中医内科学教材

2021年2月26日发(作者：推油是干什么)
第一章肺系病症


第一节感冒


感冒是感受触 冒风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，
全身不适等主要临 床表现的一种外感疾病。感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。

感冒为常见多发 病，其发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。一年四
季均可发病，以冬春 季为多。轻型感冒虽可不药而愈，重症感冒却能影响工作和生活，甚至可危及小儿、
老年体弱者的生命， 尤其是时行感冒暴发时，迅速流行，感染者众多，症状严重，甚至导致死亡，造成严
重后果。而且，感冒 也是咳嗽、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素。故感冒不是小病，须积
极防治。中医药对普 通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或流行可能的地区、单位，选用相
应中药进行预防和治 疗，可以收到显著的效果。

感冒有普通感冒与时行感冒之分，中医感冒与西医学感冒基本相同 ，普通感冒相当于西医学的普通感
冒、上呼吸道感染，时行感冒相当于西医学的流行性感冒，故西医感冒 可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1.
六淫病邪风寒暑湿燥火 均可为感冒的病因，因风为六气之首，
“百病之长”
，放风为感冒的主因。六
淫侵袭有 当令之时气和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋
季受燥， 冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬
应寒而反 温，人感“非时之气”而病感冒。六淫之间可单独致感冒，但常常是互相兼夹为病，以风邪为首，
冬季夹 寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，
故而 以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。

2.
时行病毒时行者指与岁时有关，每< br>2
—
3
年一小流行，每
10
年左右——大流行的邪气；病毒者 指一
种为害甚烈的异气，或称疫疠之气，具有较强传染性的邪气。
《诸病源候论·时气病诸候》
：
“因岁时不和，
温凉失节，
人感乖戾之气而生病者，
多相染易”< br>，
即指时行病毒之邪。
人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。

六淫病 邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒，除因邪气特别盛外，总是与人体的正气失调有关。或是
由于正气素 虚，或是素有肺系疾病，不能调节肺卫而感受外邪。即使体质素健，若因生活起居不慎，如疲
劳、饥饿而 机体功能状态下降，或因汗出衣裹冷湿，或餐凉露宿，冒风沐雨，或气候变化时未及时加减衣
服等，正气 失调，腠理不密，邪气得以乘虚而入。

因此，感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素， 一是正气能否御邪，有人常年不易感冒，即是
正气较强常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正气较虚 不能御邪之故，
“邪之所凑，其气必虚”
，提示
了正气不足或卫气功能状态暂时低下是 感冒的决定因素；二是邪气能否战胜正气，即感邪的轻重，邪气轻
微不足以胜正则不病感冒，
邪 气盛如严寒、
时行病毒，
邪能胜正则亦病感冒，
所以邪气是感冒的重要因素。

以风为首的六淫病邪或时邪病毒，
侵袭人体的途径或从口鼻而人，
或从皮毛而人。因风性轻扬，
《
素问·
太
阴阳明论》说：
“伤于风者上先受之”
，肺为脏腑之华盖，其位最高，开窍于鼻，职司呼吸，外主皮毛，其
性娇气，不耐邪侵，故外邪 从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲。感冒的病位在肺卫，其基本病机是外邪影
响肺卫功能失调，导致卫表 不和，肺失宣肃，尤以卫表不和为主要方面。卫表不和，故见恶寒、发热、头
痛、身痛、全身不适等症； 肺失宣肃，故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。

由于四时六气不同，人体素质之差异， 在临床上有风寒、风热和暑热等的不同证候，在病程中还可见
寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者，病 邪从表入里，传变迅速，病情急且重。

【临床表现】

感冒起病较急，骤然 发病，无潜伏期
(
或潜伏期极短
)
。病程短，少者
3-5
天 ，多者
7-8
天。以肺卫症
状为主症，如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒、发热、全身 不适等。症状表现呈多样化，以鼻咽部痒、干
燥、不适为早期症状，继则喷嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身 不适等，轻则上犯肺窍，症状不重，易于痊愈；
重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候。
时行感冒起病急，全身症状较重，高热，体温可达
39
℃
-40
℃，全身 酸痛，待热退之后，鼻塞流涕、咽
痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热不退，喘促气急，唇甲青紫， 甚则咯血，部分患者出现神昏谵妄，
小儿可发生惊厥，出现传变。

【诊断】

1.
根据气候突然变化，有伤风受凉，淋雨冒风的经过，或时行感冒正流行之际。

2.
起病较急，病程较短，病程
3-7
天，普通感冒一般不传变。

3.
典型的肺卫症状，初起鼻咽部痒而不适，鼻塞、流涕，喷嚏，语声重浊或声嘶，恶风，恶寒 ，头痛
等。继而发热，咳嗽，咽痛，肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而兼有胸闷，恶心，呕吐，食 欲减退，
大便稀溏等症。

时行感冒呈流行性发病，多人同时发病，迅速蔓延。起病急 ，全身症状显著，如高热，头痛，周身酸
痛，疲乏无力等，而肺系症状较轻。

4.
四季皆有，以冬春季为多见。

【鉴别诊断】

1.< br>外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时，易与外感咳嗽相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症
状突出者，按感冒论治；咳嗽吐痰，甚则喘息症状突出者，辨为外感咳嗽病证。

2.
外感头痛当感冒出现发热恶寒、头痛时，易与外感头痛相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症
状突出 者，按感冒论治；若头痛明显，以其为主要痛苦者，应辨为外感头痛病证。

3.
风温 肺病感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状，但感冒一般病情轻微，发热不高或不发热，病
势少有传变 ，服解表药后多能汗出热退，病程较短。而风温肺病其病情较重，咳嗽较甚，或咳则胸痛，甚
或咳铁锈色 痰，必有发热，甚至高热寒战，服解表药后热虽暂减，但旋即又起，多有传变，由卫而气，人
营人血，甚 则神昏、谵妄、惊厥等。

4.
鼻渊感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕，或伴头痛等症。但鼻 渊多流浊涕腥臭，感冒一般多流清涕，并无
腥臭味；鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，感 冒寒热表证明显，头痛范围不限于前额或眉
骨处；鼻渊病程漫长，反复发作，不易断根，感冒愈后不再遗 留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨风寒感冒与风热感冒感冒常以风夹寒、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二< br>者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌< br>苔薄白，脉浮或浮紧；风热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。
2.
辨普通感冒与时行感冒普通感冒呈散发性发病，肺卫症状明显，但病情较轻，全身症状不重，少 有
传变；时行感冒呈流行性发病，传染性强，肺系症状较轻而全身症状显著，症状较重，且可以发生传变 ，
人里化热，合并它病
o
3.
辨常人感冒与虚人感冒普通人感冒后，
症状较明显，
但易康复。
平素体虚之人感冒之后，
缠绵不已，
经久不愈或反 复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛
无汗，或恶寒 甚，咳嗽无力，脉浮弱等症。阴虚感冒者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗，干
咳少痰，舌红 ，脉细数。

【治疗原则】

1.
解表达邪感冒由外邪客于肌表引起 ，应遵循《素问·阴阳应象大论》
“其在皮者，汗而发之”之意，
采用辛散解表的法则，祛除外 邪，邪去则正安，感冒亦愈。解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同，而
分别选用辛温、辛凉、清暑解 表法。时行感冒的病邪以时行病毒为主，解表达邪又很重视清热解毒。

2.
宣通肺气 感冒的病机之一是肺失宣肃，因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常，肺主皮毛，
宣肺又能协助解 表，宣肺与解表相互联系，又协同发挥作用。

3.
照顾兼证虚人感冒应扶正祛邪，不 可专事发散，以免过汗伤正。病邪累及胃肠者，又应辅以化湿、
和胃、理气等法治疗，照顾其兼证。
【分证论治】

·风寒感冒

症状：恶寒重，发热轻，无汗， 头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，
舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

方药：荆防败毒散。

本方以荆芥、 防风解表散寒；柴胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川
芎活血散风止头痛 ；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂
枝，头痛加白芷， 项背强痛加葛根；风寒夹湿，身热不扬，身重苔腻，脉濡者，用羌活胜湿汤加减；风寒
兼气滞，胸闷呕恶 者，用香苏散加减；表寒兼里热，又称“寒包火”
，发热恶寒，鼻塞声重，周身酸痛，无
汗口渴 ，咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，或尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数，解表清里，用双解汤加减。
风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等，轻证亦可用生姜
10
克，红糖适量，煎水服用 。

·风热感冒

症状：发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞喷嚏，流稠涕，头痛 ，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮
数。

治法：辛凉解表，宣肺清热。

方药：银翘散。

本方以金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉 疏风解表，透热外出；桔梗、牛
蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。 发热甚者，加黄芩、石膏、大青
叶清热；头痛重者，加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目；咽喉肿痛者，加板 蓝根、玄参利咽解毒；咳嗽痰黄
者，加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰；口渴重者，重用芦 根，加花粉、知母清热生津。

时行感冒，呈流行性发生，寒战高热，全身酸痛，酸软无力，或 有化热传变之势，重在清热解毒，方
中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。

风 热感冒可用成药银翘解毒片
(
丸
)
、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。时行感冒 用板蓝根冲剂等。

