5下肢病例讨论

2021年2月26日发(作者：子宫肌瘤症状有哪些)
病例
5
．
1
医生让你触诊患者的腘动脉搏动，你在试了几次之后却 没有触摸到，医生给
你提了一些建议。

临床解剖学问题

·你认为不能触诊到腘动脉搏动的最可能的原因是什么
?

·再次触诊腘动脉搏动之前，你会使患者处于何种体位
?
病例
5
．
2





在临床查房时，带教医生问你是否愿意见习腰椎穿刺，你热情地回答道：
“愿
意。
”但 在进行腰椎穿刺前，医生问了你
3
个问题。





临床解剖学问题

·腰椎穿刺时，髂骨的哪些部位是重要的体表标志
?

·成人脊髓通常在何处终止
?
·穿刺应在何处进行
?
病例
5
．
3
一青少年在距髌骨底近侧约
5cm
处 被刀刺伤，由于伤势不重并没有就医。两
天后大腿下部出现肿胀和压痛，病人因剧痛而来看急诊。


临床解剖学问题

·此区大腿深部是何结构发生液体积聚
?
·此区外伤与膝关节有何关系
?
病例
5
．
4





足球比赛中，一运动员膝部的外侧面被重重踢到。教练知道 你为一医学院学
生，遂让你触诊该运动员的腓骨头。

临床解剖学问题





·如何触诊腓骨头
?




·什么骨性标志可被用来触诊腓骨头
?




·为什么能够触诊到腓骨头是重要的
?
病例
5
．
5
一
52
岁妇女大腿上部出现一梨形肿 块，位于腹股沟韧带下方。体格检查发现
肿胀物位于股三角区，通过隐静脉裂孔而膨出。

临床解剖学问题

·隐静脉裂孔与耻骨结节的位置关系如何
?

·为何此位置关系对于鉴别诊断疝有重要意各
?
·股疝在女性中的发病率是否高于男性
?
病例
5
．
6
一青年膝部内上方发生表浅穿刺伤，紧邻腓肠肌内侧头的一条圆索状肌腱被
切断。

临床解剖学问题

·可能是何肌腱被切断
?
·此肌腱与股骨内侧髁有何关系
?
·怎样检查被切断的肌腱的肌肉
?
病例
5
．
7
一年轻女运动员在篮球比赛中踝关节受伤，她说“我只 是轻轻扭了一下脚。
”
而经过教练的详细检查后，表明她发生了严重的踝关节扭伤。

临床解剖学问题

·患者最可能撕裂的是何韧带
?
·还有其他哪些韧带有可能被撕裂
?
·患者可能合并何处骨折
?

病例
5
．
8
一患者自述足部疼痛，并且鞋底磨损不均匀。患者站立 时经医生检查发现其
足纵弓较正常扁平。

临床解剖学问题

·你认为医生可能的诊断是什么
?
·患者发生不适的原因是什么
?
·患者的鞋会在何处发生过度磨损
?
病例
5
．
9
足球比赛中，一
20
岁前锋被后卫阻挡犯规，后卫踢到前锋小腿部的后外侧，
前锋扶 住膝部并感剧烈疼痛。

临床解剖学问题



·足固定站立于地面时，如膝部外侧受到外力撞击可能发生何种损伤
?
·在其他哪些运动中常发生此类膝部损伤
?
·此膝部损伤的机制是什么
?
病例
5
．
10
足球运动员的膝部呈适当角度屈曲时，胫骨受到指向 前方外力的作用。教练
检查其膝关节时发现前“抽屉征”呈阳性。

临床解剖学问题

·什么是前“抽屉征”
?
·当膝部呈适当角度屈曲并且胫骨受严重外力而向前移动时，可导致何种膝关
节损伤
?
·在什么运动中常发生此类损伤
?
·此类损伤常合并其他什么膝关节损伤
?
病例
5
．
11
一青年在斗殴中小腿前外侧被严重踢伤。数小时后小 腿疼痛逐渐加剧，并发
生肿胀。患者不能伸伤侧足趾，亦不能背屈。在行走时出现足下垂，而胫、腓骨< br>均未发生骨折。

临床解剖学问题

·解释患者出现上述体征和症状的解剖学基础。

·上述体征和症状的名称是什么
?
·在检查中，可能还会发现哪些其他的体征
?
·应怎样缓解患者小腿的严重疼痛
?
病例
5
．
12 一老年妇女遭抢劫并被踢倒，因疼痛和股骨近端的骨折不能站立，大腿由于
血管破裂出血而发生肿胀 。

