痛风性肾病

2021年2月26日发(作者：治疗灰指甲的偏方)
痛风性肾病简称痛风肾，
是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致
的肾损 害。痛风性肾病的临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、
高血压、血、尿尿酸升高及肾小 管功能损害。

痛风性肾病在西方国家常见，国
内以北方多见，无明显的季节性，肥胖 、喜肉食及酗酒者发病率高。


西医学名：
痛
风性肾病


内科
-
肾内
所属科室：

科

发病部位：
肾
脏


主要病因：

尿酸升高

高尿酸血症患
多发群体：

者

传染性：

无传染性

主要症状：
结
石、蛋白尿

是否进入医保：

是



疾病简介

痛风性肾病简称痛风肾，是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致
的肾损害。痛风性肾病的临床表现可有尿酸结 石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、
高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。

痛风 性肾病在西方国家常见，国
内以北方多见，
无明显的季节性，
肥胖、
喜肉食及 酗酒者发病率高。
男女之比为
9:1
，
85%
为中老年人。
尿酸性肾病如能早期诊断并给予恰当的治疗
（控制高尿酸
血症和保护肾功能），肾脏病变可减轻 或停止发展。

病理生理

尿酸性肾病
（痛风肾病）
即血液 中尿酸盐浓度增高达到过饱和状态，
尿酸盐结晶
沉积于肾脏而引起病变。
尿酸性肾病组 织学特征性表现为肾间质和肾小管内出现
尿酸盐沉积
,
可见双折光的针状尿酸盐结晶， 这些结晶造成其周围单个核细胞浸
润，导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩

、管腔 闭塞、间质纤维化，进而肾
单位毁损。
在集合管形成的微小钙化可使集合管扩张，
并易 引发继发性细菌感染。

本病分为原发和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，但遗传方式尚 不明确，
越来越多的临床资料显示原发性痛风与肥胖、
原发性高血压、
血脂异常、糖尿病、
胰岛素抵抗关系密切。
继发性高尿酸血症则多见于下列
3
种情况 ：
①细胞增殖性
疾病，如：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症；②细胞过量破坏：溶血、
烧伤外伤、
化疗、
放疗、
过量运动；
③肾衰竭、
酮症酸中毒 、
妊娠高血压综合征、
药物、毒物导致肾脏清除尿酸盐减少；④外因性：高嘌呤饮食、过量饮酒 等。

尿酸性肾病在欧美国家发病率约为
0.3%
，欧洲透析移植协会报道终 末期肾衰由
痛风所致者占
0.6~1.%
。近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤 成分的食物
摄入量增加，
使痛风发病率增高。
痛风多见于肥胖、
喜肉食及酗酒 者，
男性明显
高于女性，
其发作的平均年龄为
45
岁，
而痛 风肾病的发生多在患痛风
10
年以上。

发病原因

引起尿 酸肾病与痛风肾病的病因是血和
(
或
)
尿中尿酸浓度增高，
使尿酸浓 度增高
的因素有：

1
、尿酸生成增加：

(
1)
遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤
-
鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏；

(2)
获得性因素：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮
食果糖含量 过高饮料酒精含量过高运动。
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，
尿酸是三
氧化嘌呤，
主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，
食物中嘌呤经酶的
分解产生尿酸，内源性尿 酸生成过多的原因中以次黄嘌呤、鸟嘌呤核糖转换酶
(HGPRT)
活性下降，
磷酸核 糖焦磷酸酰胺移换酶
(PRPP)
和次黄嘌呤、
黄嘌呤酶
(XO)
活 性升高最重要。
HGPRT
缺乏时次黄嘌呤鸟嘌呤不能生成相应的核苷酸，体内次
黄嘌 呤大量转变为尿酸。
PRPP
合成酶活性升高可提高细胞内
PRPP
，它是嘌 呤转
化为尿酸一个关键酶最终使尿酸生成增加。
XO
使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌< br>呤生成尿酸。

2
、尿酸排泄减少：

（
1)
遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少；

(2)
获得 性因素：药物，如噻嗪类利尿药、水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血
管紧张素和加压素、
血浆 容量减少、
高血压和过度肥胖。
尿酸在体内没有生理功
能，在生理状态下尿酸
2/3
～
3/4
由肾脏排出，其余由肠道排出，由肠黏膜细胞
泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶，
将其分解为水和氨，
所以在粪便中排出的不是
尿酸。
当肾功能不全时从肠道排出的略有增多，
从肾小球滤过的尿酸几乎全部由
近端肾小管重吸收，
尿液中尿酸由肾小管曲部分泌，
近已证实肾小管分泌尿酸而
肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要部分，
影响肾脏排泄尿
酸的因素有以下几点：

