血液透析指征

2021年2月26日发(作者：怡静)
血液透析指征
1
(
一
)
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征

1
、

经非透析疗法无 法维持生存，
需要透析替代失功的肾脏者。
通常血浆尿素氮
>L(80mg/dl),
肌酐
>L
或肌酐清除率
<10ml/min
；出现严重的代谢性酸中 毒，
CO2
结合率
<13mmoL/L
；高度浮
肿或伴有肺水肿;
水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血，
Hct<15
﹪时，均应开始透析治疗 。

2
、

可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。

3
、

肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维
持。

(
二
)
急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征

急性肾 功能衰竭
(ARF)
公认的开始透析的标准为：
①利尿剂难以控制的水超负荷；
②药物治疗
难以控制的高血钾；③严重代谢性酸中毒；④出现尿毒症严重并发症。对于通常的
ARF
，国
内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益 的。但
是对于
ICU
中的
ARF
何时开始透析一直是一个很难解决的 问题，因为患者的原发病不同，病
情复杂性不一，年龄各异，生理功能紊乱程度差异较大，血液净化方法 本身对患者会产生一
些不利的影响，均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式，否则会导致患 者有致
命的危险。
此时作为医生应清醒地认识到：
①在
ARF
发病开 始
24
小时内生理功能紊乱程度最
重，往往决定患者的预后；②当对于一种治疗方法缺 乏足够的证据表明比其他方法好时，最
重要的措施是保持机体内环境稳定；③防止并发症的产生与加重比 等待或某种不肯定的方法
是更聪明的举措。
Bellomo
等提出
ICU中
ARF
进行肾脏替代治疗的具体标准：①少尿，尿量
<200ml/12
小时；②无尿，尿量
<50ml/12h
；③高血钾，钾
>L
；④严重酸中 毒，
PH<
；⑤氮质
血症，
BUN>30mmol/L
；⑥肺水肿； ⑦尿毒症脑病；⑧尿毒症心包炎；⑨尿毒症神经病变或肌
病；⑩严重的血钠异常，钠
<115< br>或
>160mmol/L
；⑾高热；⑿存在可透析性药物过量。

(
三
)
药物逾量或毒物中毒

当某些药物或毒物进入人体内超出正 常人体耐受程度时，或已知血药浓度达到致死量，或中
毒者经积极抢救治疗病情不好转，应开始透析治疗 。若引起生命体征异常，如低体温、低血
压或呼吸衰竭、神志障碍；代谢异常等应积极透析治疗。若伴有 严重肝、肾损伤应提前透析
治疗。在透析治疗只前，还应了解药物或毒物的分子量、蛋白结合率、体内分 布溶积、脂溶
还是水溶性以及透析清除谱，已便决定选择血液透析、腹膜透析、血液灌流或血浆置换等。

(
四
)
严重水钠潴留

如肾病综合症、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回输等。

(
五
)
电解质紊乱

如高血钾、高血镁、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。

(
六
)
其他

如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、牛皮癣等。


血液透析指征
2

（
1
）急性肾功能衰竭血液透析指征：

①无尿
2
日或少尿
3
日。

②每日体重增加以上。

③伴浮肿、肺水肿、胸水。

④出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、出血倾向及神经、精神症状。

⑤血肌酐≥~mo l／
L
或血尿素氮≥·mol／
L
；或血清尿素氮每日上升量≥／
L
，血清钾每日上
升量
>
／
L.
⑥血钾
>
／
L.
⑦血清
HCO3<15mmol
／
l.

急性 肾功能衰竭符合上述指征者应尽早透析，而早期预防性透析可防止各种并发症的发生，
亦是治疗成功与否 的关键。

（
2
）慢性肾功能衰竭血液透析指征：

①不能纠正的电解质及酸碱平衡异常。

②有中枢或末梢神经损害和精神障碍者。

③有全身浮肿、肺水肿者。
④血肌酐≥／
L
，或血尿素氮≥／
L
；或内生肌酐清除率（
Cc r
）≤10—
15ml
／
min.
⑤血钾
>
／L.