临床解剖学问题

·为何此类骨折伴随大腿的肿胀
?
何时股骨颈骨折时大腿不会发生肿胀
?
·患者下肢可能处于什么体位
?
·通过保守治疗，股骨此区的骨折能够得到良好愈合 吗
?(
需要进行内固定吗
?)
·如果通过保守治疗可得到良好愈合，你认为其原因是什么
?
病例
5
．
13
一人每天慢跑数千米，其中要上好几段台阶。自述其 右侧股骨大转子后方有
点压痛，疼痛可向大腿放散。在检查时如对抗大腿的外展和外旋，则可加剧疼痛。

临床解剖学问题

·
你认为导致患者髋部疼痛的原因是什么：是髋关节的炎症还是转子囊的炎症
?
·你所做诊断的解剖学依据是什么
?
·为何在对抗大腿外展和外旋时疼痛加剧
?
病例
5
．
14
一身体虚弱的
40
岁男子开始进行壁球
(
软式网球
)
运动，主要在周末进行。最
初在其跟腱处感到疼痛，然后突然出现小腿肚的疼痛。疼痛消失后又开始进 行运
动。其后患者又再次感到小腿肚疼痛，并听到一声弹响，随之患者既不能掂脚尖，
亦不能上 台阶，但踝关节的背屈运动较为容易。

临床解剖学问题

·你认为引起弹响和小腿肚疼痛的原因是什么
?
·你认为在检查时可能观察到哪些体征
?
·患者不能掂脚尖和上台阶的原因是什么
?
病例
5
．
15
一老年妇女在前厅光滑的地面上滑倒后，仰卧在地面上并感到疼痛剧烈。患
者自述在摔倒时听到 一声较大的弹响，其右下肢处于外旋位，并且较左下肢短。
患者无法站起，不能从地面抬高患肢，当试图 这样做时感到剧烈疼痛。患者被立
即送往医院急诊室。

体格检查


患者右下肢较左下肢显著缩短，并呈外旋位。触诊时患者髋部有
压痛，但肿胀不明显。大腿的被 动运动可导致剧烈疼痛。对患者髋部进行
x
线摄
片检查。

X
线检查报告


示股骨颈囊内骨折，股骨远端外旋并向近侧移位。诊断股骨
颈骨折。

临床解剖学问题

·老年人股骨最易发生骨折的部位在哪里
?
·为何这部分骨在老年人如此脆弱
?
·患者伤肢较对侧缩短的解剖学基础是什么
?
·此类骨折常发生的并发症
(
骨不连和缺血性坏死
)
的解剖学基础是什么
?
病例
5
．
16




在进行 老式曲棍球比赛时，
一名
55
岁男子右小腿外侧面正对膝部下方处被冰
鞋刀意 外踢伤。表皮的撕裂伤经处理后，患者由于伤处的疼痛及小腿和足的无力
而无法继续比赛。患者小腿外侧 面和足背有麻木和针刺感。当活动下肢时发现其
右足和足趾不能背屈。其后患者被立即送往医院接受诊治 。

体格检查


当患者步入诊疗室时，医生注意到患者存在异常步 态——抬右脚
时较正常为高，落下时较沉重而发出扑扑声。检查中医生发现在患者的腓骨头和
腓 骨颈部位有压痛，并且小腿远端外侧面及足背感觉丧失。对患者膝部进行
X
线
摄片检查 。





X
线检查报告


示腓骨颈骨折。





诊断


腓骨颈骨折合并外周神经损伤





临床解剖学问题

·患者足部感觉缺失和功能丧失的解剖学基础是什么？

·可能是何神经发生了损伤
?



’

·此神经与腓骨颈的关系是怎样的
?
·如冰刀锋并未切断神经，患者继续比赛可能会发生怎样的损伤
?
·患者在行走时所显示的是什么步态
?
病例
5
．
17 < br>一
26
岁搬运工正在工作时，一沉重的板条箱砸在其膝部上。患者感到剧烈疼
痛 ，不能起立。急救人员立即将其用担架送到医院后。体格检查后，对患者膝部
行了
x
线 摄片检查。





X
线检查报告


可见胫骨近侧端粉碎性骨折，合并腓骨颈骨折。





诊断


胫骨近侧端和腓骨颈骨折，合并外周神经损伤。





临床解剖学问题


·胫骨骨折后什么动脉可能发生损伤
?
·运用解剖学知识说明如果要判断这些动脉是 否发生了损伤，应在何处检查患
者的脉搏
?
·腓骨骨折可能合并什么神经的损伤
?
病例
5
．
18 < br>一
32
岁男性不慎在冰上滑倒，被搀扶站起后，其右足不能承重，且踝关节开
始 肿胀。患者自认为发生了严重的“踝关节扭伤”而到医院就诊。

体格检查


检查中医生发现患者的踝关节由于疼痛和压痛几乎不能移动，特
别是外踝处疼痛和压痛更为剧烈 。对患者的踝关节进行
x
线摄片检查。

影像学检查报告


可见外踝在距骨关节面上方苫横骨折。





诊断


外踝骨折伴严重的踝关节扭伤
(
韧带撕裂
)




临床解剖学问题

·何种过度运动常导致踝关节扭伤
?



