内分泌科常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症

2021年2月26日发(作者：夜交藤)
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甲状腺功能亢进症

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一、概述

甲状腺功能亢进症
（简称甲亢）
，
是指由于多种病因导致甲状腺激素分
蒆蚀羂肄虿衿薂
泌过多，
引起机体高代 谢状态，
临床表现为心动过速、
多食、
消瘦、
畏热、
多汗、
易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，
故通常所指的甲亢是一种临床综
合征，而非具体 的疾病。

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随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明 显增多。
我国一组流行病学调查表明，总发病率为
3%
，女性是
4.1%，男性为
1.6%
。本
病可发生于任何年龄，
从新生儿时期到老年人均可 能患甲亢病，
而最多见于青年
及中年的女性。甲亢病因多种，其中以
Graves病
(GD)
最常见，约占所有甲亢患
者的
85%
，其次为结节性 甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。

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二、临床表现

GD
的典型表现可分为下列三大症群：甲状腺激素分泌过多症候群；
薆蕿莂莃膄蒇薁< br>甲状腺肿及眼征。值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。

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1
、甲状腺激素分泌过多症候群

(1)
高 代谢症候群：病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症
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状。


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(2)
精神、神经系统：注意力分散、情绪激动、失眠好动 ，甚至出现幻
觉、狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。

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心血管系统：心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。突出的临
床表现为持续性心 动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常，系本病的特征之一。
亦可出现心律失常，
以房性早搏最 常见，
其次为阵发性或持续性房颤。
严重甲亢
可出现收缩压升高、舒张压降低和脉压增 大。

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(4)
消化系统：表现为食欲亢进，大便次数增加，甚 至呈顽固性腹泻。

(5)
肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉软弱无力。

(6)
生殖系统：女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿。

2、甲状腺肿：不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈程度不等的
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弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧 。肿大
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程度与甲亢轻重无明显关系。
有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤，
及听到血
管杂音。
（详见甲亢图
-1
与甲亢 图
-2
：甲状腺肿大）

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3
、眼征：大致分 为两种类型，一类由甲亢本身所起，系由于交感神
经兴奋眼外肌群和上睑肌所致，又称为单纯性突眼；另 一类为
GD
所特有，为眶
内和球后组织体积增加、
淋巴细胞浸润和水肿所致，
又称为
GD
眼病或浸润性突
眼。

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单纯性突眼：
(1)
眼球向前突出，突眼度一般不超过
18cm
；
( 2)
瞬目减
少（
Stellwag
征）
；
(3)
上 眼睑挛缩，睑裂宽
(Dalrymple
征
)
，向前平视时，角膜上
缘外露；
(4)
双眼向下看时，上眼睑移动迟缓
(von Graefe
征< br>)
；
(5)
向上看时，前额
皮肤不能皱起
(Joffroy< br>征
)
；
(6)
两眼内聚减退或不能
(Mobius
征
)
。

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浸润性突眼的临床分级如下
(
美国甲状腺病协会
)
：
(1)0
级，
无症状或体
征；(2)1
级，仅有体征，无症状，突眼度在
22cm
以内；
(3)2级，软组织受累，
有症状和体征，如结膜充血水肿，畏光、流泪等；
(4)3
级， 突眼度
>22mm
；
(5)4
级，眼外肌受累（复视）
；
( 5)5
级，角膜受累（溃疡）
；
(6)6
级，视神经受累，视
力下降 。

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4
、实验室检查

(1)
血清 游离甲状腺素（
FT
4
）与游离三碘甲状腺原氨酸（
FT
3
）
：不受
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血中
TBG
变化的影响，直接反应甲状腺功 能状态。其敏感性和特异性均明显高
于
TT
3
、
TT
4。为现在现在诊断甲亢的主要指标之一。

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(2)
血清总 甲状腺素（
TT
4
）与总三碘甲状腺原氨酸（
TT
3
）：是判定甲
状腺功能基本的筛选指标。受
TBG
等蛋白量和结合力的影响。

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(3)TSH
测定：
用
IRMA
（免疫 放射法）
法测定的
sTSH
和用
ICMA
（免
疫化学发光法 ）法测定
uTSH
的灵敏度非常高。
TSH
的波动较
T
3< br>、
T
4
更迅速而
显著，
尤其对亚临床型甲亢和亚临床甲减的诊 断有重要意义。
对甲状腺疾病的诊
断来说，
TSH
的测定已成为目前最常用、 最可靠和最有临床意义的检测项目。

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(4)
甲状腺摄
131
I
率：正常值：
3
小时及
24
小时值分别为
5%-25%
和
20%-45%
，高峰在
24
小时出现。甲亢者：
3
小时＞
25%
，
24
小时＞
45%
，且 高
峰前移。

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(5)
甲状腺自身抗体测定：

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莃
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蒇
薁
羃
肆
未经治疗的
GD
患者血
TSH
受体抗体
(TRAb)
阳性检出率可达
80%-100%
，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值； 还可作为
治疗后停药的重要指标。因
Graves
病是自身免疫性甲状腺病的一种，所 以也可
同时出现甲状腺过氧化物酶抗体
(TPOAb)
阳性、甲状腺球蛋白抗体
(TgAb)
阳性。

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上述为甲状腺功能亢进症典型的临床 表现与实验室检查改变。此外，
临床中还存在着一些特殊类型的
Graves
病，如下 。

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1
、甲状腺危象：是在原有甲亢的基础上突然发生致命的 加剧，病死
率极高。
危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，
又外加手术，放射碘治
疗后，妊娠，严重的应激等诱因所致。临床表现：
(1)
发热，体温超过
39
℃；
(2)
脉搏超过
140
次
/
分， 伴心律失常或心力衰竭；
(3)
烦燥不安，大汗淋漓，脱水；
(4)
意识障碍 ，谵妄、昏迷；
(5)
明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。死亡原
因多为高热虚脱 、心力衰竭、肺水肿及严重水电解质的紊乱等。因病死率高，需
紧急抢救。

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2
、甲状腺功能亢进性心脏病：约占甲亢的
10%-22%
，临床表现 为心
脏增大、
严重心律失常或心力衰竭。
以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。
其特点为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。


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3
、甲亢性肌病：可分为四种。

急性甲亢性肌病： 起病急，在数周内可出现说话和困难，发音不准，
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并可导致呼吸肌瘫痪，威胁生 命。

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慢性甲亢性肌病：
起病慢，
多见，
早 期累及近端肌群和肩或髋部肌群，
其次是远端肌群，
患者往往诉进行性肌无力，
尤其是 在登楼、
蹲位起立或是梳头
时困难。

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甲亢伴周期性 麻痹：多见于亚洲地区的年轻男性。发作时常伴血钾过
低。

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甲亢伴重症肌无力：主要累及眼部肌群，有眼睑下垂，眼球运动障碍
和复视，晨轻暮重。对新斯的明有良 好反应。

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4
、胫前粘液性水肿

早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色
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