眩晕专家共识

2021年2月26日发(作者：面瘫如何治疗)
眩晕专家共识

眩晕诊治专家共识


中华医学会神经病学分会

中华神经科杂志编辑委员会



眩晕的病因诊断对众多医生而言，
一直是个临床难题。
近年来，
随着理论普< br>及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊
[1]
；但由于眩晕的发生涉及
神经科、
耳鼻喉科和内科等众多领域，
有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，
部 分眩晕的病因在理论上尚难明确，
因此给临床实践带来困难。
此篇专家共识着
眼于常见 眩晕的规范化诊疗，
同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，
此外，
本文也将涉及 部分头晕的内容。

一、眩晕的概念和病因分类

眩晕指的是自身或环境的旋 转、
摆动感，
是一种运动幻觉；
头晕指的是自身
不稳感；头昏指的是头脑不清 晰感
[2-3]
。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但
有时两者是同一疾病在不同时期 的两种表现。

根据疾病发生的部位，
眩晕往往分为周围性和中枢性，
相对而 言，
前者的发
生率更高；
头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，
也可以由精神 疾病、
某些全身
性疾病造成。周围性眩晕占
30%
～
50%
，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居
单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%
～
30%
；精神疾
病和全身疾病相关性头晕分别占
15%
～
50%
和
5%
～
30%
；尚有
15%< br>～
25%
的眩晕原
因不明
[4-8]
。
儿童眩晕与成 人有一定的区别，
但总体趋势是：
中枢性眩晕
(
主要
是外伤后眩晕和 偏头痛相关性眩晕
)
的比例明显高于成人，约占
19%
～
49%；单病
种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕
[9- 12]
。

二、国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题

目前的主 要问题是理论知识不足。
首先表现在诊断方面，
询问病史时缺乏针
对性，常常遗漏诱因 、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等
[13-14]
，
而
70%< br>～
80%
的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助
检查 设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；
MRI
检
1
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查部位的针对性不强；
部分后循 环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。
在日
常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模 糊的疾病，例如：椎
-
基底动脉
供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地 称之为“眩晕综合征”。
其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，
延缓了前庭功能恢复
[15-16]
；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率
过低等。

三、常见眩晕的病因及诊疗建议

对于眩晕而言，
周围性和中枢性病变的临床表现、
辅助检查、
治疗以及预后
等完全不同。
鉴 于此，
实践中将脑干、
小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕
称为中枢性眩晕，反之 ，则称为周围性眩晕
[17-18]
。

(
一
)
中枢性眩晕

多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；
大
部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。
临床 诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原
则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变 ，无疲劳的位
置性眼震常提示中枢性病变
[13-14]
。

1.< br>血管源性：
发病急骤，
多是椎一基底动脉系统血管病变的结果。
诊断及治
疗均需遵照脑血管病诊治指南
[19-21]
。

椎
-
基 底动脉系统的
TIA
：症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩
晕，脑神经、脑 干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，发作间期无神经系
统损害体征，磁共振弥散加权像
(DWI)
扫描无新鲜梗死病灶。超声、
TCD
、
CT
血
管 成像
(CTA)
、
磁共振血管威像
(MRA)
和数字减影血管造影< br>(DSA)
等检查可确定椎
-
基底动脉有无狭窄。

椎
-
基底动脉供血不足
(VBI)
：目前
VBI
诊断过于泛滥，这已 是大家的共识。
但是否因此就能完全否定
VBI
这一名称，尚存在争论
[22 -26]
。有些学者否认后
颅窝脑组织的缺血状态并主张取消
VBI
，而部分 学者却持相反意见。否定和肯定
双方都缺少证据。

锁骨下动脉盗血综合征：
临床表现往往为两种情况。
一种为眩晕、
视力障碍
或小脑性共济失调，
另一种 为患侧上肢无力、
桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下
2
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降
20mmHg(1mmHg=0.133kPa)
以上。超声、
TCD
、
CTA
、
MRA
和
DSA< br>可明确诊断。治
疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流
[27]
。
小脑或脑干梗死
[8
，
13-14]
：病初可出现发作性眩晕 ，常合并延髓性麻痹、
复视、
面瘫、
面部感觉障碍等脑神经损害的表现，
有时 合并霍纳征。
影像学检查，
尤其是发病早期
DWI
扫描证实脑组织梗死。可见 于椎
.
基底动脉系统的大血管重
度狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉 和小脑前下动脉；有时也
见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。