，

·讨论“扭伤”一词的含义。

·运用解剖学知识解释此骨折是怎样发生的。

·什么结构可能发生撕裂或断裂
?

·患者是发生了通常所说的
Pott
骨折吗
?

病例

5
．
1
一轿车发生正面碰撞时，一名
22
岁妇女正坐在前排位上。除述头部外伤外，
患者主述右髋部疼痛且因此无法站立。因怀疑可能发 生了髋部骨折，患者被立即
送往附近医院就诊。

体格检查

检查发现患者右下肢轻微屈曲、内收和内旋，并且明显短于左下
肢。对患者髋部进行
X线摄片检查。

X
线检查报告


右髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折

临床解剖学问题

·运用解剖学知识来解释损伤可能是怎样发生的。

·可能损伤了什么神经
?
·当此神经完全麻痹后，哪些肌肉可能会发生瘫痪
?
·何处的皮肤感觉可能丧失
?
病例

5
．
20
一
62
岁男子述左臀部持续性疼痛，并可沿大腿后面放散。

体格检查


在检查中，患者指出疼痛最剧烈的区域位于坐骨大切迹处。以患
者股骨大转子尖和坐骨结节之间的中点与到膝部约
1
／
2
处的大腿中 线作一连线，
沿此线进行压迫也可引起疼痛。在坐位时，患者左小腿由于剧烈疼痛而不能完全
伸 直。在患者呈仰卧位时，检查者以一手抓住其左踝关节，另一手置于其左膝关
节前面，使患者小腿伸直。 检查者缓慢升高患者左下肢，当与水平面达到近
75
°
角时，可引起患者的疼痛。此时 如使患者足背屈则可加重疼痛。对患者腰下部行
MRI
检查。

X
线检查报告


可见
L5
／
S1
椎间盘突出。

诊断


L5
／
S1
椎间盘突出并合并第
1
骶神经根受压



临床解剖学问题

·为什么当足背屈时疼痛可加剧
?
·何种腰部损伤可产生臀部和股后部的疼痛
?
·你认为在解剖学上还有哪些损伤(
由疾病或创伤引起
)
可导致病人产生这些症
状
?
病例
5
．
21
足球比赛中，一运动员被一前卫从后方铲倒，前卫的 髋部从侧面撞到此运动
员的膝部上。从重放的慢动作录像中显示此运动员在被铲倒时膝部微屈，而足部< br>牢牢固定在草皮中。当其紧握膝部倒在地上时，很明显地感到剧烈疼痛。被送到
场边后，你对朋友 说：
“恐怕他膝关节的韧带断了。
”由于不知道他膝关节的功能
如何，你朋友说：“那么可能是哪条膝关节韧带断了呢
?
”

临床解剖学问题
< br>·假定你朋友基本上无膝关节的解剖学知识，你应该怎样向他解释此运动员发
生的膝关节损伤?
·此运动员的哪条韧带可能会撕裂
?
·此运动员的哪条韧带可能已经发生了撕裂
?
·半月板可能会发生损伤吗
?



病例
5
．
22
一
55< br>岁男子因右侧腹股沟处出现球形肿块而来就诊。
患者自述在躺倒时肿块
可变小，但不会完 全消失。偶尔肿块还可变大并突出于右侧大腿前面皮下，此时
大腿深部下面可感到疼痛。





体格检查


检查中，
医生注意到患者肿块位于耻骨结节外侧，
腹股沟韧带内
1
／
3
的下方 。
当检查者将中指伸入患者的腹股沟管浅环中，
并嘱患者咳嗽时，
并未
发现有 肿块或肠管突出，然而肿块有所增大。当检查者让患者指出肿块首先出现
的部位时，患者把手指放在了股 环处。当让患者指出发生疼痛时肿块向下发展的
方向时，患者的手指沿大腿指向了隐静脉裂孔处。在患者 大腿屈和内旋时，检查
者轻压肿块并不能使其缩小。





诊断


不可复位的完全性股疝





临床解剖学问题

·名词解释：股环、股管和股疝。

·股管的正常内容物是什么
?
·运用解剖学知识解释为何股疝会向上弯曲。

·你认为股疝的发病在女性中多于男性的解剖学原因是什么
?
·从解剖学上解释为何股疝易发生绞窄。

·股管中什么结构的肿大可被误认为是股疝
?
病例讨论

病例
5
．
1




如无法触及腘动脉搏动，可能是由于患者的膝关节处在伸直位，此时腘筋膜