·暑湿感冒

症状：发生于夏季，面垢身热汗出，但汗出 不畅，身热不扬，身重倦怠，头昏重痛，或有鼻塞流涕，
咳嗽痰黄，胸闷欲呕，小便短赤，舌苔黄腻，脉 濡数。

治法：清暑祛湿解表。

方药：新加香薷饮。

本 方以香薷发汗解表；金银花、连翘辛凉解表；厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛，加黄连、青蒿、鲜
荷叶、 鲜芦根清暑泄热；湿困卫表，身重少汗恶风，加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表；小便短赤，加
六一散 、赤茯苓清热利湿。

暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者，可用成药藿香正气丸
(片、水、软胶囊
)
等。

·体虚感冒

年老或体质素虚 ，或病后，产后体弱，气虚阴亏，卫外不固，容易反复感冒，或感冒后缠绵不愈，其
证治与常人感冒不同 。

气虚感冒素体气虚者易反复感冒，感冒则恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛， 汗出，倦
怠乏力，气短，咳嗽咯痰无力，舌质淡苔薄白，脉浮无力。治法为益气解表，方用参苏饮加减。 药物以人
参、茯苓、甘草益气以祛邪；苏叶、葛根疏风解表；半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止 咳；木香、
枳壳理气调中；姜、枣调和营卫。表虚自汗者，加黄芪、白术、防风益气固表；气虚甚而表证 轻者，可用
补中益气汤益气解表。凡气虚易于感冒者，可常服玉屏风散，增强固表卫外功能，以防感冒。

阴虚感冒阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗外出，微恶风寒，少汗，身热，手足心热，头昏 心烦，
口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。治法为滋阴解表，方用加减葳蕤汤加减。方中以 白薇清
热和阴，玉竹滋阴助汗；葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风；甘草、大枣甘润和中。阴伤明显，口 渴心烦
者，加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。

【转归预后】
< br>风寒感冒，寒热不退，邪气可化热而见口干欲饮，痰转黄稠，咽痛等症状。反复感冒，引起正气耗散，可由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。

一般而言，感冒的预后良好，但对老年、婴幼、 体弱患者及时行感冒之重症，可以诱发其它宿疾而使
病情恶化甚至出现严重的后果。

【预防与调摄】

加强体育锻炼，增强机体适应气候变化的调节能力，在气候变化时适 时增减衣服，注意防寒保暖，慎
接触感冒病人以免时邪入侵等，对感冒的预防有重要作用。尤其是时行感 冒的流行季节，预防服药一般可
使感冒的发病率大为降低。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、 藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。不
过随着季节的变化，预防感冒的药物亦有所区别。

如 冬春季用贯众、紫苏、荆芥；夏季用藿香、佩兰、薄荷；时邪毒盛，流行广泛用板蓝根、大青叶、
菊花、 金银花等。常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。

感冒病人应适当休息，多饮水，饮食以 素食流质为宜，慎食油腻难消化之物。卧室空气应流通，但不
可直接吹风。药物煎煮时间宜短，取其气全 以保留芳香挥发有效物质，无汗者宜服药后进热粥或覆被以促
汗解表，汗后及时换干燥洁净衣服免再次受 邪。

【结语】

感冒是感受风邪为代表的六淫、时邪病毒，侵犯肺卫，以恶 寒发热、头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏咳嗽，
全身不适为临床特征的常见外感病证，四季皆有，以冬春季为 多。病机为卫表不和，肺失宣肃，治疗以解
表宣肺为原则，但应分清风寒、风热与暑湿及兼夹病邪的不同 ，而分别采用辛温解表、辛凉解表和解表清
暑祛湿等治法祛除表邪，时邪病毒又当以清热解毒为治疗重点 。感冒的治疗一般禁用补法，以免敛邪，但
若体虚之人，又当在解表剂中佐以益气、养阴等补益之品，以 扶正祛邪。正确的煎药、饮食等调护，有助
感冒的迅速康复。

感冒的预防很重要，尤 其是对有时行感冒流行趋势的地区、单位，更应尽早采取措施，以免成蔓延之
势。






第二节咳嗽


咳嗽是指外感或 内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的
一种病证。历代将有 声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截
然分开，故以咳嗽并 称。

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为
3
％
-5
％，在老年人中的
发病率可达
10
％—
15
％，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经
验。

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病
证。
西医学的上呼吸道感染、
支气管炎、
支气管扩张、
肺炎等以咳嗽 为主症者可参考本病证进行辨证论治，
其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。

【病因病机】

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽 病因为饮食、情志等内伤因素
致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清 失：于宣肃，迫气上逆而作咳。

1
，外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从 口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，
《河间
六书·咳嗽论》谓：
“寒、暑、湿、 燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人
体所感受的致病外邪亦有区别。< br>风为六淫之首，
其他外邪多随风邪侵袭人体，
所以外感咳嗽常以风为先导，
或挟 寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。
《景岳全书·咳嗽》说：
“外感之嗽，必因风 寒。
”

2.
内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟 好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津
生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻 塞气道，致肺气上逆而作咳。情志
刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。 肺脏自病者，常由肺系疾病日久，
迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气 虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火
灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

咳嗽 的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书·咳
嗽》说：
“咳证虽多，无非肺病。
；这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮 毛，
故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作 咳。
正如《医学三字经·咳嗽》所说：
“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之 正气，受不得外
来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之， 亦呛而咳矣。
”
《素
问·咳论》说：
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。
”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及
肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其 他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气，
咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清， 肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。
《医学心悟·咳嗽》指
出：
“肺体属金，譬若钟 然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之
火自内攻之则亦鸣。< br>”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

外感咳嗽病变性质属实，为外 邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，
以风寒为多，病变过程中可发生风 寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。

内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏 及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。
其病理因素主要为“痰”与“火”
，但 痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。
他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤 肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上
输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺 ，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易
滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮 痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，
遇外感引触，转从热化，则可表现 为痰热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足
每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡 润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于
上，引起咳嗽。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易
反 复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化
时 尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又
可 互为因果。

【临床表现】

肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本 病证的主要症状。由于感邪的性质、影响的脏腑、痰
的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床 表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的
时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较 甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，
有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声 不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的
声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声 重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有
不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁 锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少
甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也 有痰带腥臭者。

【诊断】

1.
以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。

2.
急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

3.
听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。

4.
肺部
X
线摄片检查正常或肺纹理增粗。

【鉴别诊断】

1.
哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘 为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中
哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅 速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口
抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。

2.
肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、
喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。

3.
肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，
X< br>线胸部检查有助鉴别诊断。

4.
肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发 于
40
岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发
展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病 证不具有这些特点，肺部
X
线检查及痰胞学检查有助于确诊。
·

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨外感内伤外感咳嗽，多为 新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复
发作，病程长，可伴见它脏见证。

2.
辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、 痰热、肝火多为邪
实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚 ；脉有力者属实，
脉无力者属虚。

【治疗原则】

咳嗽的治疗应分 清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪
气风寒、风热、风燥 的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤；咳嗽，多属邪实正虚，故
以祛邪扶正，标本兼 顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”
，祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养
阴或益气 为宜，又应分清虚实主次处理。

咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝 、治肾等。外感咳嗽一般；均忌敛涩留
邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正 ，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人
体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照 不同的病因分别处理。

外证论治

外感咳嗽

·风寒袭肺

症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛 ，肢体酸楚，恶寒发热，无
汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药：三拗汤合止嗽散。

方中用麻 黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止
咳。咳嗽较甚 者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；
pt
；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、
苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加
防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有
身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。

·风热犯肺

症状：咳 嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，
舌苔薄黄， 脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：桑菊饮。

方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热；< br>咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、< br>石膏清肺泄热；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；热伤肺津，咽燥口干，< br>加沙参、麦冬清热生津；夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。

·风燥伤肺

症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，< br>常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

方药：桑杏汤。

方中桑叶、豆豉疏 风解表，清宣肺热；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。
表证较重者，加薄荷、 荆芥疏风解表；津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴；肺热重者，酌加生石膏、知
母清肺泄热；痰中带血 丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。

另有凉燥伤肺咳嗽，
乃风寒与燥邪相兼犯肺所 致，
表现干咳而少痰或无痰，
咽干鼻燥，
兼有恶寒发热，
头痛无汗，舌苔薄白 而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、
前胡辛以宣散；紫 菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。

内伤咳嗽

·痰湿蕴肺

症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声 重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气
憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞， 腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中； 三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰；苏
子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则 痰行。两方合用，则燥湿化痰，理气止咳。临
床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气；胸闷脘痞 者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较
重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰； 脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气；
兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可 服六君子汤加减以资调理。

·痰热郁肺

症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰 声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，
胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身 热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。

治法：清热肃肺，化痰止咳。

方药：清金化痰汤。

方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、瓜蒌 、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬
养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金 荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；
胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰；痰热 伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天
花粉养阴生津。

·肝火犯肺

症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，
咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肝泻火，化痰止咳。

方药：黛蛤散合黄芩泻白散。

方中 青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤
津。二方 相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；胸闷气逆者加葶
苈子、瓜 蒌、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜
仁清热豁 痰；火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛
肺。
·肺阴亏耗

症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，
，
手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉 细数。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方药：沙参麦冬汤。
方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳；桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草、扁豆补土生金。
若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热；咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若肺气
不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰；
若痰中带血，加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血；低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。

【转归预后】

咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。

【预防与调摄】

咳嗽的预防，重点 在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。
若常自汗出者，必要时 可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其
痰液咳出，饮食上慎食 肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，
各类咳嗽都应戒烟， 避免接触烟尘刺激。