小脑或 脑干出血：
轻症表现为突发性头晕或眩晕，
体检可见小脑性共济失调，
大量出血的恢复 期可出现头晕；需颅脑
CT
等影像学确诊。内科对症治疗为主，
必要时需外科手术。< br>
2.
肿瘤：
往往是亚急性或慢性起病，
出现典型症状和体征时影像学 多能明确
诊断，治疗主要是外科手术
[13-14]
。

小脑或脑干 肿瘤：主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，
有时合并眩晕或头晕发作。
< br>桥小脑角肿瘤：
常见头晕发作，
可见小脑性共济失调、
病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。

3.
脑 干或小脑感染：
急性起病，
伴有发热等全身炎症反应，
常有上呼吸道感
染或腹 泻等前驱感染史。
除小脑和脑干损害的临床表现外，
有时出现眩晕。
脑脊
液学 检查是主要的确诊依据；
根据病原学结果，
分别应用抗病毒剂、
抗生素或激
素 等
[8
，
13-14]
。

4.
多发性硬化：病灶 累及脑干和小脑时可出现眩晕；眩晕表现没有特异性，
可为位置性，可持续数天甚至数周。诊断和治疗参 考
NICE
标准
[28]
。

5.
颅颈交界区畸形 ：常见
Chari
畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等，可出现
锥体束损害、小脑症状、 后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕；瓦氏
呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据； 需外科手术治疗
[13-14]
。

6.
药物源性：有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。

卡 马西平能造成可逆性小脑损害，
长期应用苯妥英钠可致小脑变性，
长期接
触汞、铅、砷 等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯
3
/
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乙烯、
三氯甲烷等可损害小脑。
急性酒精中毒出现的 姿势不稳和共济失调是半规
管和小脑的可逆性损害结果
[14
，
18]
。

常见的耳毒性药物有：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，
顺铂 、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利
尿剂，
部分中耳内应 用的局部麻醉药，
如利多卡因等。
二甲胺四环素仅损害前庭，
庆大霉素和链霉素的前庭 毒性远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法
(ENG)
和旋转
试验有时可发现双侧前庭功 能下降；听力检查发现感音性耳聋。

诊断建议：
(1)
病史、
体征 和相关辅助检查并排除其他病因。
(2)
前庭功能检
查和
(
或
)
听力检查可异常、也可正常。

治疗建议：停药、脱离环境；双侧前庭功能损害者，可行前庭康复训练。

7.
其他少见的中枢性眩晕：包括以下几种。

偏头痛性眩晕
(migrainous
vertigo
，
MV)< br>：发病机制与偏头痛相同，文献中
相关的名称有前庭偏头痛、
偏头痛相关性眩晕、
良性复发性眩晕、
偏头痛相关性
前庭病等
[29-32]
。
确定的
MV
标准包括：①中度或重度的发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、
位置性 眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良
(
由于头动引起的不平衡感或自
身、周围物体 运动错觉
)
等。前庭症状的严重程度分为Ⅲ级：轻度为不干扰日常
活动，
中度 为干扰但不限制日常活动，
重度为限制日常活动。
②符合国际头痛分
类
(HI S)
标准的偏头痛。③至少
2
次眩晕发作时出现下列
1
项偏头痛症状 ：搏动
样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。

可能的
M V
标准是：
①中度或重度的发作性前庭症状。
②至少下列
1
项症状：
符合
HIS
标准的偏头痛，
眩晕发作时的偏头痛性伴随症状，
偏头痛 特异性的诱发
因素
(
例如特定的食物、睡眠不规律、内分泌失调
)
、 抗偏头痛药物治疗有效。③
排除其他病因。

建议：
(1)
诊断需依 据上述标准。
(2)
参照偏头痛的治疗或预防措施用药。

癫痫性眩晕
(epileptic vertigo)
：临床少见，国际分类属于局灶 性癫痫
[33]
，
通常持续数秒或数十秒，
发作与姿势改变无关。
能 产生眩晕性癫痫的部位
包括：顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床< br>4
/
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上以眩晕为主或仅仅表现为眩 晕的癫痫实属罕见；
眩晕可是部分性癫痫、
特别是
颞叶癫痫的先兆症状
[33 -34]
。确诊需要脑电图在相应导联显示痫样波放电。