凡符合上述两项以上者，均可考虑进行血透。但亦应该综合考虑患者的原发病、临床 状况、
贫血程度、心功能状态以及尿量的情况才能确定。透析患者应配合相应的药物治疗，以期指
标相对稳定后减少透析或有机会停掉透析，长期透析则肾脏逐步萎缩而不可逆转，只有依赖
透析。
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-------------------------


血液透析时机

根据临床实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率
<15ml/min
即可准备透析血
管通道，肌酐清除率
<10ml/min
时就可以开始透析，此时患者可有轻到中度贫血、恶心、呕
吐，轻到中度酸中毒，出血倾向液不 严重，尚无致命性高血钾和严重心功能不全，患者容易
通过诱导期。但是由于种种原因，我国慢性肾功能 衰竭患者开始透析均为时较晚，患者常有
严重高血钾，心功能不全或肺水肿，严重高血压或伴有高血压脑 病，尿毒症性心包炎明显出
血倾向，危及生命的酸中毒以及意识障碍等，即使开始透析也容易因各种并发 症导致死亡，
或者影响以后的生存质量。

日本厚生省制定的透析标准如下：

1
、

内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。

2
、

具备下述⑴、⑵、⑶中两项者，其中⑴项中需有三项以上。

(1)
临床症状：①少尿或夜尿多；②失眠、头痛；③恶心、呕吐；④肾性贫血；⑤重度高血压；⑥水潴留
(
浮肿、心功能不全、心包积液
)
。

(2)
肾功能：肌酐清除率
<10ml/min
或血肌酐
>L(8 0mg/dl)
。

(3)
活动能力：日常工作有困难。
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血液透析并发症有哪些
?

很多尿毒症晚期患者都进行者长期血液透析，血液 透析
(
简称血透
)
即人工肾透析，是最
常用最主要的尿毒症晚期患者 治疗方法。
长期血液透析并发症有哪些
?
很多人都很担心这个问
题。
近年来，
随着透析技术的不断改进，
病人的寿命得以延长，
有的甚至可延长达
20
年以上。
但随之而来的并发症也越来越多，而且有发生非常迅速，并且危及病人的生命，现 将这方面
的知识介绍如下。

1
血液透析并发症失衡综合征
失衡综合征是常见的急性并发症之一。严重高尿素氮血症的病人，开始透析时易发生头
痛，恶心呕吐 ，血压偏高，抽搐，严重者可有昏迷。为了避免失衡综合征，我们采取措施如
下
:(1)
术前用地塞米松
5mg+5%GS20ml+10%
葡萄糖酸钙
10ml
静 脉推注。
(2)
掌握第一次透析时
间，一般首次为
2h
，以后每次视 情况增加半小时至
1h
。
(3)
每小时测血压、脉搏一次。
(4)< br>采用高钠、碳酸氢盐透析。
(5)
发生综合征可采用
5%GS40ml
静脉缓注和应用镇静剂等。

2
血液透析并发症空气栓塞

空气栓 塞是由一定量的空气进入血管内，这些气体与血液混合，呈泡沫体液到达右心及
肺动脉，阻碍血液，可导 致心衰，严重可导致死亡。有实践证明
6ml
空气注入兔静脉以后，
在几分钟内兔就发 生死亡。国外报道，用狗做动物实验，按
5ml/kg
体重计算，向静脉注入空
气，狗 很快死亡。上述情况说明，当大量空气进入静脉形成空气栓塞时，可危及病人生命。
在血液透析过程中， 再加上血泵的加压，在操作过程中处理不当，可造成空气栓塞。我院有
1
例，占
%，因抢救及时，未造成后果。经验教训
:(1)
在操作中万一从静脉输进少量气体，不可惊慌，可让患者左侧卧位，取头低足高位，使阻塞在右心室的空气向上浮起，而离开栓塞
部位，少 量空气在血管内，会很快地被吸收。
(2)
严密观察病情变化，空气栓塞的临床表现，
因栓塞部位不同，症状不同，如肺循环被栓塞，则来自静脉系统的空气栓子，随血流过右心
而入肺动脉及 其分支被阻塞及反射地引起肺动脉及心脏冠状动脉的痉挛，
导致急性心力衰竭，
患者有呼吸困< br>
难，皮肤苍白，心动过速和低血压等临床表现。
(3)
引血、进血、回血速度 应
减慢。
(4)
严格检查各管道连接密封是否完好。