【结语】

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。
外感 咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣；
内伤咳嗽或由肺脏自病，
肺气虚、
肺阴虚致肺不能主 气，肃降无权，或因肝、脾、肾等脏腑功能失调，形成痰火犯肺。无论外感咳嗽或内伤
咳嗽，共同病机是 肺失宣肃，肺气上逆。但外感咳嗽属实，内伤咳嗽则虚实兼见。所以，外感咳嗽以祛邪
利肺为治疗原则， 即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则，分清邪实与正
虚的主次，酌用祛 痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法，以使肺能主气，宣降有权。要注意外感咳
嗽慎用敛肺止咳之 法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。正确的调护，如预防感冒、
戒烟等对巩固疗效 、预防复发等有重要意义。






第三节喘病


喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所 主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张
口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重 者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。喘
病古代文献也称“鼻息”
、
“肩息”
、
“上气”
、
“逆气”
、
“喘促”等。

喘病是一种 常见病证，也可见于多种急、慢性疾病过程中，中医对喘病有系统的理论，积累了丰富的
治疗经验，在辨 证论治的前题下，有显著的治疗效果。

喘病主要见于西医的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎 、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔
病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参 照本节进行辨证论治。

【病因病机】

喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食 不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣
降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成 为喘病。

1.
外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气， 肺气不得宣降，因而上逆作
喘。

2.
饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中 ，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影响于肺，致肺气受
阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺 气，肃降失常，发为喘促。

3.
情志失调捎怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄 ，肺气痹阻，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺
气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

4 .
劳欲久病肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。< br>若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不< br>固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。

若肾阳衰弱，肾不主水，水邪 上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中夹实之候。

喘病的病位，主脏在 肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华
盖，若外邪袭肺，或它脏 病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气
失所主而喘促。肾为气之 根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦
可气逆于肺面为喘。若脾 虚痰浊饮邪上扰，或肝气逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则
发生于喘脱之时。

喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利；虚喘当责
之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基本病机是气机的升降出纳失
常，
“在肺为实，在肾为虚”
。病情错杂者，每可下虚上实，虚实夹杂并见。但在病情 发展的不同阶段，虚
实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚 湿生痰，上渍于肺，
肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正 虚互见。若迁延不愈，
累及于肾，其病机则呈现肾失摄纳，痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无 所主，水邪泛溢，又可
上凌心肺，病机则为因虚致实，虚实互见。

因心脉上通于肺， 肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既济，又心阳根
于命门之火，
心脏阳气的盛衰，
与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。
故本病的严重阶段，
肺肾 虚极，
孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出 现喘汗
致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。

【临床表现】

肺气上逆 失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘病表现，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平
卧等，为喘病 的各种证候所共有，是喘病的证候特征。

呼吸困难为喘病的特征性证候，临床表现轻重不一。 轻者仅见呼吸急迫，呼气吸气深长，一般尚能平
卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸 ，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼
出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高气涌，气喘与劳 动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无
力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体 位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见
肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱 危象。

【诊断】

1.
以喘促气逆，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2.
多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

3.
两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。

4.
实验室检查支持引起呼 吸困难，喘促的西医有关疾病的诊断，如肺部感染有血白细胞总数及中性粒
细胞升高，或
x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。

【鉴别诊断】

喘病主要与气短、哮病相鉴别。

1.
气短喘病与气短同为呼吸异常，但喘病 以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少
气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘 而无声，亦不抬肩撷肚，不象喘病呼吸困难之甚。如《证治
汇补·喘病》说：
“若夫少气不足以 息，呼吸不相接续，出多人少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘
症之气粗迫也。
”但气短 进一步加重，可呈虚喘表现。

2.
哮病哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发 作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多
种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必 兼哮。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨病位凡 外邪、痰浊、肝郁气逆所致喘病，病位在肺，为邪壅肺气；久病劳欲所致喘病，病位在肺
肾，若自汗畏风 ，易感冒则属肺虚，若伴腰膝酸软，夜尿多则病位在肾。

2.
辨虚实可以从呼吸、声 音、脉象、病势等辨虚实。呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣
咳嗽，脉象有力者为实喘；呼 吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。

【治疗原则】

喘病的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、 热、痰、气的不同，分别采用
温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。 针对脏腑病机，采用补肺、纳
肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次， 权衡标本，适当处理。

喘病多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关键。

【分证论治】

实喘

·风寒闭肺

症状：喘息， 呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，
口不渴，舌苔薄 白而滑，脉浮紧。

治法：散寒宣肺。

方药：麻黄汤。

方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利气化痰。喘重者，加苏子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，
见 痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰，利气平喘。

若得汗而喘不平，可用 桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可
用小青龙汤发表温里。
若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠 ，
并伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤解表清里 ，
宣肺平喘，还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰。

·痰热遏肺

症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面 红身热，汗出口渴喜冷饮，
咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清泄痰热。

方药：桑白皮汤。

方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。

若痰 多粘稠，加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；喘不得卧，痰涌便秘，加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥味，
配鱼腥 草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，
·化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母、银花等以清热。

·痰浊阻肺

症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻 色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔
厚腻色白，脉滑。

治法：化痰降逆。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

方中用半夏、陈 皮、茯苓、甘草燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等
燥湿理脾行气，以助 化痰降逆。痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘。

若痰浊挟瘀，见喘促气 逆，喉间痰鸣，面唇青紫，舌质紫暗，苔腻浊者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、
赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。

·饮凌心肺

症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体 浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，
舌胖黯，苔白滑，脉沉细。

治法：温阳利水，泻肺平喘。
·

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加枣仁养心安神。怯寒肢冷者，加桂枝温阳散寒。面唇青紫甚者，加泽兰、益母草活血祛瘀。

·肝气乘肺

症状：每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛 ，咽中如窒，咳嗽痰鸣不著，
喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。

治法：开郁降气。

方药：五磨饮子。

方中以沉香为主药，温而不 燥，行而不泄，既可降逆气，又可纳肾气，使气不复上逆；槟榔破气降逆，
乌药理氕顺降，共助沉香以降 逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之力。本证在于七情伤肝，肝气横
逆上犯肺脏，而上气喘息，发 病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁寒证。因而应用本方时，还可
在原方基础上加柴胡、郁金、 青皮等疏肝理气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄
以降气通腑，即六磨汤之意。 伴有心悸、失眠者，加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚，喜悲
伤欲哭，宜配合甘麦大枣汤宁 心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

虚喘

·肺气虚

症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。

治法：补肺益气。

方药：补肺汤合玉屏风散。
方中人参、黄芪、白术补益肺气；防风助黄芪益气护卫；五味子敛肺平喘；熟地益精以化气；紫菀、
桑白皮化痰以利肺气。若寒痰内盛，加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。

若食少便溏，腹中气坠，肺脾同病，可与补中益气汤配合治疗。

若伴咳呛痰少质粘， 烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉散加沙参、玉
竹、百合等益气养阴。痰 粘难出，加贝母、瓜蒌润肺化痰。

·肾气虚

症状：喘促日久，气息短促， 呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，
形瘦神疲，面青肢冷，或有跗肿， 舌淡苔薄，脉微细或沉弱。

治法：补肾纳气。

方药：金匮肾气丸合参蛤散。

前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。
若见喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津，脉细或细数，此为肾阴虚，可用七味都气丸合生脉散以
滋阴纳气。

如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急满闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜 化痰降逆，温肾纳
气，可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。
；

肾虚喘促，多 兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌质黯黑，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红花、川芎等活
血化瘀。

·喘脱

症状：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或 有痰鸣，咳吐泡沫痰，
心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模 糊不清。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

方药：参附汤合黑锡丹。

参附汤益气回阳，黑锡丹镇摄浮阳，纳气定喘。应用时尚可加龙骨、牡蛎、山萸肉以固脱。同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。

若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热， 口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，
脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴固脱， 可用生脉散加生地、山萸肉、龙骨、牡
蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回阳。

【转归预后】

喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般 情况是实喘日久，可由实转虚，或虚喘再
次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒 热的转化。喘病日久，因肺气不能调节心
脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重 喘病。喘病日久可转成肺胀。

喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅 阻，只要祛邪利气，一般易治愈；但
若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘 因根本不固，气衰失其摄纳，补之不
能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差；若发 展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤
阳浮越之时，病情极险，应积极抢救，或可救危亡于万一。

【预防与调摄】

慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素 宜调畅情志，因情志致喘者，尤
须怡情悦志，避免不良刺激。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助 于预防喘病的发生。
；

喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切 观察病情的变化，保持室内空气新鲜，
避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧 张情绪。

【结语】

喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。

为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。病理性
质 有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊
(
痰 饮
)
等，
利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不主气，肾不纳 气所致，治予培补摄纳，但
应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。治虚喘 很难速效，应持之以恒地调
治方可治愈。正如《医宗必读·喘》所说：
“治实者攻之即效，无所 难也。治虚者补之未必即效，须悠久成
功，其间转折进退，良非易也。
”若见“下虚上实”者， 又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若
见喘脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。



第四节肺胀


肺胀是指多种慢性肺 系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，
肺气壅滞，胸膺胀满为病 理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，
甚至出现昏迷，喘脱为 临床特征的病证。

肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，寻求防治本病 的有效方法是目前国内外
医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富的 经验，有待进一步发掘与
提高。

根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性阻塞性 肺气肿和慢性肺源性心脏病，也见于老年性肺气
肿，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行 辨证论治。

【病因病机】

本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧。

1.肺病迁延肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，逐步发展所致，是
慢 性肺系疾患的一种归宿。因此，慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病因。

2.
六淫乘 袭六淫既可导致久咳、
久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这些病证，反复乘袭，
使 它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。故感受外邪应为肺胀的病因。

