慢性乙型肝炎的中医治疗(精)

2021年2月26日发(作者：慢性咽喉炎症状)

慢性乙型肝炎的中医治疗

广州中医药大学第一附属医院罗日永

摘要
:
乙型肝炎病毒
(HBV
感染是人类最常见的病毒感染之一。由 于病毒的持续
复制和机体免疫功能失调导致慢性化感染
,
致成慢性乙型肝炎
( CHB
。目前西医尚未
能找到理想药物
,
疗效没有突破进展。经过多年临床研 究
,
各地学者运用中医药治疗
,
积累了较丰富的经验。本文用中医理论
,
根据其发病特点
,
认为本病病因病机是湿热
为患
,
湿阻 脾运
;
湿热相搏
,
耗伤肝气、肝气郁结
,
横逆犯脾致脾运再 损
,
常见肝郁脾虚
之候
,
外病及肾
,
脾肾阳虚。经 研究
,
本病证型基本归纳为湿热、脾虚、肝郁、阴虚、
血瘀五个证型
,
对指导治疗本病有较好参考意义。证型本质研究认为
,
各证型的变化
与现代医学化验 检查有相关性。治法上
,
本病表现出脾肾不足
,
湿热内蕴
,
故确立
“
健
脾、补肾、清余邪
”
之法。健脾重在实脾
,用健脾化湿与运脾消导
;
补肾重在温补肾阳
,
注意温而不燥、补而不峻< br>;“
余邪
”
包括湿热、血瘀
,
清湿热不宜过于寒凉
,
活血祛瘀不
宜过于破败。用此法
,
基本方用茵陈四苓散加黄芪、桑寄生、仙灵 脾、半枝莲
(
或苦
味叶下珠、白背叶根、丹参、山楂子等
,
治疗e-
抗原阳性
95
例乙型肝炎患者
,
半年至
一年
,
疗效较好
,
且有
33
例
e-
抗原转阴
,
转阴率
34·
75%
。

乙型肝炎病毒
(HBV
感染是人类最常见的病毒感染之一。全世界慢性
HBV
感
染者约有
3
亿
,
其中大部分在亚洲地区。我国人群中慢性
HBV
携带者约占10%~15%
。而慢性乙型肝炎
(CHB
迁延不愈
,
又可发展 为肝硬变甚至肝细胞癌。显
然
,
积极治疗
HBV
感染
,阻抑其向肝硬变和肝癌发展
,
具有重要意义。

慢性乙型肝炎的发病机制 颇为复杂
,
现代医学认为
,
导致
HBV
感染慢性化的主要原因是病毒的持续复制和机体免疫功能失调。众多的研究发现
,
大多数慢性乙型
肝炎患者均存在不同程度的细胞免疫功能低下
,
如其外周血中
NK
细胞活性< br>↓,CD3,CD
4,CD4/CD8
比值下降
,IL-2(
白介素< br>-2
下降
,sIL-2R(
可溶性白介素
-2
受体升
高等
,
且
HBVDNA(+
者较
HBVDNA (-
者变化 更显著。亦有医家认为慢活肝的发病
机制除与细胞免疫低下有关外
,
还与体液免疫亢进 有关。此外
,
一些免疫调节物质
,
如
RIF(
花环形成抑制 因子、
VLDL(
极低密度脂蛋白、肝性免疫调节蛋白、
SIF(
血清抑

制因子、
TNF
等的功能失调亦可导致肝细胞的破坏及
HB V
感染的发展。而上述的
免疫功能失调亦很难用单纯的免疫抑制剂或增强剂来治疗。

在病毒自身方面
,
目前认为
HBV
突变引起的免疫逃避是其所以能持 续复制的主
要内部原因。现已发现
HBV4
个开放阅读框架
(ORF
中
C
区、
X
区、
S
区、
P
区均
可 发生变异
,
其中研究得最多的是前
C
区突变和
S
区突变。前
C
区突变一般分为四
种
(M1-M4[1],
而最重要的是
M2,
它使前
C
区蛋白翻译中断
,HBeAg
合成阻断
,< br>而逃避
免疫增强压力对
HBeAg
的作用
;S
区突变
[2]
可影响
S
蛋白的抗原性
,
从而影响其临床
检测。但这 两种突变并不代表病毒复制的停止或消失
,
而且这些突变对病情的影响
尚有争议。因此
,
目前主张不能单凭
HBsAg
、
HBeAg
的阴转来作为 疗效判断
,
而应
同时检测
HBV-DNA
。

在治 疗方面
,
目前对于
CHB
的治疗原则是调节机体免疫反应
,
抑制病毒复制
,
同
时还应

抗坏死
—
炎症纤维化< br>,
阻止向进行性肝病发展。一系列抗
HBV
药物
,
归结起来< br>,
不外乎两个

机制
:(1
通过调节免疫反应
,清除被感染肝细胞的
HBV;(2
直接抑制病毒复制
,
阻
止感< br>
染健康肝细胞。目前除干扰素
α
、胸腺肽和新的核苷类似物外
,大多数药物的
抗病毒作用未

