耳鼻喉科病历

2021年2月26日发(作者：smz)
第二十二节

耳鼻咽喉科病历





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耳鼻咽喉科病历书写要求


（一）病史

病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后， 详述
发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应
有的症状而尚未出现者，亦应说明。




1.
有无鼻阻 塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口
呼吸、鼻音、头昏、头痛等症 状，并详记上述症状的特性。




2.
有无咽喉痛、张 口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音
等症状，并应详细记录上述症状的性 质、出现时间、与其他因素的关系。




3.
有无听力 障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步
态异常等症状，注意有无耳内 胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。




4.
有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）
、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。
有无异物吸入呛咳史，
有无异物及腐蚀剂吞入史，
有无过敏体 质或接触
过敏物史。




（二）体格检查
< br>全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统
疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行
X
线检查。专科检查要求如下：




1
．鼻部检查




（
1
）功能检查

注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。




（
2
）外鼻部

有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼 处有无发硬、压痛，
鼻窦部位有无肿胀、压痛。




（
3
）鼻前庭部

皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。




（
4
）鼻腔

用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、 棘突（距状突）
、血肿、血管扩
张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜 的色泽，有无肿胀、肥厚、
萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉 样变性，注意
各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点）
，
有无息肉或肿瘤，有无分泌物 ，观察分泌物的量、
性质、颜色、所在位置。




（
5
）后鼻孔

通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧 后鼻孔，注意各鼻甲
后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶 部及后
壁粘膜，
有无增殖体肥大及肿瘤，
有无溃疡面。
检查侧壁时应注意咽鼓 管及咽隐窝有无淋巴
组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。




（
6
）
鼻窦

①观察鼻窦区有无肿胀、
压痛；
②上颌窦穿刺检查；
③鼻窦
X
线摄片检查；
④鼻部内镜检查。




2.
咽喉部检查




（
1
）口腔

注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。




（
2
）口咽部

注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜 有无白斑或溃疡、血
肿、
疱疹，
舌腭弓及咽腭弓有无充血、
肿胀；
观 察扁桃体突出程度，
表面有无分泌物、
假膜、
溃疡、
异物、
肿块，< br>挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；
注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、
疤痕、萎缩、干 痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。




（
3
）鼻咽部

同后鼻孔检查。




（
4
）
喉咽部及喉部

用间接喉镜检查。
详察舌根有无淋巴组织增生；
注意会厌谷、
会厌、
梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区 、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及
粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假 膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的
运动情况。




（
5
）喉外部

注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸 、深呼吸、发音、吞
咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，
能否活动；< br>用手指左右移动喉
部时，有无摩擦音；必要时行颈部
X
线摄片检查。




3.
耳部检查




（
1
）耳郭

有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳 屏有无压痛，耳郭有
无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。




（
2
）外耳道

有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、 异物、肿瘤。如有分泌物，应详
记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。




（
3
）鼓膜

有无充血、
肿胀、膨出 、内陷、疤痕及钙质沉着等。
如有穿孔，
注意其大小、
形状、位置，有无搏动性溢液。 若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、
息肉、上皮化和硬化灶。




（
4
）乳突部

有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进行
X
线摄片检查。




（
5
）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉 试验及电测听检查，有
条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。




（
6
）
前庭功能检查

包括自发性症状检查及诱发性症状检查。
有条件者可进行眼震电图
检查。




（
7
）咽鼓管功能检查。




（三）
X
线检查




1.
鼻部检查

①鼻窦鼻颏位，即华特（
Water
）位， 适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦
的病变。②鼻窦鼻额位即柯威（
Caldwell
） 位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧
位，可显示各鼻窦的侧位形态，
但因两侧鼻窦互 相重叠，
故常用于观察鼻骨有无骨折、
额窦
前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及 鼻窦
CT
或
MRI
检查。




2.
乳突部检查

①颞骨
25
°侧斜位，即许勒（
Sch
ü
ller
）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突
气房的发育、气房的分布、 乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位，即劳
氏（
Law
）位：观察 内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶（
Mayer
）位：适于观察颞颌关节

、
外耳道、
鼓窦、
乳突气房、
内听道、
颈动脉管及尖等。
④颞 骨侧斜
（
35
°）
位，
即伦氏
（
Runstr?m
）
Ⅱ位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜< br>（
45
°）位，即斯汀文（
stenver
）位：适于观察颞骨岩部、 半规管、内听道及乳突尖。⑥颞
骨额枕位，即汤氏（
Towne
）位：适于观察乳突尖 、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化
有意义。⑦颞骨
CT
或
MRI
检查。




3.
咽部检查

①侧位 平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、
喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有 无阻塞和变形。②鼻咽部造影。




4.
喉部检查




（
1
）侧位平片

此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形 ，声门下区呈四边形
透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。




（
2
）正位体层摄片

①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声 门下区充盈更好，梨状窝相应
扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片：喉前庭显示良好， 室带明显张开，
声带完全外展，
喉室闭合。
③发
“咿??咿”
摄片：
喉前庭下部变窄，
喉部抬高，
声带闭合，
室带两侧对称性向内突出，声带在正 中位，声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部
CT
或
MRI
检查。



（四）检验和其他检查

除一般常规检验外， 局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂
片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉 截除术、上颌骨截除术或颞
骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌 情施行脑血流
图、心电图及超声波等检查。