3。年老体虚肺胀患者虽可见于青少年，但终归少数，而以年老患者为多。年老体虚，肺肾俱不足，体
虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使
肺胀形成。

病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合 皮毛，主表卫外，
故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常 则为喘，久则肺虚，
主气功能失常。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主 ，肾为气之根，肺伤
及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不 化水，水邪泛溢则肿，
水凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则 血行涩滞，循环不利，
血瘀肺脉，肺气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床 可见心悸、紫绀、水肿、
舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘 脱危候。

病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞，它们互为影响，兼见同病。痰饮的产生 ，初由肺气郁滞，
脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰 浊潴留益甚。痰、
饮、湿
(
浊
)
同属津液停积而成。痰饮水浊潴留， 其病理是滞塞气机，阻塞气道，肺不能吸清呼浊，清气不
足而浊气有余，
肺气胀满不能敛降，< br>故胸部膨膨胀满，
憋闷如塞。
痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。
气虚气滞 的形成，因气根于肾，主于肺，本已年老体虚，下元虚惫，加之喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，
反复发 作，由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，气机当升不升，当降不降，肺
肾之气
)S
能交相贯通，以致清气难人，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀。瘀血的产生，与肺 ，肾
气虚，气不行血及痰浊壅阻，血涩不利有关。瘀血形成后，又因瘀而滞气，加重痰、气滞塞胸中，成 为肺
胀的重要病理环节。

由此可见，肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水 饮、瘀血和气滞，痰有寒化与热化之分；
本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本 病机是肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气
壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无 力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，
则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证 。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神
失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴 ，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气
逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血 而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致
出血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为 阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、
脉微弱等元阳欲脱现象。

【临床表现】

喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是 肺胀的证候特征。病久可见唇
甲紫绀，心悸浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以 至喘脱等。

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸 肺膨胀和病变由肺
及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着 病程的进展，肺气
壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲紫绀；进 一步发展可出现颈
脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不 能平卧，白粘痰增
多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语， 或有肉困，震颤，
抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。
【诊断】

1.
典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰 多及烦躁，心悸等，以喘、咳、痰、胀为特
征。

2.
病程缠绵，时轻时重， 日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，
病重可并发神昏、动风或出 血等症。

3.
有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经
10-20
年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。

4.
常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。

5.
体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。

6.X
线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。

【鉴别诊断】

肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。

1.< br>哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括
哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰
瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。

2.
喘病喘病是以呼吸困难为主要表现， 可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和
治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁 延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻 重。一般感邪发作时偏于标实，平时
偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可 兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀
壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

2.
辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，
病位在肺脾肾，
后期气虚及阳，
以肺 、肾、
心为主，
或阴阳两虚。

【治疗原则】

根据标本虚 实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病
邪的性质，分别 采取祛邪宣肺
(
辛温、辛凉
)
，降气化痰
(
温化、清化)
，温阳利水
(
通阳、淡渗
)
，活血化瘀，
甚或开窍、 熄风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，
益肾健脾， 或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分，
一般相辅为 用。

【分证论治】

·风寒内饮

症状：咳逆喘满不得卧 ，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不
欲饮，面色青黯，舌体胖大 ，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：温肺散寒，降逆涤痰。

方药：小青龙汤。

方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆 ；佐白芍、五味子收敛肺气，使散
中有收。若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤 。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，
用小青龙加石膏汤兼清郁热。

·痰热郁肺

症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：
.
清肺泄热，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤。

方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄肺热；半夏、生姜散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。

若痰热内盛，痰胶粘不易咯出，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、贝 母、海蛤粉以清化痰热，痰热内盛亦可
用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝通腑泄热。 痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈
子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬以生 津润燥。
，

·痰瘀阻肺

症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰 鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，
唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻 或浊腻，脉弦滑。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

方中用葶苈子涤痰除壅，以开泄肺气；佐大枣 甘温安中而缓药性，使泻不伤正；桂枝通阳化气，温化
寒痰；茯苓除湿化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脉， 化瘀滞。痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可
用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀乎喘。若腑 气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。

·痰蒙神窍

症状：咳逆 喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏
迷，撮空理线， 或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
·

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

涤痰汤 中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰；橘红、枳实理气行痰除壅；菖蒲芳香开窍；人
参扶正防脱 。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏
合香丸。若 痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥
以清热化痰 。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。若痰热引动
肝风而有抽 搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。唇甲紫绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭活血祛
瘀。如热伤 血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫
珠草、生大 黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮
姜、侧柏炭 、童便或黄土汤、柏叶汤。

·肺肾气虚

症状：呼吸浅短难续，咳声低怯， 胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐
不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌 淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补虚汤合参蛤散。

方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味 子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、
陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀 。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细
辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母 养阴清热，如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢
厥冷，
血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附 汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，
回阳固脱。另参附、
生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用 。

·阳虚水泛

症状：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有 水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清
稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。< br>
治法：温阳化饮利水。

方药：真武汤合五苓散。

方中用 附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛阴和阳。还可
加红花、赤 芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐
白色泡沫痰 涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。

【转归预后】

肺胀的多 种证候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。其预后受患者的体质、年龄、病
程及治疗等因 素影响。一般说来，素体较壮、年轻、病程短、病情轻，治疗及时有力者，可使病情基本控
制，带病延年 ，反之则迁延恶化。如出现气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神窍，肝风内
动，谵妄昏迷 ，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗出肢冷，脉微欲绝，内闭外脱等危象时，如不及时救治
则预后不良。

【预防与调摄】

预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽 、哮病、喘病、肺痨等肺系疾病，应积极治
疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶 正固本方药，有助提高抗病能力。既病之后，
宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。 如因外感诱发，立即治疗，以免加重。戒烟酒
及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。< br>
【结语】

肺胀是慢性肺系疾病迁延，反复感邪，导致肺管不利，肺气不能宣 降，清气难人，浊气难出，气壅于
胸，滞留于肺的病变。病位在肺，继则影响脾肾，后期及心肝。病理性 质属本虚标实。本虚多为气虚、气
阴两虚，发展为阳虚；标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。气虚、血瘀、 痰阻则贯穿于肺胀之始终。由于标
本虚实常相兼夹，又互为影响，故成为迁延难愈，日渐加重的病证。临 床以肺气胀满胸闷，咳喘短气，紫
绀、心悸、浮肿为主症，若病情加重，还可出现心脉瘀阻、阳虚水泛、 痰蒙神窍、痰热动风、气不摄血、
内闭外脱等危重证候。本病严重危害患者健康与生命，应积极防治。预 防上重视治疗原发疾病，控制其迁
延发展是关键。治疗上应祛邪扶正，标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者 祛邪治标为主，平时偏于正虚，缓
者以扶正治本为主，常在祛邪宣肺、降气化痰、温阳行水、活血化瘀、 补益肺气、健脾化痰、补肾纳气、
滋补阴阳诸法中灵活施治，病危时还须采用开窍、熄风、止血、扶正固 脱、救阴回阳等法以救急。但急则
治标，缓则治本，标本兼顾应贯穿于本病治疗的全过程。







第四章脾胃肠病证


第一节胃痛


胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通 则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾
胃肠病证。胃痛，又称胃脘痛。

本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。

本病证以胃 脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘
膜脱垂症、胃神 经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。

1.
寒邪 客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹
受凉，寒邪 直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通
则痛。正如 《素问，举痛论篇》所说：
“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。
”< br>
2.
饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为 密切。若饮食不
节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味 过极，辛辣无度，
或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不 通则痛，皆可导致
胃痛。故《素问，痹论篇》曰：
“饮食自倍，肠胃乃伤。
”
《医学正传，胃脘痛》曰：
“初致病之由，多因纵
恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉 生冷，朝伤暮损，日积月深，??故胃脘疼痛。
”

3.
肝气犯胃脾胃的受纳 运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，
《素问，宝命全形论篇》所说的“土
得木而达”即是 这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失
疏泄，肝郁气滞 ，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛，胃病源流》
谓：
“胃痛，邪干胃脘病也。??唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。
”肝郁日久，又可化火生热，< br>邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。

若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼 见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通
降，有助于脾之运化及胃之和降。
《灵枢，四时气 》曰：
“邪在胆，逆在胃。
”若胆病失于疏泄，胆腑通降失
常，胆气不降，逆行犯胃， 致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。

4.
脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中 焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，
胃气主降，
胃之受纳腐熟，
赖脾之运化升清， 所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过
服寒凉药物，或久 病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，
或胃热火郁，灼 伤胃阴，或久服香燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴
阳之根，脾胃之 阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，
而成脾肾阳虚 ，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡
养之胃痛。< br>
此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血 内停，
胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。
《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论 述：
“胃痛久而屡
发，必有凝痰聚瘀。
”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰 成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。

本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多 单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停
滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久 则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热
邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证 。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并
见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食 、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾
关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻， 胃失所养，不通则痛。

【临床表现】

胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心 窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞
痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤 以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无
反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时 止者。其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而
发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶 心呕吐，吞酸嘈杂等症状。

【诊断】

1
，上腹胃脘部疼痛及压痛。

2
，常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3
，发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。

4
：
上消化道
X
线钡餐透视、
纤维胃镜及病理组织学等检查，
查见胃、< br>十二指肠粘膜炎症、
溃疡等病变，
有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.
痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞 满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为
主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无 压痛。