得到证实
[3]
。干扰素是公认的 治疗
CHB
的一线药物
,
但价格昂贵
,
应答率低
,
且
副作用大
;
拉

米夫丁虽被认为是目前治疗慢性乙型肝炎 最有希望的药物
,
但停药后易复发
,
并
可引起
HBV 突变
,
产生耐药性。而在调节机体免疫力及防止肝纤维化方面可选择的药物不
多< br>,
且副作用



较大
,
疗效不确切。迄今 国外尚无一种被注册的抗纤维化药
[3]
。现代医学对慢
性乙型肝炎的病
< br>原体、流行病学、自然病程、发病机制、病理变化等方面均作了较深入的研究
,
但仍未能 找

到彻底治疗
HBV
感染的药物。中医的辨证论治
,
着眼 于人体的全面功能状态加
以调节治疗
,
在改善临床症状、恢复肝功能、节机体免疫以 及防止纤维化方面有一定的优
势。下面我们将

重点讨论一下慢性乙型肝炎的中医认识及治疗。

一、病因病机

中 医古籍中无
“
肝炎
”
病名
,
更无
“
慢性乙 型肝炎
”
之称谓
,
但根据其发病特点及临
床

表现
,
大多数学者认为本病应属中医的
“
疫毒
”
、
“< br>胁痛
”
、
“
症瘕
”
、
“
肝郁
”
、
“
湿
阻
”
、
“
黄疸
”等病证范畴。现代中医对慢性乙型肝炎病因病机的认识就是在此基础
上建立的。目前中医界对其病因 病机比较一致的认识是
:
湿热毒邪侵袭人体
,
正气虚
弱
,< br>气血失调。在这基本认识的基础上
,
发展为几种有代表性的学说
,
如毒 邪学说、肝
郁学说、正虚学

说
(
主要指肝、脾、肾、瘀血学说、以 及风邪学说等
[4]
。虽然上述各学说偏重
点不同
,
但
< br>均一致认为本病的病位在肝
,
先传脾
,
后及肾
,
最后 导致正虚邪实或气血两虚
,
符合
中医
“
见肝之病
,
知肝传脾
,
当先实脾
”
以及
“
肝肾同源
”
、
“
久病及肾
”
之说。

本人在总结已故肝病名医钟耀奎教 授治疗肝病经验的基础上
,
结合自己多年的
临床实践
,
认为慢性乙型 肝炎的发病因素可大致归纳为六点
:1.
湿热
;2.
肝气郁结
;3.
气


滞血瘀
;4.
肝脾不调
;5.
肝阴 亏损
;6.
脾肾阳虚。在这六点因素中
,
湿热是构成本病的主
要病因
,
并贯

穿于整个病程的始终
,
故本病虽有虚证
,
但大多数同时伴有湿热之证存在
,
即虚实
夹杂
,
这

是本病的特点
,
而其他五点实属病理变化。因为本病的发生过程
,
是 湿热内侵
,
结
于胁下
,
湿热相搏
,
耗伤肝气,
导致肝气郁结
,
从而产生一系列的病变
,
如肝气郁结
,
不得疏
泄
,
肝

血运行障碍
,
会导致气 滞血瘀
;
肝气不得疏泄
,
进而横逆犯脾
,
即肝木乘脾土,
可导
致肝脾

失调
,
脾失健运
;
又 如余邪久羁
,
或气郁化火
,
则可出现肝阴亏损之候
;
久病及 肾
,
阴
损及阳
,
又可出现脾肾阳虚之证。上述几点因素在本病的发展 过程中可互为因果
,
并
往往有两点

以上因素共同存在
,< br>随着病程的不同阶段
,
邪正的盛衰
,
体质的差异
,
各 点因素可有
所偏胜。

这里值得一提的是
,
体质因素在本病发生、发 展中占有很重要的地位。所谓
“
正
气存内
,
邪不可干
,邪之所凑
,
其气必虚
”
。乙肝病毒在人群中普遍易感
,
但感染后的转
归与结局却有很大的差别
,
部分正气虚弱特别是脾肾不足之人
,
极易使湿邪停聚
,
若复
外邪相侵
,
则可内外相
< br>召
,
湿热合邪
,
造成发病且缠绵难愈
;
若脾肾功能健 旺
,
卫气巩固
,
腠理致密
,
则外邪
不易侵入
,
即使侵入亦或不发病
,
或发病后呈良性转归。可见
,
之所以湿热 毒邪侵入人
体后发展为慢乙肝或乙肝病毒携带者
,
是人体正气已虚之故。这与现代医学 认为慢
性乙型肝炎的发病与机体免疫功能低下或紊乱有关的观点相一致。正如《灵枢
·
百


