
T 36.7
℃，
P 72
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP 117/76 mmHg
体重
69 kg
；发育
(
■正常
□不良
)
营养
(
■良好
□中等
□不良
)
体位自主
神志清楚
皮
肤
:
弹性好
水肿无
黄疸无
肝掌无
蜘蛛痣无
皮疹无
淤血
无
其他：
/
浅表淋巴结肿大
:
■无
□有
：
头
颈
:
巩膜黄染
:
■无
□轻
□中
□重
瞳孔
:
■等大等圆
□不等
(
左
2.5< br>mm,
右
2.5mm)
、对光反射：灵敏
口唇发绀
:
■无□有
颈静脉怒张
:
■无□有
气管
:
■居中□偏移
(
□左□右
)
甲状腺
:
■正常
□异常
：
其他：
/
胸
部
:
胸廓对称
呼吸运动正常
两肺呼吸音清
心律
:
■齐
□不齐
心率
72
次
/
分
病理性杂音未闻及
乳腺
:
■正常
□异常
：
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谢谢
2
精品资料
其他：
/
腹
部
:
视诊：外形
:
■正常
□膨隆
□蛙状
□舟状
腹式呼吸
:
■存在
□消失
胃
(
肠
)
型
:
■无
□有
蠕动波
:
■无
□有
腹壁静脉
(
■无显露□显露□曲张
，方向：
)
手术瘢痕
:
■无□有
，部位
其他：
/
触诊：腹肌紧张度
(
■软
□紧张
□板样
)
，压痛
(
■无
□有
，部位：
/
)
反跳痛
(
■无
□有
，部位：
)
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及
Murphy
征
阴性
脾脏：肋下未触及
腹内
(
壁
)
肿块：
位置
/
，
大小
/cm
×
/cm
，
质地
/
，活动度
/
，
搏动
/
，压痛
/
其他：
/
叩诊：肝浊音界
:
■存在
□缩小
□消失
肝上界：右锁骨中线第五肋间
肝区叩痛
(
■无
□有
)
脾区叩痛
(
■无
□有
)
肾区叩痛
(
■无
□有
)
移动性浊音：
■阴性
□阳性
其他：
/
听诊：肠鸣音：
3-5
次
/
分
□亢进
□减弱
□消失
气过水声
(
■无
□有
)
血管杂音
(
■无
□有
，部位
)
脊柱四肢
:
脊柱
:
■正常
□畸形
：
压痛
(
■无
□有
)
，
部位：
四肢：杵状指
(
趾
)
无
肢体畸形：无
关节
:
■正常
□异常
( )
下肢静脉曲张：无
下肢水肿：无
下肢溃疡：
无
下肢坏疽：无
直肠肛门：
未检。
外生殖器：
未检。
神经系统：
生理性反射存在，病理性反射未引出。
其
他
:
/
专
科
情
况
右侧腰部内侧可见一大小约
4.0
×
4.0
cm
包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压
痛，无波动感。
辅助检查
右侧腰部包块彩超检查（
2012-02- 05
我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除
谢谢
3
精品资料
初步诊断：
1.
右侧腰部脂肪瘤
医师签名
:*
日期
:2012-02-05
入院诊断：
1.
右侧腰部脂肪瘤
医师签名
:*
日期
:2012-02-05
2012-02-05 08:15
病例特点
:1.
患者
*
、男、
42
岁，住
*组；
2.
因
发现右侧腰部包块
1
年，明显增大半年
收住入科；
3.
查 体：
T36.7
℃、
P72
次
/
分、
R20
次
/
分、
BP117/76mmHg
。神清
,
精神可。心 肺
听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约
4.0
×
4.0
cm
包块，边界
清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；
4.
辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。
初步诊断
:1.
右侧腰部脂肪瘤
鉴别诊断
:
根据 患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下
疾病相鉴别：
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谢谢
4
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