2.
心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：
“胃之上口，名曰贲门，贲
门与心相连。
”
《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：
“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。
”心
与胃的位置很近，胃痛可影 响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警
惕，防止胃痛与心痛，尤其 是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃
脘部，其位置相对较低，疼 痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，
嗳气，恶心呕吐等胃肠病症 状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺
部或左前胸，其位置相对较 高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛
势较急，饮食方面一般只与 饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图
等心脏检查异常。

3.
胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛 有时也
易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤 维胃镜
等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，
B
超等实验室检查多
可查见肝胆疾病。

4.
腹痛胃处腹中，与肠相连 ，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦
常伴胃痛的症状，故有心腹痛的 提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹
痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的 部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆
之症；
而腹痛常伴有腹 胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。
相关部位的
X
线检查、纤维胃镜或肠镜检查、< br>B
超检查等有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得 热则痛减，遇寒则痛增，伴有面色茵
白，口和不渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进食 辛辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷
恶热，胃脘得凉则舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津， 脉数等症。

2.
辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，
其胃痛隐隐，
痛势徐缓而无定处，
或摸之莫得其所，
时作时止，
痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时 易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，
脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮 者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食
后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。

3.
辨气血初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为主，痛无定处，时痛时止，常由 情志不舒引起，伴
胸脘痞满，喜叹息，得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，其痛如刺如锥 ，持续不解，痛有
定处，痛而拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分。

【治疗原则】

胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机，恢复胃腑和 顺通降之性，通则不痛，从而
达到止痛的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁 热、血瘀、湿热之不同，分别
用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法； 属虚者，治以扶正为主，根据
虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛 邪之法兼而用之。

【分证论治】

·寒邪客胃

症状：胃 痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。

治法：温胃散寒，理气止痛。

方药：良附丸。

良附丸是治疗寒邪 客胃，寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重，或胃脘
突然拘急掣痛拒按，甚 则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；
若郁久化热，寒热错杂 者，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、
生姜，或加香苏散疏 风散寒，行气止痛；若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒夹食滞症状者，可加枳壳、
神曲、鸡内金、半夏 以消食导滞，温胃降逆；若胃寒较轻者，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒止痛。

·饮食停滞

症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞 酸，或呕吐不消化食物，其
味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚 腻，脉滑有力。

治法：消食导滞，和胃止痛。

方药：保和丸。

本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热，荡积导滞。

·肝气犯胃

症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连 胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦
恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。< br>
治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散。

柴胡 疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，
诸药合 用共奏疏肝理气，和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加
川栋子 、延胡索理气止痛；嗳气频作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降气散降气解郁。

·肝胃郁热
.
症状：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈 杂，口干口苦，舌红少苔，脉
弦数。

治法：疏肝理气，泄热和中。

方药：丹栀逍遥散合左金丸。

方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、栀 子清肝泄热，白术、茯苓、甘草、生姜和中健
胃。左金丸中黄连清泄胃火，吴茱萸辛散肝郁，以补原方之 未备。若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。
肝体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，郁久化热，易伤肝阴 ，此时选药应远刚用柔，慎用过分香燥之晶，
宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药，也 可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药，或与白
芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火热内盛，灼伤胃络，而 见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面
赤舌红，脉弦数有力等症者，可用《金匮要略》泻心汤，苦 寒泄热，直折其火。

·瘀血停滞

症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定 处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌
质紫暗或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：失笑散合丹参饮。

方中五灵 脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、
莪术，并可加 理气之品，如枳壳，木香、郁金；若血瘀胃痛，伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，参考血证
有关内容辨证 论治。

·脾胃湿热

症状：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲饮 ，口甜粘浊，食甜食则冒酸水，纳呆恶心，身
重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。
治法：清热化湿，理气和中。

方药：清中汤。

方中黄连、 栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者，加银
花、蒲公英、大 黄、枳实；气滞腹胀者，加厚朴、大腹皮。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏
泻心汤加减。< br>
·胃阴亏虚、

症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮， 消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥
无苔，脉细数。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：益胃汤合芍药甘草汤。

方中 沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃，芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者，可酌加干石
斛；若兼 饮食停滞，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可
加左金丸 ；若胃热偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、
玄参滋 补肝肾；若日久胃阴虚难复，可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。

·脾胃虚寒
< br>症状：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温膏按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛
发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

治法：温中健脾，和胃止痛。

方药：黄芪建中汤。

方中黄芪补中 益气，小建中汤温脾散寒，和中缓急止痛。泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、
茯苓等温胃化饮 ；如寒盛者可用附子理中汤，或大建中汤温中散寒；若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若兼见
腰膝酸软，头晕 目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸
之类助肾阳以温 脾和胃。

【转归预后】

病之初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候； 病情发展，寒邪郁久化热，或食积日久，蕴生湿热，
或气郁日久化火，气滞而致血瘀，可出现寒热互结等 复杂证候；且日久耗伤正气，则可由实转虚，而转为
阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞 血瘀，瘀久生痰，痰瘀互结，内生积块；或因血热妄
行，久瘀伤络，或脾不统血，引起吐血、便血等，皆 属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好，实证治疗较
易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大， 且经常反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日
衰，形体消瘦。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见 大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危
急之候，如不及时救治，亦可危及生命。

【预防与调摄】

对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮 食以少食多餐，营养丰富，清淡
易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴 食，或饥饱无常；应保持精神愉
快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时， 需适当休息，这样可减轻胃痛和
减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。

【结语】

胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。 本病常由外感寒邪，饮食
伤胃，情志不遂，脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致，可一种病因单 独致病，也可多种病因共
同致病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，与胆肾也有关。
基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。本病之初病机较单纯，多为寒邪客胃、饮食
停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属实证；久则常由实转虚，而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚
证。也有起病即见脾胃虚寒者，也属虚证。病久因实致虚，或因虚致实，以及多种因素相互影响，可以形
成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点，治法上常以理气和
胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说，理气不可损伤胃阴。本病预后一般较
好，转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者，要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及
预防不可或缺的措施。







第二节腹痛


腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的 一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气
机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，皆可引起腹痛。文献中的 “脐腹痛”
、
“小腹痛”
、
“少腹痛”
、
“环
脐而 痛”
、
“绕脐痛”等，均属本病范畴。

内科腹痛作为临床上的常见症状，可 见于西医学的许多疾病当中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完
全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性 紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，当这些疾病以腹痛为
主要表现，并能排除外科、妇科疾病时， 均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小 肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、
任、带等诸多经脉循行之处，因此， 腹痛的病因病机也比较复杂。凡外邪人侵，饮食所伤，情志失调，跌
仆损伤，以及气血不足，阳气虚弱等 原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可
发生腹痛。

1.
外邪入侵六淫外邪，侵入腹中，可引起腹痛。伤于风寒，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不
通则痛。
因寒性收引，故寒邪外袭，最易引起腹痛。如
《素问·举痛论篇》曰：
“寒 气客于肠胃，厥逆上出，
故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。
”若伤于 暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久
化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。

2.
饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄 肠胃；
误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而 发生腹
痛。如《素问·痹论篇》曰：
“饮食自倍，肠胃乃伤。
”

3 .
情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：
“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。
”若气
滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。

4.
瘀血内 阻跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，或气滞日久，血行不畅，或腹部脏腑经络
疾病迁延不愈 ，久病人络，皆可导致瘀血内阻，而成腹痛。
《血证论·瘀血》云：
“瘀血在中焦，则腹痛胁< br>痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛，大便色黑。
”

5.
·阳气 虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳
素虚，或久病 伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸
病源候论·久 腹痛》所说：
“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞
痛 ，谓之寒中。
”

综上所述，腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六 个方面，但其间常常相互联系，
相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热， 可致热邪内结腹痛；气滞日久，
可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气 在血，或在经脉，需视具体病情
而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞， 脏腑经络失养，不通则痛。

【临床表现】

腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际 以上，疼痛范围可以较广，也可局限在大腹、胁腹、少腹，或小腹。
疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛 、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形，腹壁按之柔软，可有压
痛，但无反跳痛，其痛可呈持续性， 亦可时缓时急，时作时止，或反复发作。疼痛的发作和加重，常与饮
食、情志、受凉、劳累等诱因有关。 起病或缓或急，病程有长有短，常伴有腹胀，嗳气，矢气，以及饮食、
大便异常等脾胃症状。

【诊断】

1.
以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，腹壁按之 柔软·
，可有压痛，但无肌紧张及反跳
痛。

2.
常伴有腹胀，矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状。

3.
起病多缓慢，腹痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。
< br>4.
腹部
X
线、
B
超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有 腹部相关脏腑的异常。能排除外科、妇科腹
痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

【鉴别诊断】

1.
胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛与胃痛从大范围看均为腹 部的疼痛，腹痛常伴胃痛的症状，胃痛亦
时伴腹痛的表现，故有心腹痛的提法，因此二者需要鉴别。胃痛 在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃
脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷， 嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；
而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位 的
X
线检查、纤维胃镜或肠镜检查、
B
超检
查等有助于鉴别诊断。< br>
2.
与内科其他疾病中的腹痛相鉴别许多内科疾病中出现的腹痛，为该病的一个症状， 其临床表现均以
该病的特征为主。如痢疾虽有腹痛，但以里急后重，下痢赤白脓血为特征；积聚虽有腹痛 ，但以腹中有包
块为特征，而腹痛则以腹痛为特征，鉴别不难。但若这些内科疾病以腹痛为首发症状时， 仍应注意鉴别，
必要时应作有关检查。