病始生篇》中提到的
:“
风雨寒热
,
不得虚
,
邪不能独伤人
,……
此必因虚邪之风
,
与其身
形
,
两虚相得
,
乃客其形。
”

二、辨证分型

慢性乙型肝炎由于急性期失治与误治演变而成
,
而造 成正不胜邪
,
湿热毒邪滞留
体内
,
病程长
,
证型较 多。据湖北中医学院综合文献报道
,
其证型竟多达
46
种
[5],< br>更有
人把这所有的
46
种证型
,
如湿热俱盛、湿热内蕴、肝胆 湿热、痰热结胸、肝热脾
湿、脾虚、气虚、脾虚湿困、肝郁脾虚、脾阳不足与肝郁、肝郁气滞、肝失疏泄 、
肝肾阴虚、肝阴内伤、心阴不足、阴虚火旺
……
等等
,
归纳
2121
例
,
其中发现湿热
134
例占
6.32%
、脾虚
597
例占
28.15%
、肝郁
785
例占
37.01%
、阴虚
179
例占
8.44%
、血瘀
426
例占
20.1%;
亦有报道归纳
30
篇慢性乙肝资料总计
4 028
例
,34
个证
型
,
也与这五个证型相符
,< br>且肝郁脾虚型居多
,
湿热蕴结型次之
,
从虚实上看
,
属虚证者
占
63.2%,
实证只占
36.8%
。以上五个证型得到大 多数学者的支持。可见
,
这五个证
型及其治疗方法基本包括了中医治疗慢性乙型肝炎的 重点
,
有较好的参考价值。
1991
年中国中医药学会内科肝病专业委员会第 四次学术会议将慢性肝炎分为
:
湿热
中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚 五种证型。此与第六届全国病毒
性肝炎会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的分型基本一致
,< br>从而使慢性乙型肝炎
的辨证分型有了较统一的标准。

三、常见证型实质的研究

中医证型实质的研究
,
是使中医现代化的 重要途径之一
,
近年来对慢性乙型肝炎
常见证

型病理生理研究较多。下面就常见湿热留滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚

、气滞血瘀四个证型病理研究归纳
,
以作辨证治疗的参考。

1
、湿热留滞



该型病理多见于慢迁肝
,表现肝细胞变性与轻度炎症改变。以胃肠功能失调为
主证
, GPT
多长期不降或 易复发
,
病程较短
,
细胞免疫功能与其它证型相比
,
相对地 为
高
,IgG
、
IgA
、
IgM:CIC(
循环免 疫复合物升高
,C3
正常
,
血脂也常偏高
,
有报告
PHA
皮
试示功能低下
,
红斑均值
17.7mm
。

2
、肝郁脾虚

本型病理特点
“
虚实错杂
,
以虚为主
”,
多见于慢活肝
,
病理多表现肝细胞变性及轻
度

炎症
,
常合并肠炎
,
以胃肠消化吸收功能低下为突出
, GPT
呈波动性升高
,
浊絮稍
呈升高
,
病

人可有植物神经功能失调
,
副交感神经功能偏亢
,
唾液酶活性增高
,
表现流涎及大
量清稀唾液。细胞免疫功能低下
,PHA
皮试低下
,
红斑均值
17.8mm,
有见虚证
IgG
、
IgA
、
IgM
升高明

显多于实证。部分病人
Hb
可降低
,TTT
增高
,
白蛋白
(A
降低
,
球蛋白
(G
升高
,A/G
倒置
,
血清胆酸升高
(
肝郁< br>>
脾虚
>
阴虚。有研究
135
例用蛋白竞争结合法测定
(CAMP
为
19.76±
7.17
显著低于正常对照组
(23. 50±
3.23
血浆
,CGMP
为
13.18±
6.09,
显著高于

正常人对照组
(5.43±
2.70,CAMP/CGM P
比值显著降低
,
说明肝郁脾虚病人环核
苷酸平衡失调。

3
、肝肾阴虚

湿热久蕴肝脾
,
必耗肝肾之阴
,< br>多见于慢活肝
,
病理示肝细胞变性、炎症、坏死及
纤维

组织 增生
,
浊絮多明显正常
,
若表现阴虚火旺者
,
则垂体
—
肾上腺皮质功能亢进
,
肝
脏灭活



功能降低
,
微血管功能下降
,
致血管扩张、增多、伸长、渗出增加
,
另外可见甲状
腺功能偏亢
,
求偶素偏高
,
本型病人常见特 异性细胞免疫功能亢进
,PHA
皮试升高
,
红
斑均值
23. 35mm,IgM
、
IgA
、
IgG
均有较明显增高
,补体
C3
降低
,CGMP
升
高
,CAMP/CGMP< br>比值降低。