(1)
慢性肾功能不全早期有健全的肾单位的代偿，尿酸浓度上升不显著，与肾小
球滤 过率降低不一致，当
GFR<10ml/min
方产生显著的高尿酸血症。原发性高血
压病人，
由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄
障碍引起高尿酸 血症。

(2)
血容量减少时如限制钠盐摄入，利尿药使用和多尿则尿酸清除率降低。 当血
容量减少，尿流速低于
1ml/min
使尿酸在近端肾小管
S3
段内蓄积超过肾小管周
围毛细血管中的浓度，
可出现返回弥散
(back-diffu sion)
现象。
相反，
钠盐负荷、
抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除 率上升

(3)
有机酸影响肾小管对尿酸的排泄：有机酸从体内排出需借助于肾小管阴 离子
泵，
此时和尿酸进行竞争；
或由于有机酸积聚于近端肾小管使其代谢障碍限制了< br>尿酸的分泌。
有机酸增多见于酒精中毒、
剧烈运动乳酸堆积和糖尿病酮症酸中毒
等严重代谢失调。

(4)
利尿药抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的 排泄：利尿药物
减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收目前还不清楚。
抗结核药物如乙胺丁醇
和吡嗪酰胺均能抑制肾小管分泌尿酸。
阿司匹林小剂量抑制肾小管分泌尿酸，
当
剂量增加到
2
～
3g
时可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，
起清除尿 酸的作用儿茶酚
胺影响肾血流量减少了尿酸的作用

(5)
铅可抑制肾小管对 尿酸的分泌：慢性铅中毒尿酸清除率减退较肌酐清除率减
退为明显。

体内尿酸维持着 一个动态平衡，
总的尿酸池贮存尿酸
1200mg
，
每天有
600< br>～
900mg
进行交换，每天产生
750mg
，由肠道分解
1 00
～
365mg
，尿液排出
500
～
1000mg
。
每天摄入含嘌呤或核苷酸食物，
通过尿酸的排泄使血尿酸维持在正常水平。
如将< br>正常饮食变为无嘌呤饮食，血尿酸仅下降
59.5
μ
mol/L(1mg/dl )
，因而饮食不是
产生高尿酸血症的主要原因。目前采用的尿酸酶方法检查正常值男性
150
～
380/
μ
mol/L(2.4
～
6.4mg/d l)
，女性
100
～
300/
μ
mol/L(1.6
～
4.8mg/dl)
。女性
血尿酸水平较男性低的原因可能和妇女雌激素水平或口 服避孕药有关。
绝经期后
女性血尿酸水平和男性相似。体液中
98%
的尿酸以 钠盐形式存在，在
37℃、
pH
为
7.4
生理条件下尿酸最大溶解度 为
380
μ
mol/L(6.4mg/dl)
。因此不论男性或
女性 当血清尿酸值
>416/
μ
mol/L(7mg/dl)
称为高尿酸血症。< br>
发病机制

由于尿酸在
pH
为
7.4
的环 境中
95%
的尿酸分子以离子形式即尿酸盐离子存在，
因此血浆、肾小球滤过液或肾间 质中的尿酸是尿酸盐离子。在远端小管的低
pH
环境中，绝大部分尿酸以非离子形式出现。当尿 液浓缩和
pH
降低达到一定程度
时，
无定形的尿酸晶体沉积出现于远端小管或 集合管管腔由于逆流倍增机制，
肾
皮质和髓质间存在尿酸盐梯度，在有足够尿酸盐浓缩的髓质， 尿酸形成单盐
-
水
化合物或尿酸盐结晶形态是针形的即引起以痛风石为特征的巨细胞反 应
X
线研
究已证实肾脏内存在两种结晶：
1.
针形的尿酸单盐
-
水化合物结晶，出现在肾髓
质，
能引起显微痛风石反应。
2.
尿 酸结晶，
显微镜下为无定形物质出现在小管管
腔，能引起小管阻塞和急性肾功能减退。

已观察到小管细胞与尿酸盐或尿酸晶体发生作用，
其部分作用是吸收小管腔内晶
体有些 实验研究结果显示这些晶体实际上能通过上皮细胞进入肾间质。
按照这些
研究结果，
尿 酸盐或尿酸晶体能形成病灶核，
导致显微痛风石形成同时使用尿酸
酶抑制剂、
草酸和尿 酸负荷所做的动物实验，
肯定了临床所观察到的肾脏尿酸过
量排泄能导致肾内晶体沉积而引起肾 损害。

临床表现

痛风肾的临床表现早期可有显着的高血压和氮质血症，< br>在病程中有
25%
病人会夹
杂尿路感染，一般来说痛风肾多在不知不觉中发病， 而且进展很缓慢，常经历