3
，与外科腹痛相鉴别外科腹痛多在 腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧
烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧 张和反跳痛，血象常明显升高，经内科正确治疗，病情不能缓解，
甚至逐渐加重者，多为外科腹痛。而内 科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部
柔软，血象多无明显升高，经内科正确 治疗，病情可逐渐得到控制。

另外，若为女性患者，还应与妇科腹痛相鉴别。妇科腹痛多在小 腹，与经、带、胎、产有关，伴有诸
如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若 疑为妇科腹痛，应及时进行妇科检查，
以明确鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨寒热虚实腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满， 肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，
为寒痛；腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛； 痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而
无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛 而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，
为实痛。

2.
辨在气在，血腹痛胀满 ，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；
腹部刺痛，痛无休止，痛处不 移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。

3.
辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状 明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛；发病缓
慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内 伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。

4.
辨部位诊断腹痛，辨其发生 在哪一位置往往不难，辨证时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛，多
为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹 疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛，多为肾、膀胱病变；绕脐
疼痛，多属虫病。

【治疗原则】

腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治：实则泻之，虚则补之，热 者寒之，寒者热之，滞者通之，
瘀者散之。腹痛以“通”为治疗大法，系据腹痛痛则不通，通则不痛的病 理生理而制定的。肠腑以通为顺，
以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹 痛自止。但通常所说的治疗腹痛的
通法，属广义的“通’
：
，并非单指攻下通利，而是 在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活
血、通阳等疏导之法，标本兼治。如《景岳全书· 心腹痛》曰：
“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则
不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚 满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如
冰炭。
”
《医学真传 ·腹痛》谓：
“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通
也；下 逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必
以下泄 为通，则妄矣。
”

分证论治

·寒邪内阻

症状 ：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大
便自可， 苔薄白，脉沉紧。

治法：温里散寒，理气止痛。

方药：良附丸合正气天香散。

方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮 理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，
为寒气上逆者，用附于粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，周 身疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；
若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；若腹 痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤
以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜温喜按者，为肾阳不足， 寒邪内侵，用通脉四逆汤温通肾阳。

·湿热积滞

症状：腹部胀痛，痞满拒 按，得热痛增，遇冷则减，胸闷不舒，烦渴喜冷饮，大便秘结，或溏滞不爽，
身热自汗，小便短赤，苔黄 燥或黄腻，脉滑数。

治法：通腑泄热，行气导滞。

方药：大承气汤。

方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚散结；厚朴、 枳实破气导滞，消痞除满，四味相
合，有峻下热结之功。本方适宜热结肠中，或热偏盛者。若燥结不甚， 大便溏滞不爽，苔黄腻，湿象较显
者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏苦寒清热燥湿；若少阳阳明合病， 两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴
胡汤；若兼食积者，可加莱菔子、山楂以消食导滞；病程迁延者，可加 桃仁、赤芍以活血化瘀。

·饮食停滞

症状：脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞 酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔
厚腻，脉滑。多有伤食史。

治法：消食导滞。

方药：枳实导滞丸。

方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。

尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻，脘腹胀闷者，可用保和丸消食化滞。若
食 积较重，也可用枳实导滞丸合保和丸化裁。

·气机郁滞

症状：脘腹疼痛， 胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，
：
苔薄白，脉 弦。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。若气滞较重，胁肋胀
痛 者，加川栋子、郁金以助疏肝理气止痛之功；若痛引少腹睾丸者，加橘核、川栋子以理气散结止痛；若
腹 痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方以疏肝调脾，理气止痛；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药
散 以暖肝温经，
理气止痛；肠胃气滞，腹胀肠鸣较著，矢气即减者，可甩四逆散合五磨饮子疏肝理气降气，
调中止痛。

·瘀血阻滞

症状：腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或 有结块，痛处固定而拒按，经久不愈，舌质紫暗或有瘀斑，
脉细涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：少腹逐瘀汤。

方中当归、川 芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经
止痛。若瘀热互结 者，可去肉桂、干姜，加丹参、赤芍、丹皮等化瘀清热；若腹痛气滞明显者，加香附、
柴胡以行气解郁； 若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化瘀之力；若
跌仆损伤作痛，可 加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化瘀；若少腹胀满刺痛，大便色黑，
属下焦蓄血者， 可用桃核承气汤活血化瘀，通腑泄热。

·中虚脏寒

症状：腹痛绵绵，时作 时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食或休息后减轻，
神疲乏力，气短懒言，形 寒肢冷，胃纳不佳，大便溏薄，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛。

方药：小建中汤。

方中桂枝、饴糖 、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助
益气健脾之力，加吴 茱萸、千姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；若产后或失血后，证见血虚者，可加当
归养血止痛；食少， 饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食；大便溏薄者，可加芡实、山药健脾止泻；
若寒偏重，
·症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛；腰酸膝软，夜尿增多
者，加 补骨脂、肉桂温补肾阳；若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。

【转归预后】

腹痛的转归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质。一般来说体 质好，病程短，正气尚足者预
后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐消瘦，正气 日衰者难治。若腹痛急暴，伴
大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。

【预防与调摄】

腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。寒痛 者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，
热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞 者要保持心情舒畅。

【结语】

腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为 因果，共同致病，以寒热虚实、在气在血为辨证纲领，以
脏腑气机不利、经脉气血阻滞、脏腑经络失养、 不通则痛为基本病机。腹痛病位在腹，诊断时应注意与胃
痛，尤其是外科腹痛、妇科腹痛等相鉴别。腹痛 有大腹、胁腹、少腹、小腹之分，病变涉及脾、大小肠、
肝胆、肾、膀胱等多脏腑，并涉及多经脉，在辨 证时应综合考虑。腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证
论治。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热 之，滞者通之，瘀者散之，不得认为“通”即是单纯攻下。





第三节泄泻


泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特 征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上
有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无 阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、
泻并称，统称为泄泻。

泄泻是一种常见的脾胃 肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。中医药治疗本病有较好
的疗效。

本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这
些 疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同。

【病因病机】

致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃 虚弱，命门火衰等等。这些病
因导致脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成 泄泻。

1.
感受外邪引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪 致泄者最多。脾喜燥而恶
湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻 ，故有“湿多成五泄”之
说。寒邪和暑热之邪，虽然除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃肠，使其功能障碍，
但若引起泄泻，
必夹湿邪才能为患，即所谓“无湿不成泄”
，故《 杂病源流犀烛·泄泻源流》说：
“湿盛则飧泄，乃独由于
湿耳。
不知风寒热虚，
虽皆能为病，
苟脾强无湿，
四者均不得而干之，
何自成泄
?
是泄虽 有风寒热虚之不同，
要未有不源于湿者也。
”

2.
饮食所伤或饮食 过量，停滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馊不
洁，食伤脾胃肠，化生 食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。正如《景
岳全书，泄泻》所说 ：
“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输
化，乃致 合污下降而泻痢作矣。
”

3.
情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾 失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木
乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土， 引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故
《景岳全书·泄泻》曰：
“凡遇怒气便作泄 泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，
此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气 受伤而然。
”

4.
脾胃虚弱长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病 体虚，或素体脾胃肠虚弱，使胃肠功能减
退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞， 致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，
遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰：
“泄泻之本，无 不由于脾胃。
”

5.
命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年 老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；
或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化 ，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃
之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑 泄、洞泄。如《景岳全书·泄泻》曰：
“肾为胃
关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所 主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子
丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令 人洞泄不止也。
”

泄泻的病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要，脾恶湿，
·外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失
健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄 泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。
内伤当中脾虚最为关键，泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的 分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升
清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾 胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气
不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等 内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只
有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时 ，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿
之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因 果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，
大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致 本病发生的关键因素。

【临床表现】

泄泻以大便清稀为临床特征，或大便 次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；
或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄 泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹
痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起 病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情
志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。

【诊断】

1.
具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的 临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。

2.
常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。

3.< br>起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱
发或加重。

4.
大便常规、大便细菌培养、结肠
X
线及内窥镜等检 查有助于诊断和鉴别诊断。

5.
需除外其他病证中出现的泄泻症状。

【鉴别诊断】

1.
痢疾两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾以腹 痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而
泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大 便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有
或无。

2.
霍乱霍乱是一种卒然起 病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证。泄泻与霍乱相比，同有大便清稀如水
的症状，故需鉴别。霍乱的发 病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻
交作，所吐之物均为未消化之 食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热，
部分病人在吐泻之后，津液耗 伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶
凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之 危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般
起病不急骤，泻水量不大，无 米泔水样便，津伤较轻，无危证。

【辨证论治】

辨证要点
1.
辨寒热虚实粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷 而
诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多 属
热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急 ，
病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。

2.
辨泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，
多系 湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。

3.
辨轻重缓急泄泻而 饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；
急性起病，病程短为急性 泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。

4.
辨脾、肝、肾稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻 即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多
属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发 作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁
胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹 冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。

【治疗原则】

根据泄泻脾虚湿盛，脾失 健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛
湿，辅以健脾，再依寒湿、湿 热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。

兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表 、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补
虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健 脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜
固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免 闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清
热不可过用苦寒，
以免损伤脾阳；
补虚不可纯用甘温，
以免助湿。
若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，
当随证而施 治。

【分证论治】

急性泄泻

·寒湿泄泻
< br>症状：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热
头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

治法：芳香化湿，解表散寒。

方药：藿香正气散。

方中藿香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除 湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、
白芷解表散寒，桔梗宣肺以化湿。若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥 、防风，或用荆防败毒散；若湿邪偏
重，或寒湿在里，腹胀肠鸣，小便不利，苔白厚腻，可用胃苓汤健脾 燥湿，化气利湿；若寒重于湿，腹胀
冷痛者，可用理中丸加味。