4
、气滞血瘀

近年来愈来愈多人研究发现,
气滞血瘀为慢肝病变中心
,
各型慢肝均有微循环障
碍及瘀血
,
活血化瘀疗效显著
,
前苏联学者对
214
例各型各期肝炎应用显微镜 及粘度
计
,
对眼结膜

等毛细血管血流
(620
例 次和血液流变学
(780
例次观测发现
,
肝炎病人有程度不
同的微< br>
循环障碍
,
且同病情相平行
,
并可作为病情及预后判断的客 观指标。日本学者发
现重症肝炎

病人肾、胰、胃肠、脾的病理改变
,
酷似休克时之变化
,
本型病理示肝细胞变
性、炎症和坏死
,
大多伴 有不同程度的纤维化增生。目前研究认为
,
血瘀证的病理实
质有四大特点
:( 1
浓
,RBC
压积增大、高球蛋白、高血脂
;(2
粘
,血粘度高、球蛋白、
β
脂蛋白、胆固醇、

甘油三脂升高
;(3
凝
,
血凝固性增高
,
纤维蛋白原增加
,
纤溶活性降 低
,
血浆复钙时
间缩短
,
全血粘度增加
;(4
聚< br>,RBC
电泳速度慢
,
而气滞血瘀型慢肝
,
也有上述不同程度
改变
,
且常见细胞免疫功能降低
,IgG
增高
,
抗 原抗体复合物形成。

据国外报道
,
多数肝病患者血铜浓度较正常值之上限高
2~3
倍。急慢性肝病患
者血清铜高
,
肝硬变患者血锌低
,
肝锌低
,
尿锌则高。国内报导
,
慢性肝病虚证
(
肝 阴
虚、脾气虚

病人血锌均值为正常人含量的二分之一以下
,
其中肝 阴虚病人最低
,
但脾气虚病
人血铜均值



则高 于正常人
,
表明慢性肝病中肝阴虚、脾气虚患者与体内微量元素锌铜含量
变化有一定关 系。

四、治法的确立

上面已经谈到了目前有关慢型乙型肝炎的中医认识< br>,
那么在治疗方面又如何呢
?
一直以来
,
中医中药对改善症状
,
恢复肝功能
,
转换
HBVM
具有较肯定的作用。近年来
,
随着中西医结合的开展
,
对中医中药治疗慢性乙型肝炎的研究也越来 越多
,
其中有
辨证治疗者
,
有一方加减治疗者
,
有 专方专药治疗者。虽然也取得了一些可喜的成绩
,
但对如何抑制乙肝病毒复制
,
如何使
e-
抗原阳性患者转阴
,
始终尚未有突破性进展。

本人通过长期的临床实践
,
虽然认为本病的发病因素有六点
,
但慢性乙型肝 炎患
者本身存在脾肾不足的体质因素
,
又有湿热内蕴
,
这是本病的主 线
,
抓住这一主要病机
,
再结合不同证型作适当的加减
,
可 执简驭繁
,
达到治疗的目的。因此提出
“
健脾补肾
,
兼清余 邪
”
的治疗大法。

(
一健脾

《金匮要略》中云
:“
见肝之病
,
知肝传脾
,
当先实脾
……,
中工不晓相传
,
见肝之病
,
不解实脾
,
惟治肝也
……,
故实脾则肝自愈
,
此治肝补脾之要妙也
,
肝虚则用此法
,
实则
不在用之
……
。
”
验之临床实践
,
我们发现慢性乙型肝炎发病过程中
,
常因肝郁乘脾或
湿热蕴结脾胃而出现脾失健运的 一系列症状
,
同时临床上亦常见各型慢性乙型肝炎
易向肝郁脾虚转化
,
故在本病的五种分型中以肝郁脾虚最为常见
,
这与一些文献统计
的结果相一致。由此 可见
,
治疗本病上工当以实脾为先。

实脾一法在本病治疗中占有非常重要的 地位
,
而实脾即
“
健脾
”,
是指通过各种办
法使脾 的运化功能健全
,
一方面可使脾土不受肝的乘侮
,
即
“
治未 病
”;
一方面
,
使脾的运
化功能健全
,
消除一系列 证候
,
则可达到治疗目的
,
即
“
实脾则肝自愈
”< br>。而实脾的方法
可归纳为两个方面
,
如热重于湿和热毒炽盛者
,
先着重清热利湿
,
使热清除则脾得以恢
复健运
,
此为
“< br>祛邪安正
”
的办法
,
即是《金匮要略》
“
实则不在用 之
”
的含义
;
如湿重于
热和肝郁脾虚者
,
以健脾化 湿为主
,
采用扶正祛邪的办法
,
正是《金匮要略》
“
补不足
”