右股骨颈骨折病历模板

2021年2月26日发(作者：漏斗胸手术)
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限
2
天
.
现病史：











患者于
2
天前走路时不慎摔倒，
伤及右大腿 ，
即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能
障碍。被人救起后急送往当地医院，拍
X< br>片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移
位”
。该院建议手术治疗置换 关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以
“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来 ，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，
大小便正常。

既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）
：





既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史， 否认慢性肾炎及
糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。

个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）
：

生于原籍，无外地长期居住 及疫区接触史，
否认有性病史，有吸烟史
20
余年，无饮酒不良嗜好。

婚育史：女。已婚。

家族史（有无家族遗传病史）
：否认家族遗传病病史。




































体格检查

体温：

36.6
℃

脉搏：

78
次
/
分


呼吸：
18
次
/
分



血压：

120/84mmHg
一般情况

发育：良好。




营养：良好。

体位：被动。




表情：痛苦。

意识：清醒。




步态：平车推入病房。





皮肤粘膜





颜色：正常。





肿块：无





溃疡：无






疤痕：无



浅表淋巴结：正常。





头部：









眼：正常。








耳：正常。





鼻：正常。








口腔
:
正常。





颌面：正常。





颈部：





颈部血管：正常。





气管位置：正常。





甲状腺：正常。





胸部：胸廓：正常。









心脏：正常。




心律齐，心率 ：
78
次
/
分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺脏：正常。




双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。


腹部：正常。




腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。

四肢：

上肢：右：正常。








左：正常。





下肢：右：正常。









左：见疾病特点。





四肢远端脉搏：


正常。





肛门及外生殖器：正常。





神经系统：

感觉系统

浅感觉：正常。





深感觉：正常。





远动系统

肌容积：正常。








肌张力：正常。





肌
力
（
O
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
）
：
右
上
肢




Ⅴ
级













右
下
肢




Ⅴ
级


















左上肢





Ⅴ级










左下肢




剧痛未查




反射活动（亢进
+++
，正常或阳性
++,
）




减退或可疑
+
，消失或阴性
O
或拒痛未查）

浅反射




腹壁反射上﹑中﹑下




提睾反射（女）




肛门反射

左








++

++

++
















//










++
右








++

++

++
















//










++
深反射




肱二头肌




肱三头肌




挠骨膜










膝腱








跟腱

左








++












++








++









剧痛未查







++
右











++








++










++











++









++

病理反射




Hoffman
征




Babinski
征




Chaddock
征




髌阵挛





踝阵挛

左













O









剧痛未查




剧痛未查





剧痛未查







O
右














O












O













O










O







O
专科情况：










患者平车推入病房，右下 肢短缩约
2cm
，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻
及骨嚓音，有异常活动 ，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感
觉正常，末梢血运可。
< br>实验室检查及特殊检查：拍
X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明 显”
。

诊断依据病状：
1
、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形 伴活动受限
2
天
.
2
、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约< br>2cm
，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折
端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动 不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，
右足感觉正常，末梢血运可。

< br>3
、辅助检查：拍
X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明 显”
。

图解：





初步诊断：右股骨颈骨折










最后诊断：右股骨颈骨折










处理意见：
1
、尽快完善相关检查；















2
、请示上级医师；















3
、建议手术治疗





























































签章：





















































手术同意书

（
2
）

姓名：李文桃

性别

：女

年龄：
67
岁


职业：不详

住址
:
内蒙古呼和浩特市土默特左旗

术前诊断（包括介入性治疗）
:
左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。

拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。

手术指征：具备





术前准备及预防措施：完善

术中可能发生的意外及危险：






麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控
制的大出血、失血 性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病
情变化导致手术过程中断或更改 手术方案。






除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。

◆




术中更改术式。◆




难以解剖复位◆




术中血管、神经损伤

术后可能发生的意外及并发症：





术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括
DIC
）
、水电
解质平衡紊乱
.
●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长 时间卧床导致
静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可
导致下列并发症：