·湿热泄泻

症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，< br>苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清肠利湿。

方药：葛根黄芩黄连汤。

该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用 能升清止泻，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，
甘草甘缓和中。若热偏重，可加金银花、马齿苋以增清热解毒之 力；若湿偏重，症见胸脘满闷，口不渴，
苔微黄厚腻者，可加薏苡仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清 热利湿之力；夹食者可加神曲、山楂、麦
芽；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷 ；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自
汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香 薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。

·伤食泄泻

症状：泻下稀便，臭如 败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮
食，苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

方中神曲、山楂、 莱菔子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆，茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。若食滞较
重，脘腹胀满，泻而不 畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸，
推荡积滞，使邪有出 路，达到祛邪安正的目的。

慢性泄泻

·脾虚泄泻

症状 ：因稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时
溏，迁延 反复，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
·

治法：健脾益气，和胃渗湿。

方药：参苓白术散。

方中人参、白 术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾
化湿。若脾阳虚衰 ，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可用附子理中汤以温
中散寒；若久泻不 愈，中气下陷，症见短气肛坠，时时欲便，解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，
减当归，并重用黄 芪、党参以益气升清，健脾止泻。

·肾虚泄泻

症状：黎明之前脐腹作痛， 肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡
苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

方药：四神丸。

方中补骨脂温阳补 肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻。可加附子、炮姜，或合金匮肾气
丸温补脾肾。若年老体 弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气升阳健脾，亦可合桃花汤固涩
止泻。

·肝郁泄泻

症状：每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻 窜作痛，腹痛即泻，泻后痛
减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。

治法：抑肝扶脾，调中止泻。

方药：痛泻要方。

方中白芍养血柔 肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可
加柴胡、枳壳、香附 ；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之晶，如
乌梅、五倍子、石榴 皮等。

【转归预后】

急性泄泻经过恰当治疗，绝大多数病人能够治愈；只 有少数病人失治误治，或反复发作者，导致病程
迁延，日久不愈，由实转虚，变为慢性泄泻；亦有极少数 病人因暴泻无度，耗气伤津，会造成亡阴亡阳之
变。慢性泄泻一般经正确治疗，亦能获愈；部分病例反复 发作，可由脾虚而致中气下陷；脾虚可以及肾，
或脾肾相互影响，以致脾肾同病，则病情趋向加重；若久 泻者，突见泄泻无度，水浆不入，呼吸微弱，形
体消瘦，身寒肢冷，脉微细欲绝，是脾气下陷，肾失固摄 ，阴阳离绝之危候，预后多不良。

【预防与调摄】

平时要养成良好的卫生 习惯，不饮生水，忌食腐馊变质饮食，少食生冷瓜果；居处冷暖适宜；并可结
合食疗健脾益胃。
一些急性泄泻病人可暂禁食，
以利于病情的恢复；
对重度泄泻者，
应注意防止津液亏损 ，
及时补充体液。一般情况下可给予流质或半流质饮食。

【结语】

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。临床上应注意与
痢 疾、霍乱相鉴别。病因有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾
虚 湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。病位在脾胃肠。辨证要点以辨寒
热 虚实、泻下物和缓急为主。治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热
的 不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不
同 证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性
泄 泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损
伤 脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。







第四节便秘


便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出 困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的
一种大肠病证。

便秘既是一种独立 的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状，本节仅讨论前者。中
医药对本病证有着丰富 的治疗经验和良好的疗效。

西医学中的功能性便秘，即属本病范畴，肠易激综合征，肠炎恢复 期、直肠及肛门疾病所致之便秘，
药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，以及肌力减退所致的便 秘等，可参照本节辨证论治。

【病因病机】

便秘的病因是多方面的，其中 主要的有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。
本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾 密切相关。
脾虚传送无力，
糟粕内停，致大肠传导功能失常，
而成便秘；
胃与 肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之
燥热 下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅
通； 肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，
均可 导致便秘。其病因病机归纳起来，大致可分如下几个方面：

1.
肠胃积热素体阳盛， 或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛
辣，或过服热药，均可致肠 胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”
。
如《景岳全书· 秘结》曰：
“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。
”

2.
气机 郁滞忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁
滞，通降失 常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金
匮翼·便 秘》曰：
“气秘者，气内滞而物不行也。
”
3.
阴寒积滞恣食生冷，凝滞胃肠 ；或外感寒邪，直中肠
胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行 ，而成冷秘。如《金匮
翼·便秘》日：
“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行， 津液不通。
”

4.
气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足； 或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正
气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可 导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳
虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形 成便秘。如《景岳全书，秘结》曰：
“凡下
焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝 于下，此阳虚而阴结也。
”

5.
阴亏血少素体阴虚；津亏血少；或病后产后 ，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴
血亏虚；或过食辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴 亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，
大便干结，便下困难，而成便秘。如《医宗必读 ·大便不通》说：
“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及
发汗利小便，病后血气未复，皆能秘 结。
”

上述各种病因病机之间常常相兼为病，或互相转化，如肠胃积热与气机郁滞可 以并见，阴寒积滞与阳
气虚衰可以相兼；气机郁滞日久化热，可导致热结；热结日久，耗伤阴津，又可转 化成阴虚等等。然而，
便秘总以虚实为纲，冷秘、热秘、气秘属实，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚 实之间可以转化，可由
虚转实，可因虚致实，而虚实并见。归纳起来，形成便秘的基本病机是邪滞大肠， 腑气闭塞不通或肠失温
润，推动无力，导致大肠传导功能失常。

【临床表现】

本病主要临床特征为大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长，粪质多于硬。

其 表现或粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，
甚至更 长时间解一次大便，每次解大便常需半小时或更长时间，常伴腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心
烦失眠 等症；或粪质干燥坚硬，排出困难，排便时间延长，常由于排便努挣导致肛裂、出血，日久还可引
起痔疮 ，而排便间隔时间可能正常；或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排
便时间 延长，多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。由于燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索
状包块 ，排便后消失。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。

【诊断】

1.
大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长，粪质多干硬。起病缓慢，多属慢性病变过程 。

2.
常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮，以及 汗出，气短乏力，心
悸头晕等症状。

3.
发病常与外感寒热，内伤饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。

4.
纤维结肠镜等有关检查，常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。

【鉴别诊断】

积聚积聚、便秘均可在腹部出现包块。但便秘者，常出现在左下腹，而 积聚的包块在腹部各处均可出
现；便秘多可扪及条索状物，积聚则形状不定；便秘之包块排便后消失，积 聚之包块则与排便无关。

【辨证论治】

辨证要点

辨寒 热虚实粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔
黄燥或垢 腻，则属热；年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，
·心悸气短，腰膝酸软，四
肢不温，舌淡苔白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数，多属虚；年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频
作，面赤口臭，舌苔厚，多属实。

【治疗原则】

根据便秘实证邪滞大肠 ，腑气闭塞不通；虚证肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常的基本病
机，其治疗当分虚实而治， 原则是实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气
之法，辅以导滞之品，标本 兼治，邪去便通；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、
益气温阳之法，酌用甘温润 肠之药，标本兼治，正盛便通。六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下
法，但应在辨证论治基础上 以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，
不得一见便秘，便用大黄、 芒硝、巴豆、牵牛之属。

【分证论治】

实秘

·肠胃积热

症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤 ，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

方药：麻子仁丸。

方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便， 芍药养阴和营。此方泻而不峻，润
而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬 以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒
目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可 用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。

本型可用番泻叶
3-9g
开水泡服，代茶随意饮用。

·气机郁滞

症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹 中胀痛，胸胁满闷，嗳气频
作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞。

方药：六磨汤。

方中木香调气，乌药顺气，沉 香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚朴、香附、柴胡、莱菔子、
炙枇杷叶以助理气之功。若气郁 日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可
加半夏、旋覆花、代赭石；若七 情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹
部术后，便秘不通，属气滞血瘀 者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

·阴寒积滞

症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便导滞。

方药：大黄附子汤。

方中附子温毕 散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小
茴香以增散寒之功 。

虚秘

·气虚

症状：粪质并不干硬，也有便意，但临 厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚
弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱 。

治法：补气润肠，健脾升阳。

方药：黄芪汤。

方中 黄芪大补脾肺之气，为方中主药，火麻仁、白蜜润肠通便，陈皮理气。若气虚较甚，可加人参、
白术，< br>“中气足则便尿如常”
，气虚甚者，可选用红参；若气虚下陷脱肛者，则用补中益气汤；若肺气不 足
者，可加用生脉散；若日久肾气不足，可用大补元煎。

·血虚

症状：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。

治法：养血润肠。

方药：润肠丸。

方中当归、生地滋阴养血，火 麻仁、桃仁润肠通便，枳壳引气下行。可加玄参、何首乌、枸杞子养血
润肠。若兼气虚，可加白术、党参 、黄芪益气生血，若血虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。

·阴虚
症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉
细数。

治法：滋阴润肠通便。

方药：增液汤。

方中玄 参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力，加火麻仁、柏子
仁、瓜蒌仁 以增润肠之效。若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰酸膝软者，可用六味
地黄丸。< br>
·阳虚

症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不 温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝
冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温阳润肠。

方药：济川煎。

方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳， 润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。可加
肉桂以增温阳之力。
< br>若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚
可选用金匮肾气丸或右归丸。