诊断建议：
(1)
眩晕发作时，
脑电图上相应导联的异常放电。
(2)
需除外其他
原因 。

治疗建议：按部分性癫痫发作用药。

颈性眩晕
(cervical vertigo)
：目前尚没有统一标准，倾向于采取 排除法
[35-36]
。至少应有以下特征：①头晕或眩晕伴随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出< br>现在颈部活动后。
③部分患者颈扭转试验阳性。
④颈部影像学检查异常，
如颈椎
反屈、椎体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除了其他原因。

诊断依据：诊断需符合上述特征。

治疗建议：主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势 、理疗和局部封闭
[37]
。

外伤后眩晕
(post- traumatic
vertigo)
：
头部外伤后出现的一过性自身旋转
感，有时为持久性的自身不稳感。包括：
(1)
颞骨骨折和内耳贯通伤：部分累及
颞骨 的刀伤、
枪伤同时损伤内耳，
如果患者能有幸从外伤中恢复，
常遗留听力损
害 和眩晕。
有些患者苏醒后，
可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作
[38]；
对症治疗为主，遗留永久性前庭功能损伤者，需试用前庭康复训练。
(2)
迷路 震
荡
(labyrinthine concussion)
：属于周围性眩晕。发生 于内耳受到暴力或振动
波冲击后，表现为持续数天的眩晕
[39-41]
，有时可持续 数周或更长时间，常伴
有听力下降和耳鸣，
ENG
检查有位置性眼震、少数患者半规管 麻痹，颞骨和耳部
影像学检查无异常；治疗主要是对症和休息。

(
二
)
周围性眩晕

脑干神经核以下的病变，
绝大 多数系耳部疾患引起，
除眼震和有时可能伴听
力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状 和体征。

1.
无听力障碍的周围性眩晕：常见疾病如下文描述，少见的疾病见表1
。


表
1

其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕
[18
，
43]
特征

上半规管

裂综合征

病

多有强声
振动幻
5
/
17
双侧前庭
家族性前庭病

变压性眩
晕

飞行或潜
眩晕
持续数分钟；
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特点

刺激诱发；
中耳
视、自身不稳
数年后出现不稳感
水过程发生；
压力或颅内压
感，常发生在
和振动幻视；常伴
眩晕常持续数
偏头痛；有家族 史

秒到数分钟

力改变可诱发

直线运动中

辅助
检查

ENG
MRI
或
CT
-






+
+
-
+
-
-
-
诊断

病史和
MRI
病史和
ENG
病史和
ENG
病史

治疗

手术

前庭康复

乙酰唑胺和前
庭康复

咽鼓管或
中耳无异常者
无需治疗

注：
+
指结果阳 性或具有较高的诊断价值；
-
指结果阴性或者指该检查方法没
有诊断价值



良性发作性位置性眩晕
(benign paroxysmal positional vertigo
，
BPPV)
：
由椭圆囊耳石膜上的 碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。
85%
～
90%
的异位耳石发
生 于后半规管，
5%
～
15%
见于水平半规管。临床上绝大多数
BPP V
属于“管结石
型”，其特点为：
(1)
发作性眩晕出现于头位变动过程中；
(2)Dix-Hallpike
或
Roll
test
等检查可同 时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在
5
～
20s
的潜伏期 ，诱发的眩晕和眼震一般持续在
1min
之内、表现为“由弱渐强
-
再逐渐弱 ”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”[42
-43]
。

极少部分< br>BPPV
属于“嵴帽结石型”，与“管结石型”区别在于：前者
Dix-Hallpik e
等检查时眼震无潜伏期、持续时间长。少数后颅窝和高颈段病变
造成的所谓中枢性位置性眩晕 ，
与“壶腹嵴耳石”症类似，
需仔细询问病史、
认
真体检，必要时行神经影像 检查
[43]
。