3
血液透析并发症管道内凝血

透析管道内凝血常起始于静脉滤网处，由于多种原因使血 液中纤维析出而阻塞了滤网的
孔隙，从而使血液逐渐凝固，严重时可扩展到整个透析管道。
< br>凝血常发生于透析
1h
以后，
表现为静脉压持续上升至
>100mmH g
，
即使关闭血泵仍不下降，
说明静脉滤网已被血块阻塞，此时应关闭血泵，阻断血流 管道，更换静脉滤网或全部透析管
道。

造成凝血的原因很多，如肝素用量不足、低血 压、血流量每分钟
<100ml
，接静脉管路时
或透析器时血液在静脉滤网处停滞时间 过长，滤网有异物或透析器老化。此外，经静脉注射
某些药物，如异丙嗪，高渗葡萄糖等也会促发凝血。 患者全身因感染、血小板增多、血液浓
缩、药物过敏等引起的高凝状态，应予以重视。为防止管道内凝血 ，我们采取以下措施
:(1)
注意肝素的用量和用法。我们是在透析开始时给予肝素
2 0mg
，以后每
1h4mg
，静脉动脉穿刺
针都要有一定的肝素，冲洗管道时 ，管道内应有一定的肝素，否则血液引出进入管道血液会
被粘住管壁，引起凝血。
(2)
保证血流量在每分钟
200ml
左右。血流量过低应寻找原因，有针
对性处理。(3)
对连续发生高凝状态的患者，应尽量祛除原因，并将肝素用量增大一倍，对有
出血倾 向的患者改用体外肝素化。
(4)
严格冲洗管道以保证滤网通畅。

通过实践 临床观察及护理，我们体会到，为了避免和减少在透析中出现并发症，如低血
压、失衡综合征、抽搐及意 外、空气栓塞、漏血、凝血的情况发生，应注意以下环节
:(1)
掌
握透析时间及脱水 量。
(2)
保护透析器。
(3)
加强对水处理装置的管理。
(4)< br>合理使用肝素量。
(5)
妥善处理患者的用药，监控出、凝血状态。
(6)严格冲洗管道。
(7)
在血液透析全过程中严
格一切无菌操作，严格全管道封闭连 接。



透析患者的自我护理

透析患者自我照顾要注意 什么
?
透析患者在日常生活中自我照顾应注意什么呢
?

透析患者在 接受定时透析治疗
;
应适当的运动、充足的休息和睡眠
;
预防感染，养成良好
的卫生习惯
;
按时量血压并记录
;
养成按时排便习惯、
不要 便秘，
必要时可服软便剂
;
注意饮食
和水份和摄取
;
自我观 察有无内外出血情形、大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等
;
保持身心愉快
;
居家生活中若有任何紧急情况及不舒服发生，应立即至门诊、急诊检查，或与
洗肾中心联络。< br>
一、透析患者在家中测量体重：

1
、

每天在固定时间同样的磅称与固定磅称的地点测量体重。

2
、

两次透析间以不超过
2
～
3
公斤为原则。

3
、

允许体重增加上限参考表：

透析次数


容许增加体重量

每周透析
1
次

0
、
5
公斤
/
每天