【转归预后】

由于腑气不通，浊气不降， 便秘常可引起腹胀，腹痛，头晕头胀，食欲减退，睡眠不安等症，便秘日
久，可引起肛裂、痔疮。便秘一 病，若积极治疗，并结合饮食、情志、运动等调护，多能在短期内治愈，
年老体弱及产后病后等体虚便秘 ；
，多为气血不足，阴寒凝聚，治疗宜缓缓图之，难求速效。

【预防与调摄】

应注意饮食调节，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、 水果、避免辛辣燥火之食。增加
体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒 。养成定时排便的习惯。

【结语】

便秘是临床上的常见病证，以大便排出 困难，排便时间或排便间隔时间延长，大多粪质干硬为临床特
征。诊断时应与积聚相鉴别。便秘的病因主 要有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足
等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切 相关。形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失
温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。 辨证以寒热虚实为要点。其治疗当分虚实而治，原则是实证以
祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施 以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之晶；虚证以养正为先，
依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血，益 气温阳之法，酌用甘温润肠之药。大便干结，解便困难，可用
下法，但注意应在辨证论治基础上辅以下法 ，并以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为
宜，以大便软为度，不得—见便秘，便用大 黄，芒硝、巴豆、牵牛之属，以防愈下愈结。







第五章肝胆病证


第一节黄疸


黄 疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起
的以目 黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

黄疸为临床常见病证之一，男女老少皆可罹 患，但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视，古代医
籍多有记述，现代研究也有长足进步，中医药治 疗本病有较好疗效，对其中某些证候具有明显的优势。

本病与西医所述黄疸意义相同，大体相 当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒
性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺 旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等，若以黄
疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

黄疽的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结 石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相
因为患。

1.
外感时邪外感湿浊、 湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，
累及肝胆，以致肝失疏泄， 胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，
而成黄疸。若疫毒较重者 ，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。

2.
饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损 伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或
从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致 肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如
《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：
“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，??身体尽黄，名曰谷
疸。
”

3.
脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液
不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿
阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疽。

此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。

黄疸的 发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄·家所得，从
湿得之”的 论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。

黄疸的发病是由于内外之 湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻
胆道，胆液不循常道，随血泛 溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为
患，发为阳黄；中阳不足，湿 从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也
与脾胃阳气盛衰相关。不过， 正如《丹溪心法·疸》所言：
“疸不用分其五，同是湿热。
”临床以湿从热化
的阳黄居 多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤
脾阳，则 湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。

【临床表现】

本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，
而 以恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出
现 目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，
其 色或鲜明或晦暗，
急黄者，其色甚则如金。
急黄患者还可出现壮热神昏，
衄血吐血等症 。
常有饮食不节，
与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。

【诊断】

1.
以目黄、身黄、小便黄为主症，其中目黄为必具的症状。

2.
常伴脘腹胀满，纳呆呕恶，胁痛，肢体困重等症。

3
，常有饮 食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史，以及过度疲劳等诱因。

4.
血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶，以及
B
超、
CT
、胆囊造影等检查，有助于诊断与鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1.
萎黄黄疽与萎黄均有身黄，故需鉴别。黄疸的病因为感受 时邪，饮食所伤，脾胃虚弱，砂石、积块
瘀阻等；萎黄的病因为大失血，
久病脾虚等。
黄疸的病机是湿浊阻滞，
脾胃肝胆功能失调，
胆液不循常道，
随血泛溢；萎黄的病机是 脾虚不能化生气血，或失血过多，致气血亏虚，肌肤失养。黄疽以目黄、身黄、
小便黄为特征；萎黄以身 面发黄且干萎无；泽为特征，双目和小便不黄，伴有明显的气血亏虚证候，如眩
晕耳鸣，心悸少寐等。二 者的鉴别以目黄的有无为要点。

2.
黄胖黄胖多与虫证有关，诸虫尤其是钩虫居于肠 内，久之耗伤气血，脾虚生湿，致肌肤失养，水湿
渐停，而引起面部肿胖色黄，身黄带白，但眼目不黄。
《杂病源流犀烛·诸疽源流黄胖》对此论述颇详：
“黄
胖宿病也，与黄疽暴病不同。盖 黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。
虽病根都发于脾，然黄疸则由 脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆
直，或好食生米茶叶土炭之类 。
”二者的鉴别也以目黄的有无为要点。

【辨证论治】

辨证要点

1.
辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如 橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所
致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。

2.
辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故 临床有
湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。 辨证要
点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿 偏盛，
病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻 ，脉弦
数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄， 脉濡缓
为特征。

3.
辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所 致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄
起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血衄 血等危重证候，预后较差。
；

【治疗原则】

根据本病湿浊阻滞，
脾胃肝胆功能失调，
胆液不循常道，
随血外溢的病机，
其治疗大法为祛湿利小 便，
健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从热化、寒化的不同， 分别
施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意 扶助
正气，如滋补脾肾，健脾益气等。

【分证论治】

阳黄

·湿热兼表

症状：黄疽初起，目白睛微黄或不明显，小便黄 ，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，
乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。

治法：清热化湿，佐以解表。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。
< br>本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。二方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从外解；连翘、黄芩清
热解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便；杏仁宣肺化湿；茵陈
清热化湿，利胆退黄；生姜、大枣、甘草调和脾胃；川贝、射干可去而不用。

表证轻者，麻 黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大；热重者酌加金银花、
栀子、板蓝根清 热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。

·热重子湿

症状：初起目白睛发 黄，迅速至全身发黄，色泽鲜明，右胁疼痛而拒按，壮热口渴，口干口苦，恶心
呕吐，脘腹胀满，大便秘 结，小便赤黄、短少，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，通腑化瘀。

方药：茵陈蒿汤。

方中茵陈味苦微 寒，人肝、脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利
胆退黄；大黄通腑化 瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从
大便而解，三药合用 ，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。本方可酌加升麻、连翘、大青叶、
虎杖、田基黄、板 蓝根等清热解毒；郁金、金钱草、丹参以疏肝利胆化瘀；车前子、猪苓、泽泻等以渗利
湿邪，使湿热分消 ，从二便而去。

·湿重于热

症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，右 胁疼痛，脘闷腹胀，头重身困，嗜卧乏力，纳呆便溏，
厌食油腻，恶心呕吐，口粘不渴，小便不利，舌苔 厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。

治法：健脾利湿，清热利胆。

方药：茵陈四苓汤。

方用茵陈清热利湿，利胆退黄，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿， 炒白术健脾燥湿。若右胁疼痛较甚，
可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理气止痛。若脘闷腹胀，纳呆厌油， 可加陈皮、藿香、佩兰、厚朴、枳壳
等以芳香化湿理气。

茵陈四苓汤适用于湿邪偏重 较明显者，若湿热相当者，尚可选用甘露消毒丹。该方用茵陈、滑石、木
通清热利湿，利胆退黄，引湿热 之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥湿解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄
荷芳香化湿，行气悦脾。原方中 贝母、射干的主要作用是清咽散结，可去之。本方诸药配合，不仅利湿清
热，芳香化湿，利胆退黄，而且 调和气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。若湿困脾胃，便溏尿少，
口中甜者，可加厚朴、苍术；纳 呆或无食欲者，再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。

·胆腑郁热

症状：身目 发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有口苦咽干，恶心呕吐，便秘，
尿黄，舌红苔黄 而干，脉弦滑数。

治法：清热化湿，疏肝利胆。

方药：大柴胡汤。

方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通 腑泻热，利胆退黄；白芍和脾敛阴，
柔肝利胆；大枣养胃。胁痛重者，可加郁金、枳壳、木香；黄疽重者 ，可加金钱草、厚朴、茵陈、栀子；
壮热者，可加金银花、蒲公英、虎杖；呃逆恶心者，加炒莱菔子。< br>
·疫毒发黄

症状：起病急骤，黄疽迅速加深，身目呈深黄色，胁痛，脘腹胀 满，疼痛拒按，壮热烦渴，呕吐频作，
尿少便结，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下紫斑，或有 腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄
褐干燥，脉弦大或洪大。本证又称急黄。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：千金犀角散。

本方主药犀角
(
以水牛角代之
)
是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒 之力吏大；
茵陈清热利湿，利胆退黄。可加生地黄、玄参、石斛、
·丹皮清热解毒，养阴凉血； 若热毒炽盛，乘其未陷
入昏迷之际，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银 花、连翘、土茯苓、蒲
公英、大青叶、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮，重加大黄。如已出现躁扰不宁， 或伴出血倾向，需加清
营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱 ，肝风内动，法宜清热
凉血，开窍熄风，急用温病“三宝”
：躁扰不宁，肝风内动者用紫雪丹； 热邪内陷心包，谵语或昏愤不语者
用至宝丹；热毒炽盛，湿热蒙蔽心神，神志时清时昧者，急用安宫牛黄 丸。

本证可用清开灵注射液
60-80ml
，兑入
5
％葡 萄糖溶液中静脉滴注，每日
1
次，连续
2-3
周。
.
阴黄

·寒湿阻遏

症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽或如烟熏，右胁 疼痛，痞满食少，神疲畏寒。腹胀便溏，口淡不渴，
舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾利胆。

方药：茵陈术附汤。

方中茵陈除湿 利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。胁痛或胁下积块者，可加
柴胡、丹参、泽兰 、郁金、赤芍以疏肝利胆，活血化瘀；便溏者加茯苓、泽泻、车前子。黄疸日久，身倦