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耳鼻咽喉科病历举例


入院记录




赵志坚，男，
39
岁，已婚，浙江省奉化县人，小学 教师。因双侧鼻流脓涕
10
年，门诊
检查左鼻腔有新生物而于
1992
年
2
月
11
日入院。自
1982
年
7
月 开始两鼻流涕，先为清水
样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。
1987
年春去奉化县人民 医院就诊，发现双侧鼻息肉，经
手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。< br>1989
年
2
月因两鼻
息肉复发，
二次住院手术，术后脓性分 泌物仍多，
同年
7
月施行右上颌窦根治术，
术后鼻阻
塞改善，涕少。
1990
年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年
2
月门诊检查 ，
发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已
5
年。




平素身体健康，否认急、慢性传染病史。
1975
年
4
月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。
1978
年诊断为“胃溃疡”
，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。



< br>生于浙江奉化县，从小念书，
18
岁参加工作。曾去甘肃居住
1
年。< br>1980
年前调回奉化
县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。
30
岁结婚，妻及一女孩身体健康。父
因患“肝癌”
，于
3
年前病故。< br>



体格检查


体温
36. 7
℃
,
脉膊
68/min
呼吸
16/min
，血压
14.7/9.3kPa(110/70mmHg),
发育、
营养中等，神志 清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋
巴结不肿大。
头颅无 畸形、
疮疖、
疤痕，
眼睑无浮肿，
双瞳孔等大同圆，
光反应正常。< br>颈软，
气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿
罗音。心率
68/min
，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包 块。外阴
及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。




耳鼻咽喉科情况




鼻部检查
< br>外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿，
鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后
明显缩小，中鼻道、嗅沟及 总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，
表面光滑，触之质地软、活动，无出血。 鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻
咽镜顶粘膜慢性无充血，
但光滑，两侧咽隐窝 对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生
物阻塞。




咽喉部检查

口咽部软腭、悬雍垂无畸形，
运动正常。
咽部粘膜稍红 ；扁桃体Ⅱ°突出，
表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，
有少许淋巴滤泡增生。间接喉 镜检查：
见舌根淋巴组织
增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚 。两声带表面光滑、
无充血，运动好。




耳部检查

耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜
紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。




听力检查

示传导性耳聋。




检验


血红蛋白
140g/L
，
红细胞计数4.1
×
1012/L
，
白细胞计数
5.1
×
109/L
。
尿常规无
特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。


最后诊断（
1992-2-17
）

初步诊断


1.
筛窦上颌窦炎，慢性，双

1.
慢性筛窦上颌窦炎，双


2.
鼻息肉，左

2.
鼻息肉，左


3.
单纯型化脓性中耳炎，慢性，右

3.
慢性单纯型化脓性中耳炎，右


4.
肠钩虫病

4.
消化性溃疡？


5.
肠蛔虫病

5.
肠钩虫病



6.
肠蛔虫病








入院病历


姓名

赵志坚

工作单位职别

浙江奉化县第一小学教师


性别

男


住址

上海市新桥路
19
弄
18
号


年龄

39
入院日期

1992-2-11

婚否

已婚

病史采取日期

1992-2-11

籍贯

浙江奉化

病史记录日期

1992-2-11

民族

汉

病情陈述者


本人





主诉

两侧鼻流涕
10
年，右耳间断性流脓
5
年。




现病史

患者于
1982
年
7
月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻
塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉 减退。
1980
年初去奉化县人民医院就诊，发现
两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除 术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，
左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭 。
1989
年
2
月施行第二次两侧鼻息肉摘
除术，
术后经多 次上颌窦穿刺，
右侧上颌窦脓涕仍多。同年
7
月行右上颌窦根治术，术后鼻
通 气好转。
1990
年
6
月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻 阻塞加重，须
张口呼吸，
记忆力减退。
今年
2
月经门诊检查，发现左 鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一
步治疗而入院。
1987
年右耳流脓，经滴药水暂 愈，以后常有间断性流脓。




过去史

平素 身体健康，幼年曾患“麻疹”
、
“水痘”
、
“流行性腮腺炎”等急性传染病。
1977
年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三< br>联菌苗一次。




系统回顾




五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困 难及
声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史
5
年。




呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。




循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。




消化系：
1975
年
4
月上腹部时 常隐痛，饭后明显；
1978
年诊断为“胃溃疡”
，经一般治
疗缓解。近半年 来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。




血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。




泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。




神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。




运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。




外伤及手术史：无




中毒及药物过敏史：无




个人史

出生于浙江省奉化县。
6
岁上学，
18
岁高中毕业后开始工作，
曾于 甘肃河西居
住
1
年。
1980
年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤 足劳动史。有烟酒嗜好。
30
岁结婚，
妻及一女均健康。




家庭史

父患“肝癌”于
3
年前病故，母70
岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及
遗传病史。




体格检查




一般情况

体温
36.7
℃
,
脉搏
68/min
，呼吸
16/ min
，血压
14.7/9.3kPa(110/70mmHg)
。发
育正常 ，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。




皮肤

色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节

。




淋巴结

全身浅表淋巴结均未触及。




头部




头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。




眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透
明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。




耳鼻咽喉：见专科情况。




口腔：
口唇无发 绀及疱疹，
牙体、
牙列无异常，
牙龈无肿胀及出血，
伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。




颈部

软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，