●


切口感染●


股骨头缺血坏死●

骨折延期愈合、不愈合●


二次手术取出内植物

医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个 体差异很大，疾病的变化也
各不相同，
相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具 有一定的风险。作为手
术医师，
我们保证以高尚的医德、
医术为患者手术。
严 格遵守医疗操作常规，
密切观察病情，
及时处理、
抢救，力争将风险降低到最低限度。 如术中情况有变化，会及时与家属了取得联
系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下 面，如同意手术请予签字。

患者（或家属签字）
：






与患者的关系：








医师签字：





2014
年
03
月
21
日

2014
年
05
月
02
日


17
：
00











首次病程记录





患者，田引儿，女，
53
岁。主因：

外伤致右 大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限
2
天

收入我科。






患者于
2
天前走路时不慎摔倒，伤及右大 腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功
能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍
X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显
移位”
。该院建议手术治疗置换关节， 患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师
以
“右股骨颈骨折”
收入院。患者自入院以来，
一般情况可，
无寒战及高热，
无头痛及头晕，
大小便正 常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性 肾
炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

查体：
T
：
36.6
°
C

P
：
78
次
/
分


R
：
18
次
/
分


BP
：
120/84mmHg




患者轮椅推入病房
,
神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。
耳、口、鼻 、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两
肺呼吸音清晰，未闻及干 湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音
有力，心率
78
次< br>/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反
跳痛，无肌紧 张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约
3~4
次
/
分。脊柱呈生理弯曲，棘 突
沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。

疾病特点 ：患者平车推入病房，右下肢短缩约
2cm
，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折
端 ，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，
右足感觉正常， 末梢血运可。

初步诊断：右股骨颈骨折

诊断依据：
1.
外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限
2
天
.










2.
查体：患者 平车推入病房，右下肢短缩约
2cm
，向内畸形，局部压痛明显，可
触及骨折端，闻及 骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏
动尚可，右足感觉正常，末梢血 运可。










3.
拍
X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清
晰 ，折块移位明显”
。

鉴别诊断：根据外伤、查体及
X
线片可明确诊断。

诊疗计划：
1.
尽快完善相关检查；















2
．请示上级医师；











3
．择期手术



































































李冠世

2014
年
05
月
02
日

17
：
10












李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，
53
岁，主因：

外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活 动受限
2
天
.
入院，
门诊以：

右股骨颈骨折

收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及
阅片后建议手术治疗。李冠 世主任医师指示：
给与患者消炎、
消肿等对症治疗，尽快完善相
关检查，择期手术。< br>
















































呼和浩特健安医院患者知情确认书

以病人为中心

的服务宗旨，维护 患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核
实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。< br>
一、




患者实名确认（包括每字的准确性）

姓名：田引儿






性别：女













年龄：
53
岁

身份证号：
155121
病史确 认：
主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，
主管医师采集后如实记录而成，
如您认< br>为记录是真实的，请确认。

主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限
2
天
.
现病史： 患者于
7
小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、
肿胀 伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍
X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块
移位明显”
。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史：

诉有高血压病病史 ，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病
病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食 物及药物过敏史。

二、




如您准备出院，
请提前一天通知您的主管医师，
以便为您提前作好各项出院准备工
作。


患者签名：

























委托人签名：













与患者关系：


















年






月






日




2014
年
04
月
30
日


08
：
00








术前讨论






赵永进主治医师汇报病历：田引儿

，女，
53
岁，主因
< br>外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸
形伴活动受限
2
天

而入院。





患者于
2
天前走路时不 慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功
能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍< br>X
片示：
“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显
移位”
。该院建议手 术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师
以
“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，
一般情况可，
无寒战及高热，
无头痛及头晕，
大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢
性肾 炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

术前诊断：右股骨颈骨折

诊断依据


1
、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限
2
天
. 2
、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约
2cm
，向内畸形，局部压痛明显， 可触及骨折
端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，< br>右足感觉正常，末梢血运可。

3
、辅助检查：拍
X
片示：< br>“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”
。

手术指征：具备。

李冠世主任医师指示：因患者高龄，
尽快完善相关检查，
做好术前准备，向患者家属交 代术
中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。

拟行麻醉


请麻醉科会诊。

术前准备


1
、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。

2
、术前与家属谈话（已行）
；具体术前准备：备皮更衣，禁食水
.
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）

以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。