妇产科病史采集

2021年2月26日发(作者：过敏性紫癜吃什么好)
妇科采集病史

1.
主诉：
体检发现盆腔包块
（只能写成 盆腔包块，
Ｂ超单上即便是写了囊肿，
也不能写体健发发现囊肿之类的）
。
不 能写
“
月经失调
”
。反复阴道内肿物脱出伴排尿困难
4
月余 。

2.
现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。（用多少条卫 生巾
/
几包卫生巾。一般
10-15
条，一包多，也有更换勤快者）。颜色。 有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。有无因痛
经就医。白带？（量多？色黄？豆 腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房
胀痛？肢体浮肿及焦虑，情 绪不稳定？异常流血流液？

3.
末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？

4.
腹痛，与月经的关系，数 量，腹胀，畏寒，发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿
急尿痛？排尿困难？肛 门坠胀感，排便困难，里急后重感。疾病
—
子宫
/
阴道脱垂（跑步
/
大笑
/
咳嗽
/
提重物时，
不自主溢尿，尿失禁，可否自行回 纳）。诊治经过，
B
超提示？治疗？随访？期间的症状变化？

5.
病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。
BP
，
DM
，控制 如何？用药？

6.
既往，个人史

7.
月经史：
13 4-5/ 29-30 2008
年
4
月
30
日

经量中，无痛经，白带一般。

8.
婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健 康状况。足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几
天的时候行流产？流产方式（自然？ 药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？
产后恢复（感染，出血，伤口 愈合
?
）？目前有无避孕措施？

安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育 环？何
时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？

9.
家族史

专科检查：
乳房：外形
:
半球，表面：，乳头凹？分泌物？肿块？

妇科检查：双合诊
/
肛诊？

外阴：（问病人是否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形？

阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内
/
外？
cm
？屏气时？

宫颈：光滑？轻
/
中
/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫
口有无开 ？外翻？

子宫：
前
/
后位，
大小
（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）
形态规则
/
不规则？质地？表面？活动度？压痛？结节（描
述部位，大小，

压痛，活动度，表面，边界）

附件：哪 侧附件区？附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。

产科采集病史
：

1.
孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。经 期几天。量。（用多少条卫生巾
/
几包卫生巾。一般
10-15
条，
一包多，也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。有无因痛经就< br>医。白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）

2.
末次月经，量以及性状同前？

3.
停经几天（自上次月经 第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种方式？例如停经３月自测尿
HCG
或去医院 测尿／血
HCG
。有没有做
B
超？何时做的，
B
超说明什么 （例如Ｂ超示
“
宫内孕单活胎，大小与停经时
间相符，提示早孕（未见报告单）
”
）。