6
/
17
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美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性
BPPV ”的诊断名称，
但临床实践中确有为数不少患者，病史表现为典型的
BPPV
，但Dix-HaUpike
等
检查未诱发出眩晕和眼震，其原因可能与检查的时机以及异位耳 石的数目有关，
只要排除了中枢性原因，
就可试行
Epley
或
Se raont
手法复位治疗
[42
，
44-47]
。

诊断依据：
(1)
眩晕发作与头位变化相关。
眩晕一般持续在
1min之内，
无耳
蜗受损症状。
(2)
没有神经系统阳性体征。
Dix -Hallpike
等检查时，诱发眩晕与
向地性眼震。

治疗建议：耳石手法复位治疗。

前庭神经炎
(vestibular neuritis)
：也称为前庭神经元炎
(vestibular
neuroni tis
，
VN)
，是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前
数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。
剧烈的外界旋转感常持续
24h
以上，
有
时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。
ENG
检查可见病耳
前庭功能低下。
大多在数周后自愈，
少见复发，
有半数以上患者可在病后1
年内
出现瞬时不稳感，部分患者日后出现
BPPV
表现，冷热试验异常 可能持续更长时
间
[43
，
48]
诊断依据：
(1)眩晕发作常持续
24h
以上，
部分患者病前有病毒感染史。
(2)
没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。
(3)ENG
检查显示一侧前庭功能减退。

治疗建议：
应用糖皮质激素；
呕吐停止后停用前庭抑制剂，
尽早行前庭康复< br>训练
[49-51]
。

2.
伴听力障碍的周围性眩晕：常见疾病如下。

梅尼埃病：病因未完全明确 ，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，
首次发病小于
20
岁或大于
7 0
岁者少见
[52]
。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会
2006< br>年提出了该病的诊断标准
[53]
：
①发作性眩晕
2
次或2
次以上，
持续
20min
至数小时。
常伴自主神经功能紊乱和 平衡障碍。
无意识丧失。
②波动性听力损失，
早期多为低频听力损失，
随病情 进展听力损失逐渐加重。
至少
1
次纯音测听为感
音神经性听力损失，
可出现重振现象。
③可伴有耳鸣和
(
或
)
耳胀满感。
④前庭 功
能检查：
可有自发性眼震和
(
或
)
前庭功能异常。
⑤排除其他疾病引起的眩晕。
临
床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除2kHz
外，低、高频率
均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。

7
/
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眩晕专家共识

梅尼埃病患者需 要限制食盐摄入，
利尿剂、
钙离子拮抗剂、
血管扩张剂等并
未证实有效；欧洲一些
RCT
试验结果支持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。
内科
治疗 失败后，
可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、
前庭神经或迷路切
除等手术。

诊断依据：参照上述耳鼻喉科诊断标准。

治疗建议：
(1)急性期对症治疗；
发作间期可限制钠盐摄入。
(2)
内科治疗无
效者，可 考虑手术。

迷路炎
(labyrinthitis)
：骨迷路或膜迷路感染 后可造成眩晕，一般分为
3
类迷路炎。
(1)
局限性迷路炎：
多由慢 性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致，
病变局限于骨迷路。
眩晕多在体位变动、
头 部受到震荡、
压迫耳屏或挖掏耳道内
耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前 庭功能正常或亢进；
听力损害多为传导性，少数严重者为混合性。
(2)
浆液性迷路炎 ：以浆液或浆液
纤维素渗出为主，
可以是局限性迷路炎未治疗的结果。
眩晕程度较重、
持续时间
较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前庭损害的程度重，听
力损害常为感音性。
(3)
急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急
性 化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但
若有发热、头痛，需警惕感 染向颅内蔓延。急性期症状消失后
2
～
6
周进入代偿
期，眩晕消失， 患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上
3
种情况均需在感染控制
后及早手术
[ 18
，
54]
。

建议：耳鼻喉科治疗。

其他少见疾病见表
2
。


表
2

其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕
[18
，
43
，
55-56 ]
大
特
征

外淋巴瘘

前庭水
管综合
征

年
龄

儿
中年
见

成人多
年

中青
突发
性聋

前庭阵
发症

耳硬
化症

自
身免疫
性内耳
病

中
青年

各年龄

童多见

多见

8
/
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